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朴炳奎教授，中国中医科学院首席研究员， 主任医师、博士生导师、博士后流动站导师，享 受国务院特殊津贴，第二届首都国医名师。朴教 授擅长胃癌、肺癌、大肠癌、肝癌等疾病的中西 医结合诊疗，临床经验丰富，笔者将朴教授临床 辨证治疗胃癌经验总结如下。 1 病因病机 朴教授指出，古代虽无胃癌之名称，但类似 胃癌症状的描述很多。如汉代张仲景在 《金匮要 略》中描述 : “朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化， 名曰胃反” 。元代朱丹溪对噎嗝的描述 : “其槁在 上，近咽之下，水饮可引，良久复出，名之曰 膈。 ”明代张景岳提出 “食入反出者阳虚不能化， ……食不得下者以气结不能行。 ”明·赵献可 《医 贯》描述 “噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽 喉胸膈之间，在胃口之上……即带痰涎而出; 翻 胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮 食朝吐……原物酸臭不化，此已入胃而反出，故 曰翻胃。 ”对于胃癌病机，清代名医尤在泾在 《金 匮翼》卷三曰 : “噎嗝之病，有虚有实。实者或痰 或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐 出，膈宽，旋复如初。虚者津枯不泽，气少不充， 胃脘干瘪，食涩不下。虚则润养，实则疏瀹，不 可不辨也” ，提出虚实的辨证，主张脾肾虚损是胃 癌发病的基础，脏腑失调，肝胃不和，气滞血瘀， 痰湿结聚，最终导致癌瘤的发生。 1. 1 脾肾虚损 中医学认为，脾为后天之本，肾为先天之本， 脾肾虚损则正气虚弱，以致卫外之气无从以生， 引致癌瘤产生。明代张景岳说 : “脾肾不足及虚弱 失调之人，多有积聚之病” ，又说 “凡治噎嗝大 法，当以脾肾为主，治脾者宜从温养，治肾者宜 从滋润。 ”说明脾肾的功能失调能引起肿瘤。 1. 2 气滞血瘀 各种原因引起气机运行失调，可出现气郁、 气滞、气聚，日久成疾。气滞则血瘀，气塞不通， 血雍不流，气滞日久必有血瘀，气滞血瘀日久积 成肿块。王清任 《医林改错》指出 : “肚腹结块， 必有形之血” ，说明腹部有形包块，多由血瘀所 致。明代李中梓 《医宗必读》中曰 : “大抵气血亏 损，复因悲思忧恚，则脾胃皆伤，血液渐耗，郁 气而生痰……? 噎塞所由成也” 。 1. 3 痰结湿聚 脾主湿，脾虚不能运化水谷则水聚于内，水 湿不化，凝集成痰; 肾主水，肾阳不足，水气上 泛，亦能成痰。脾肾两虚在痰湿生成上有重要意 义。痰湿结聚成块，日久而成癌瘤。宋代严用 《济生方》曰 “调顺阴阳，化痰下气，阴阳平均， 气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。 ”清代高锦庭 《疡科心得集》指出 “癌瘤者，非阴阳正气所结 肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。 ” 2 辨证论治 朴教授重视个体化治疗，体现在对肿瘤患者 不同 “证”的获取和 “中药”的辨证使用 ［1 ］ ，以 及 “病 ”“证”结合的理念上 ［2 ］ 。临床处方以健脾 补肾为本，以化痰散结、疏肝和胃、活血化瘀、 清热解毒为标，紧扣本虚标实的病机主线，常以 四君子汤为基础方。处方常以太子参、炒白术、 茯苓、山药、益智仁、枸杞等健脾补肾; 当归、 黄芪等益气扶正; 半枝莲、白英、藤梨根等清热解毒; 土茯苓、生薏苡仁、陈皮、半夏等化痰散 结; 炒三仙消食化积; 木香、白豆蔻、枳壳、乌 药等行气化滞; 莪术、郁金等活血化瘀。根据病 情需要随证加减: 肝胃不和者加柴胡、郁金、枳 壳、白芍; 脾虚气滞者加木香、砂仁; 脾胃虚寒 者加干姜、良姜; 气血双亏者加熟地、阿胶、仙 灵脾等; 呕吐者加半夏、生姜、旋覆花、代赭石 等; 口干者加石斛、沙参、麦冬、天花粉、知母 等; 胃脘疼痛者加元胡索、香附、徐长卿等; 腹 胀者加厚朴、大腹皮、莱菔子、槟郎等; 呕血便 血者加白及、血余炭、仙鹤草、三七粉等; 便溏 者加苍术、藿香、茯苓等; 便干者加火麻仁、肉 苁蓉、瓜蒌仁、酒大黄等; 夜难入眠者加酸枣仁、 夜交藤等; 胃热恶心呕吐者加半夏、橘皮、竹茹 等; 热度炽盛者加白花蛇舌草、白英、蛇莓、草 河车等; 咽痛、吞咽困难者加急性子、威灵仙等; 伴有胁痛肝转移者，酌加茵陈、夏枯草、八月札、 土茯苓、僵蚕等; 伴脑转移者，加石菖蒲、郁金、 全蝎、僵蚕等。 3 临床常用对药 3. 1 白术- 山药 白术，味甘苦微辛，性温，入脾胃经，甘温 补中，苦温燥湿，既能补脾益气，治疗脾胃虚弱、 消化不良、食少吐泻、体倦无力等症，又能燥湿 利水，治疗脾不健运、水湿内停之脘腹胀满等症。 山药，味甘、平，入脾胃肾肺经，质润液浓，不 热不燥，补而不腻，作用和缓，是一味平补脾胃 的要药。山药能补脾胃、助消化、补虚劳、益气 力、长肌肉、润皮泽肤，用于治疗脾胃虚弱、饮 食减少、体倦神疲、大便稀溏等症。二药合用， 一健脾阳，一滋脾阴，一补一行，共同健运脾胃， 顾护后天之本。 3. 2 黄连- 吴茱萸 黄连，味苦，性寒，入心肝胃大肠经，能清 热泻火、清心安眠、凉血止血、解毒止痢，用于 治疗热性病之高热、心烦不眠、吐血、下痢、口 舌生疮、胃火炽盛等症; 吴茱萸，味辛苦，性大 热，入肝脾胃肾经，既能温中散寒、降逆止呕， 治疗脾胃虚寒、嗳气吞酸等症，又能疏肝解郁、 行气消胀、散寒止痛。二药合用，辛开苦降，反 佐之妙用，共奏清肝泻火、降逆止呕、和胃制酸 之效，治疗寒热错杂诸症。 3. 3 橘皮- 竹茹 橘皮，味辛苦，性温，入脾肺经，既能行气 健脾，调中快膈，用于治疗脾胃气滞所引起的脘 腹胀满、不思饮食等症，又能健脾燥湿、导滞化 痰、止咳平喘，用于治疗痰湿内停之胸膈满闷、 咳嗽气逆等症。竹茹，味甘性微寒，入脾胃胆经， 既能清肺燥，治疗肺热咳嗽、心烦不安、失眠等 症，又能清胃热、止呕吐，治疗胃热呕吐等症。 二药合用，一温一寒，温清相济，和胃降逆，除 胃中寒热甚好。 3. 4 肉豆蔻- 补骨脂 肉豆蔻，味辛，性温，入脾胃大肠经，既温 中散寒、行气消胀、健胃消食，用于治疗脾胃虚 寒、食欲不振、肠鸣腹痛等症，又能温中散寒、 涩肠止泻，用于治疗腹泻等症。补骨脂，味辛苦， 性大温，入肾脾经，既能壮元阳、温肾逐寒，治 疗腰膝冷痛、小便频数等症，又能温脾止泻，用 于治疗脾肾阳虚、五更泻等症。二药合用，一脾 一肾，脾肾双补，补肾阳、温下元，除下焦阴寒， 温中土、运脾阳，化湿止泻。 4 病案举例 患者，男，72 岁，主因 “进行性消瘦半年余” 于 2013 年 7 月 12 日初诊。患者半年前开始进行性 消瘦，贫血，胃脘胀满，纳食后加重，反酸、烧 心，大便溏泄，每日 1 ～2 次。当地医院查大便潜 血( + ) ; 胃镜检查示胃窦小弯侧溃疡型肿瘤，表 面覆污秽苔，触之易出血; 病理活检为胃腺癌。 术中发现肿瘤与周围组织粘连，无法剥离，腹腔 小颗粒样转移灶，遂行胃腔空肠吻合术。术后因 患者身体较弱，未行放化疗治疗。症见心悸气短， 纳差，便溏，四肢无力，夜眠差，面色苍白无华， 舌质淡胖，苔白，脉细弱。中医诊断: 反胃，气 血双亏型; 治法: 健脾和胃，益气养血，佐以解 毒抗癌。方药组成: 白术 15 g，山药 15 g，枳壳 10 g，益智仁 20 g，土茯苓 20 g，生薏苡仁 20 g， 半枝莲 20 g，补骨脂 10 g，山萸肉 10 g，炒三仙 30 g，黄芪 30 g，太子参 15 g，茯苓 15 g，甘草 6 g。定期调方，长期服用。同时口服软坚消瘤片 ( 中国中医科学院广安门医院院内制剂，京药制字 Z20063248) 1 g，每日 3 次。患者按时就诊，坚持 中药治疗，病情稳定，随访至今已 2 年有余。 按: 患者属胃癌局部晚期，体质较弱，不能 耐受化疗。方中太子参、黄芪、白术、山药等大 部分药物以益气养血扶正为主; 配合少量土茯苓、 生薏苡仁、半枝莲等利湿解毒抗癌。在胃癌发生发又藏神明，心虚则多见心神浮越，神明不安，用 药又宜投以养心或重镇安神之品。若虚悸因于脏 腑失调者，多为肾、肝胆及脾胃虚弱，损及于心， 而见心肾两虚，水火不济，或心肝血虚，心神失 养，或心胆气虚，神明怯弱，或心脾两虚，气血 失源，而致心气失充，心血不足，故由他脏及心 而悸者，当治其本脏，补其所虚，辅以养心定悸。 3. 2 基本用药 古方治疗虚悸，无论是统言 “心悸” ，还是分 论惊悸、怔忡，其因于心虚者为多，虚在气血阴 阳。用药多为益气通阳与养阴血安神同用，而对 于益气、养阴及补血的偏重则由病情的阴阳寒热 偏重而定。而对于他脏虚损所致心悸者，当补本 脏气血阴阳，兼以养心安神，以标本同治。古方 常用益气药人参、甘草、大枣、白术、黄芪、五 味子、山药等，通阳药桂心/枝、生姜，养血滋阴 药芍药、当归、麦冬、天冬、沙参、熟地黄、山 茱萸、阿胶等，安神药茯苓、茯神、远志、酸枣 仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龙骨、龙齿、牡 蛎、朱砂、金箔、银箔等。 3. 3 加减用药 在以上基本治法及用药基础上，若虚悸偏于 阳气虚者，则重用益气药，并加温阳药，如干姜， 细辛、附子及吴茱萸等，且其安神之品多为性温 之紫石英、白石英、石菖蒲等，至于其养阴血药 则少用之，多于大队温补阳气药中，加用一味芍 药、麦冬及熟地黄之类，使得阴中求阳。若偏于 阴血虚者，则重用麦冬、酸枣仁、地黄、熟地黄 等养阴血药，选用龙齿、朱砂及犀角屑等寒性安 神药，不用肉桂、生姜，少加人参、甘草以益气， 旨在益气以生血; 若阴虚生热而见烦闷、咽痛、 出血等症，则再加一两味清热泻火药，如赤小豆、 黄芩、黄连、升麻、竹沥及竹叶之类。若兼脾失 健运者，则加半夏、陈皮、厚朴、枳实或枳壳等。 4 小结 心悸为临床常见病症，可单独为病，亦可见 症于其他疾病，古籍记载多由虚证所致，其虚分 气血阴阳，不仅在心，更与肾、肝胆及脾胃密切 相关，故古方虽多而繁杂，却有据可循，有证可 依。其治疗心气血阴阳亏虚的代表方剂桂枝甘草 汤、天王补心丹及炙甘草汤等仍为后世广泛使用， 而其基于脏腑相关的用药，如左归饮、温胆汤、 归脾汤及小建中汤等亦为临床常用方剂。此外， 通过梳理古籍文献，虚悸的病因病机得以补充和 完善，其治疗方药亦得到一定程度的扩充，这为 临床准确辨证、合理有效地处方用药提供了一定 的指导意义。 作者简介: 董艳，女，26 岁，硕士。研究方 向: 中西医结合防治心血管病。 |
