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论多发性硬化血瘀与活血化瘀治法
多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 具有反复复发的临床特点, 因而其中医证候表现也复杂多样, 其中, 血瘀证是一个重要的证候要素, 且是其核心病机, 临床治疗中活血化瘀法的使用对其治疗具有重要意义。
MS的概念
MS是一种主要累及中枢神经系统 (central nervous system, CNS) 白质的炎性脱髓鞘疾病, 临床病程以反复复发或进展性加重为特点, 根据患者病灶部位的不同而表现出多种多样的临床症状[1]。MS多被归为中医“痿证”范畴, 但历代中医古籍中无MS这一病名的记载, 传统痿证的观点和病机尚不能完全解释MS的全貌, 其某些临床特点与传统痿证的观点也有所出入, 加之其常见症状体征复杂多样, 可被纳入不同的病证之中, 根据不同的症状体征, 痿证、痹证、痿痹、虚损、视瞻昏渺、青盲、眩晕、喑痱、风痱等病名均有医家曾提及[2]。
MS的证候要素分析
MS疾病本身的复杂性, 为其证候学研究带来了困难。许多学者针对MS的证候分布进行了相关研究。本课题组从四诊信息出发, 收集MS患者500例, 以基于熵的复杂系统划分方法提取MS中医症状条目组合以及归纳中医证候要素组合, 数据挖掘结果显示:病位类证候要素为肾、脾、肝;病性类证候要素为阴虚、阳虚、气虚、血瘀、痰湿热、动风;本虚证候要素组合多表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚和脾气虚, 而邪实类的证候要素为血瘀、痰湿热、动风, 临床患者多表现为多种邪气杂合为病, 由此得到MS的6组证候要素集合, 分别为肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾气虚、血瘀、痰湿热、动风, 而其中血瘀和动风为较突出的证候要素表现, 血瘀多贯穿疾病始终, 而动风则易引起病情变化[3]。樊永平等[4]对261例MS中医证候分析, 其中辨证为肝肾阴虚137例, 67例兼有瘀血;脾肾阳虚44例, 8例兼有瘀血;阴阳两虚9例, 9例兼有瘀血;其他类型中兼有瘀血55例, 合计兼有瘀血或者以瘀血为主要表现者109例, 占总数的41.8%。刘剑[5]通过对26例复发缓解型MS患者的中医四诊信息进行分析, 通过证候要素提取, 得到气虚血瘀、脾肾阳虚、湿热互结、瘀血阻滞等证候要素。结合疾病分期, 得出复发缓解型MS患者急性期以湿热为主, 兼有痰、瘀、风等诸邪, 而缓解期以肾虚为主, 提出“急性期不离湿热, 祛邪清湿热;缓解期莫失肾本, 补肾调阴阳”。血瘀证所对应的症状为肢体麻木、局部束带感、肢体拘急、肢体关节刺痛等[6], 此类症状多贯穿急性期与缓解期始终, 血瘀证稳定且顽固, 是疾病发展过程中的重要证候要素。
MS患者血瘀的临床表现与相关病理分析
中医认为, MS以肾虚为本, 痰、湿、瘀、热等杂合为病, 血瘀是其中较为特殊的一个证候要素[7]。《黄帝内经》中就有类似瘀血名称记载:“留血”“恶血”“血凝泣”等, 如《素问·五脏生成篇》言:“血凝于肤者为痹, 凝于脉者为泣, 凝于足者为厥”。张仲景在《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”的病名, 而且《金匮要略》中对血瘀有专门的论述。历代医家又在病因病机及血瘀证的治疗进行了补充和发展。血瘀, 是指体内有血液停滞, 包括积存于体内的离经之血, 或血运不畅, 阻滞于经脉及脏腑内之瘀血。血瘀的形成, 一是因气虚、气滞、血寒、痰浊、阴虚、郁热等原因, 使血行不畅而凝滞;二是由于内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因造成血瘀经脉, 积存于体内而形成瘀血。
MS多急性或亚急性起病, 呈复发缓解病程, 先天禀赋不足, 肾精亏虚是其本, 精亏血少易成瘀;六淫邪气犯络, 或者七情内伤致经络气机郁滞, 血行不畅, 或津凝痰结, 阻碍络道, 影响经络中气血的运行及津液的输布, 从而产生一系列络脉阻滞的病理变化。此外, 气滞、血瘀、痰结之间常相互影响, 互结互病, 以致病邪胶结凝固, 缠绵难愈[4]。《灵枢·终始》中有“久病者, 邪气入深”的记载, 邪气久羁, 必然伤及血络, 久病入络, 则见肢体麻木、局部束带感、肢体拘急、肢体关节刺痛等症状迁延不愈, 妇人可出现月经不调、月经愆期、量少色黯、甚至闭经等, 甚者可见舌黯或有瘀点瘀斑、肌肤甲错、两目黯黑等瘀血在络之象。
MS急性期, 髓鞘崩解和脱失, 少突胶质细胞轻度变性和增生, 可见小静脉周围炎性细胞 (单核、淋巴和浆细胞) 浸润局部炎性渗出[8], 造成局部热毒壅聚, 阻碍气血运行, 致使血瘀脉络;病变晚期轴突崩解, 神经细胞减少, 代之以神经胶质形成的硬化斑, 气血津液无法输布贯通, 运行受阻, 无法濡养周围组织, 血瘀更甚。同时, 随着激素的反复使用, 对全身内分泌以及代谢产生冲击, 对免疫系统、血压、血脂、血糖等造成影响, 血液黏稠度、血管环境随之产生变化, 气血津液浑浊, 运行受阻, 凝滞成瘀。
笔者运用补肾活血化痰方, 针对肾虚痰瘀阻络型MS患者60例进行临床观察发现, 补肾化痰活血法对MS患者生活质量存在影响[9]: (1) 横向分析显示:治疗组与对照组 (西医常规治疗) 在治疗前生活质量无显著差异, 而治疗后, 治疗组与对照组的生活质量差异显著 (P<0.01) 。 (2) 纵向分析发现:治疗组治疗前后的生活质量有显著性差异 (P<0.05) , 对照组治疗前后的生活质量无显著差异。补肾化痰活血法对MS患者疲劳情况的影响: (1) 横向分析显示, 治疗组与对照组在治疗前疲劳情况无显著性差异, 而治疗后, 治疗组与对照组疲劳情况有显著性差异 (P<0.05) ; (2) 纵向分析发现, 治疗组治疗前后疲劳情况有显著性差异 (P<0.05) , 而对照组治疗前后疲劳无显著性差异。以上结果笔者可以初步判定, 补肾化痰活血法配合基础治疗方案可提高缓解期肝肾阴虚、痰瘀阻络型MS患者的生活质量, 其原因可能与通过中医药促进患者躯体功能的恢复、调整患者的心理、改善患者的疲劳症状、减少激素的副作用等方面有关。
MS患者血瘀的辨证用药
《血证论》中提出了“凡血证, 总以祛瘀为要”的著名论点, 提出了活血化瘀的治疗大法。但是, 中医学讲究辨证论治, 且MS的血瘀证常与阴虚、阳虚、气虚、痰湿热、风证等相伴而见, 如气虚血瘀当以补气活血, 阴虚血瘀则当滋阴活血, 痰瘀互阻当以化痰活血, 风证与血瘀证伴见则需熄风活血或者化瘀以熄风。根据血瘀证程度的不同, 治法又分为养血活血、活血化瘀、破血逐瘀等, 养血活血可用当归、白芍、熟地黄等药物, 活血化瘀可用姜黄、郁金、丹参等药物, 而破血逐瘀则需使用桃仁、红花甚至土鳖虫、水蛭等虫类药物。
另外, MS证候复杂缭乱, 证候要素多样, 本虚证候要素组合多表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚和脾气虚, 而邪实类的证候要素为血瘀、痰湿热、动风, 且疾病明确分为急性期与缓解期, 因此在治疗时应当标本兼治。急性期如遇痰湿热、瘀、风等诸邪, 当以辛苦寒凉之品, 佐以淡渗, 清利湿热、畅利气机, 配合化痰、活血、解毒通络等法, 常选三仁汤、四妙散、菖蒲郁金汤等方剂, 茯苓、石菖蒲、泽泻、生薏苡仁、远志、郁金、炒栀子为常用药物。且急性期, 毒邪鸱张, 可加用清热解毒之法或清肝泻火, 一来清其热, 打破痰、湿、热、瘀、风的恶性循环, 二来解其毒, 使毒邪败坏形体之损害降到最低。临床可用清开灵注射液以清热解毒, 或龙胆泻肝汤出入, 银花、连翘、甘草、白花蛇舌草等可以选择使用。
缓解期以本虚为主, 其治疗上有以滋阴为主, 温阳为主, 或滋阴温阳同用。多以六味地黄丸、左右归丸、地黄饮子为基本方, 根据阴阳损伤轻重主次进行相应的药物调整, 温肾阳、滋肾阴、填精益髓。补肾需选温润之品, 忌用或少用刚燥大热之品, 温以通阳振奋, 煦煦阳和而不致劫伤阴液, 柔则滋液生髓, 而不致壅塞气机。如, 生地黄、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、制附片、肉桂、淫羊藿、鹿角胶、女贞子、枸杞子、何首乌、白芍、当归等相合配伍, 使温而不燥, 滋而不腻, 阴阳双补。正如明代医家张介宾在《景岳全书·新方八阵补阵》中指出:“故善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷;善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳生而泉源不竭。而用补阳之法, 则可达到精则养神, 柔则养筋的效果”。若病情迁延日久伤及血分, 临床应用时可以少佐活血化瘀通络之药, 如丹参、三七、赤芍、地龙、桃仁、红花等。前人有治痰先治气, 气顺痰自消, 气行则血行, 气滞则血瘀之说, 因此, 无论是痰或瘀, 皆宜兼顾理气, 以畅气机。
小结
MS病情复杂, 证候复杂缭乱, 辨证当先分为虚、实两类, 实则以痰、湿、热、瘀、风邪为主, 虚则不外气血阴阳不足。血瘀证是其中的一个重要证候要素, 是导致许多重要症状出现的核心病机, 顽固且稳定, 贯穿疾病始终。因此, 运用活血化瘀治法, 是缓解MS肢体运动、感觉障碍症状的重要方法。临床中应当明辨血瘀证的轻重程度, 施以不同的化瘀方法, 且兼顾兼夹证, 辨证施治, 做到活血化瘀治疗大法下的精准治疗。
参考文献
[1]王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社, 2006:1137
[2]王永炎, 张伯礼.中医脑病学.北京:人民卫生出版社, 2007:825, 834
[3]樊永平, 吴畏.500例多发性硬化患者中医证候研究.北京中医药大学学报, 2014, 37 (1) :68-72
[4]樊永平, 尤昱中, 陈克龙, 等.261例多发性硬化患者临床特点和中医证候分析.首都医科大学学报, 2012, 33 (3) :301-306
[5]刘剑.复发缓解型多发性硬化分期辨治方案与疗效评价方法的探讨.北京:北京中医药大学, 2012
[6]陈可冀.血瘀证与活血化瘀治疗的研究.中国中医药现代远程教育, 2005, 3 (11) :10-12
[7]吴畏.多发性硬化中医证候学规律的研究.北京:北京中医药大学, 2013
[8]蒋雨平, 乌日罕, 刘学源.多发性硬化的发病机制.中国临床神经科学, 2013, 21 (2) :188-190
来源：中华中医药杂志 作者：樊永平 王少卿樊永平 王少卿
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