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姜良铎教授是国家级名老中医， 从医 50 余 年， 在发热性疾病、 呼吸病、 肝病、 老年病及内科疑 难病的诊疗方面有丰富的经验且疗效突出， 素以 解决疑难病症而著称， 擅长制定医疗决策和健康 计划， 因其卓著的临床疗效和深刻的学术见地， 使 我们在师承的学习过程中受益良多。特别是在治 疗过程深刻体会了老师“从态论治” 的学术思想， 给予我们处理临床复杂问题以清晰路径和有益启 发， 在此与同道分享验案， 以期反映其治疗思 想之一斑。 1 从态论治重度荨麻疹 案 1: 患者， 男， 60 岁，2013 年 9 月 13 日初诊。 主诉反复发作荨麻疹 3 年余， 加重 2 周， 伴休克就 诊。3 年前由于生气后发作荨麻疹， 逐渐加重， 辗转 京津两地多方治疗疗效不佳。疾病发作则周身红 斑、 风团， 头面， 双耳红肿， 唇舌肿胀不痒， 四肢肿痒， 严重时伴发休克持续2 ～3 d， 服用抗过敏药物改善， 发作时多伴眩晕、 血压降低、 腰痛、 腹泻、 汗出如洗， 此后逐渐发作频繁， 近 2 个月每周至少 2 次， 程度逐 渐加重。曾用清热祛风、 解毒止痒之品， 经治疗 3 年 余无效。2013 年 8 月 26 日发作严重， 先后出现后 背瘙痒， 随后头面肿胀、 眼睛肿胀、 咽喉压迫感， 呼吸 困难， 周身瘙痒红斑， 汗出如泄， 渐渐视物不清、 意识 丧失、 呼叫不知， 求助 120 抢救， 注射“地塞米松” 后 改善。症见面色苍白， 食欲可， 入睡困难， 多梦杂乱 不清， 时有心悸， 后背疼痛， 舌苔黄腻， 脉弦。患者血 压长期处于 140 ～ 150 mmHg /90 ～ 95 mmHg之间， 服用西药控制不佳， 冠心病 5 年， 2000 年行冠脉支 架手术， 2012 年脑梗塞， 伴有左侧肢体麻木。中医 诊断隐疹( 肝阳化风、 血分郁热) ， 西医诊断慢性荨 麻疹， 辨证属肝阳化风、 血分郁热。 2013 年 9 月 13 日初诊: 辨证属息风潜阳、 清热 凉血、 安神散疹。处方: 生龙骨30 g， 天麻15 g， 炒白 芍 15 g， 羚羊角粉 1. 2 g， 桑叶 20 g， 菊花 15 g， 秦艽 10 g， 生地30 g， 赤芍12 g， 丹皮10 g， 水牛角30 g， 知 母 10 g， 玄参30 g， 炒酸枣仁 15 g， 知母10 g， 生甘草 9 g， 丹参15 g， 五味子9 g， 炒栀子10 g， 淡竹叶10 g。 2013 年 10 月 11 日二诊: 服上方 21 剂， 第 4 天 小发作 1 次， 无休克， 头面、 眼睛微肿， 瘙痒， 无眩晕、 头痛， 食欲可， 大便调， 小便黄， 多汗动辄汗出， 无恶 风， 时有气短， 入睡困难， 多梦健忘， 服用西药同前， BP130/80 mmHg。处方: 上方加珍珠粉 1. 2 g( 冲 服) 、 琥珀粉3 g( 冲服) 、 莲子心5 g、 麦冬15 g 以增加 清心安神之力。 2013 年 11 月 15 日三诊: 服上方发作程度明显 缓解， 偶有红色皮疹发作、 瘙痒， 散在于颈项、 足背， 无明显大发作， 时有眼睑充血， 无休克， 食欲可， 睡眠 差， 入睡困难， 心烦急躁， 大便 1 ～2 行时溏， 小便调， 时有心悸， BP130/80 mmhg。效不更方， 上方加川芎 9 g、 茯神 9 g、 炒栀子 20 g、 豆豉 30 g， 继续增加清胸 膈热、 安神之力， 以巩固疗效。继续服用 3 个月， 停 药半年后随访无再发。服用西药同前， 血压基本为 130/80 mmHg， 控制佳。 按语: 我们注意到老师从患者整体状态入手治 疗， 不仅治愈这例严重的慢性荨麻疹患者， 而且多年 控制不佳的高血压也得到良好控制。回顾此例患者 以往的治疗经过我们发现， 患者曾用清热祛风、 解毒 止痒之品， 虽然经过 3 年多治疗无效， 而老师着重应 用息风潜阳、 清热凉血、 安神之品， 少佐疏风宣透祛 风之品， 竟愈此多年之沉疴痼疾， 可见其把握病机之 精准。然而如果在其早期治疗过程中， 其他医生能 及早地重视患者固有的内伤基础( 慢性荨麻疹是在 此内伤疾病的基础上发生的， 其病机特点必然兼有 内伤基础疾病的的特征。而高血压、 冠心病、 脑血管 病患者的病机为肝阳上亢、 风阳上扰证型却是常见 证型) ， 可能患者的疾病就会在更早时间内治愈。 姜良铎认为慢性荨麻疹患者病情反复发作， 常 伴有内伤基础， 治疗要在治疗新发病的前提下， 充分 重视患者的内伤基础， 综合评价患者状态。此病重 点在 “风” 邪和“热” 邪， 疾病起因多由内风潜伏于 内， 外风感而触发; 疾病发展多因“风” 邪伴随“火” 邪相并而发， 风借火势， 火借风威， 风火相扇， 外伤肌 肤毛窍， 内伤血分阴液， 随导致疾病诸多症状， 病情 反复发作。本病病位以心肝两脏为主， 立法宗《素 问·至真要大论》 奇偶之立方原则 : “奇之不去则偶 之， 是谓重方” ， 针对临床患者的证候特征， 立心肝 同治之 “重方” 大法。方取《通俗伤寒论》 之羚角钩 藤汤 ， 《医学衷中参西录》 之镇肝息风汤 ， 《伤寒论》 之栀子豉汤 ， 《备急千金药方》 之犀角地黄汤 ， 《金匮 要略》 之酸枣仁汤五大名方之精华， 融息、 平、 清、 凉、 养为一体， 通调三焦气血， 药选羚羊角、 钩藤清肝 息风， 桑叶、 秦艽散风息风， 二者相和内清外散; 龙 骨、 牡蛎平肝潜阳， 白芍、 玄参柔肝潜阳， 二者相和内 敛外降， 再以栀子、 豆豉、 竹叶、 甘草清胸膈气分之 热， 水牛角、 生地、 赤芍、 丹皮凉血分之热， 二者相和 清气凉血; 再辅以桑叶、 秦艽疏散宣透， 使内郁之热 外达， 最后以枣仁、 知母、 茯神、 川芎养血安神， 使肝 血养则邪风有潜， 心神安则火起无源。全方标本兼 治， 心肝同调， 虚实兼顾， 内外清疏， 可谓治疗隐疹 ( 肝阳化风、 血分郁热) 之虚风、 实火错杂兼见之 良方。 加减运用: 风疹瘙痒明显， 加苦参、 白鲜皮、 蝉 蜕; 口干燥热明显; 加石膏、 寒水石、 麦冬、 天花粉， 眩 晕耳鸣明显; 加珍珠粉、 天麻、 白蒺藜; 伴有恶心、 呕 吐加半夏、 生姜、 藿香、 佩兰; 伴有腹泻、 腹痛， 加枳 壳、 苍术、 白术， 白扁豆; 心悸失眠明显加琥珀、 莲子 心、 灵芝; 口苦、 便秘、 苔厚， 加生大黄、 芒硝; 腹泻便 溏， 祛栀子， 加干姜、 白术。 跟师体会: 重视患者外感病的内伤基础是姜良 铎 “从态论治” 思想的重要组成部分， 是姜良铎教授 临床治疗复杂性疾病的重要思维方法。姜良铎教授 认为内伤基础病构成新近外感病的病机背景， 研究 患者的内伤基础是评估患者整体前状态的重要线 索， 是决定治疗疾病主次先后的主要依据 。《内经》 中也非常重视新病与故疾的治疗的标本缓急。例如 《素问 · 标本病传论》 所论 ， “病发而有余， 本而标之， 先治其本， 后治其标。病发而不足， 标而本之， 先治 其标， 后治其本……。 ” 依然是指导我们处理外感新 病与内伤故疾的重要原则。 姜良铎认为疾病的内伤基础决定外感病邪的发 病状态和趋势， 并其在治疗呼吸热病的过程中， 首先 提出外感咳嗽的内伤基础， 因为患者的内伤基础常 常会导致 2 种或 2 种以上病机的叠加。如肝阳偏 亢、 气阴两虚的患者感受风寒邪气、 郁闭肺气导致的 咳嗽病症， 我们治疗就要考虑患者多种病机共存的 状态， 治疗选方在“祛寒宣肺止咳” 的基础上， 还要 佐以平肝潜阳、 益气养阴之品才能获得更好的疗效。 姜良铎认为人体感受外邪发病的过程， 无论是感受 何种病邪均以人体载体、 内伤基础决定外感病邪后 的发病状态和趋势， 因此在人体整体背景下探讨带 有内伤背景的外感疾病的治疗规律就显得十分 必要。 认识患者的内伤基础有利于整体把握疾病的状 态。要了解患者的内伤基础， 就需要全面评估患者 的健康状态， 搜集可能与当前疾病相关的其他脏腑 的功能状态。如外感咳嗽的治疗， 除考虑鼻窍、 呼吸 道和肺脏的功能状态外， 还要总揽人体整体， 充分考 虑气、 血、 津、 液及心、 肝、 脾、 肾、 胆、 胃、 大肠、 小肠、 膀胱的功能状态对咳嗽的影响， 毕竟《素问·欬论》 开篇就讲 “五脏六腑皆令人咳， 非独肺也” 。这提示 医者研究疾病要站在适当的高度， 既要熟悉局部病 变的特征， 又要能总揽全局、 系统调整， 才会使疾病 迅速康复， 健康全面受益。临床忌讳“只见树木， 不 见森林” 的单纯局部治疗， 要建立“头痛刺脚” 的整 体医疗观。 姜良铎认为临床疑难疾病的治疗关键是把握其 状态， 即错综复杂的病机。简单的疾病我们仅仅需 要考虑单一因素、 单一脏腑、 单一病邪就能完成治 疗。然而面对临床复杂疾病， 或者说是具有错杂病 因病机的疑难疾病， 就需要综合评估患者的状态， 通 调三焦 ， “从态论治” 。患者的内伤基础是评估其当 前状态的重要线索， 因此治疗疾病的有效处方也是 依据这类患者的特殊内伤基础， 有针对性地设计和 安排治疗的标本缓急。在慢性荨麻疹的治疗过程 中， 特别是临床中伴有高血压的患者， 在治疗“标” 即外风的同时， 对“本” 即内在肝风的平息、 血分郁 热的清理以及心神的安养又有着重要的临床意义。 他认为 “治风先治血， 血行风自灭” 是古人“从态论 治” 慢性 “风” 邪为病的治疗总则， 是“标本” 理论的 具体临床应用。 参考文献: ［1］ 姜良铎． 从息论态， 综合施治［J］． 中医杂志， 2007， 48( 5) : 395- 397． ［2］ 焦扬， 刘承． 姜良铎内科方药心得［M］． 北京: 科学出版社， 2010:4． 【作者】 王春勇； 康雷； 姜尚上 |
