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李东垣是金元易水学派的主要代表人物， 其师张 洁古著有《脏腑寒热标本用药式》 一书， 列脏腑—寒 热—气血—补泻—药物等， 相互对应， 实用性较高， 并 著 《珍珠囊》 等本草著作。东垣承师旨要， 撰 《内外伤辨 惑》 ， 成书于汴京大疫后， 形成阴火理论， 提出脾胃学 说， 并创制补脾胃泻阴火升阳气汤、 补中益气汤、 清暑 益气汤、 生脉饮、 升阳除湿汤、 升阳益胃汤、 升阳散火 汤、 当归补血汤等诸多名方。晚年所作《脾胃论》 于前 书基础上进行大量扩充。东垣理论表述虽较为抽象， 但临床用药则详实具体。通览二书， 则见方后药物的 随症加减散见于各篇， 其反复出现之处当为重点， 梳理 对比方后药物加减不失为研究东垣学术思想和用药特 点的捷径。 1 药证方源出处 阅读检索东垣代表著作《内外伤辨惑论》 《脾胃 论》 ， 汇总散在于书中各处的方后加减， 主要集中于前两 本书的上中二卷， 不难发现这些方后加减， 多为东垣所创 的代表方， 也是主要阐述其核心理论的篇目， 见表1。 表 1 所列举的药证( 症) 出处 《脾胃论》 卷目 方剂 《卷上·脾胃胜衰论》 黄芪建中方后 《卷上·用药宜禁论》 － 《卷上·分经随病制方》 羌活胜湿汤方后 《卷上·分经随病制方》 通气防风汤方后 《卷上·君臣佐使法》 小建中汤方后 《卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》 补中益气汤方后 《卷中·脾胃虚弱随时为病随病制方》 黄芪人参汤方后 《卷中·脾胃虚弱随时为病随病制方》 调中益气汤方后 《卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》 清暑益气汤方后 《卷中·随时加减用药法》 － 《内外 伤辨 惑论》 《卷中·四时用药加减法》 补中益气汤方后 《卷中·四时用药加减法》 羌活胜湿汤方后 《卷中·四时用药加减法》 升阳补气汤方后 《卷中·暑伤胃气论》 清暑益气汤方后 关于药证， 一般研究思路有二: 其一， 网罗所有涉 及该药的原文及症状， 所谓以药类证( 症) ， 明确指出这 个药物的适应证， 黄煌的《仲景五十味药证》 即是; 其 二， 针对某一个症状， 指出对症药物( 专症专药) 或结合 伴随症状的虚实寒热及四时用药， 所谓以证( 症) 类药。 反复阅读二书， 东垣药证根据原文叙述， 适合以后法研 究， 对于各药证( 症) 的论述有详有略， 同时提及部分药 物的反指征。归纳整理后， 可知东垣方后加减主要针 对神志、 肺系及脾胃 3 方面症状， 涉及头( 包括神志) 、 胸( 肺) 、 胃、 胁、 腹、 二便、 痹、 痿、 汗出等症， 有详有略， 笔者按部位从上至下展开如下。 2 以证( 症) 类药 2． 1 上焦病证 2． 1． 1 头痛 东垣对于头痛， 主以风寒发散药物， 可 归纳为 3 点: ①头痛四味— — —即头痛先加藁本、 蔓荆 子， 痛不能止， 再加川芎、 细辛 ［1 ］34 ， ［2 ］16 ， 由表入里， 太阳 至少阴， 由气到血， 足见东垣临床用药层次进退。②痰 厥头痛— — —两书中共 3 次提及该药证， 强调太阴痰湿 导致头部沉重疼痛， 伴倦怠懒言者， 非半夏不能除， 或 加生姜 ［1 ］42， 48 ， ［2 ］16 。③热壅头痛— — —即头痛伴“目中溜 火 ［1 ］37 ” “目不清利 ［1 ］37 ” ， 采用辛温香燥( 藁本、 川芎、 细 辛等) 与苦寒甘寒( 黄连、 生地黄等) 相配， 清温并进， 代 表方为清空膏 ［1 ］34 ， 由羌活、 川芎、 柴胡、 防风、 黄芩、 黄 连、 甘草组成， 类似于选奇汤、 芎芷石膏汤、 九味羌活 汤、 加味四物汤等。 2． 1． 2 咳嗽 咳嗽一证， 东垣法于四时 ， “用热远热， 用寒远寒” ， 实则可作为临床寒热咳嗽用药之选， 秋冬 初春之咳， 治以辛温化痰止咳， 药物涉及去根节麻黄、 款冬花、 佛耳草三味 ［1 ］35 ， ［2 ］17 ， 佛耳草味甘性平， 为止咳 化痰之良药。而夏月咳嗽， 为暑热伤肺， 加五味子、 麦 门冬 ［1 ］35 ， ［2 ］17 ， 东垣亦指出夏月不嗽， 亦可加人参、 麦门 冬、 五味子各等分以救肺受火邪也 ［1 ］35 ， 人参、 麦门冬、 五味子， 即生脉饮， 现多作为治心之剂， 实则也保肺， 为 夏月必用之药， 暑热气津已两伤， 以“人参之甘， 补元 气， 泻热火也; 麦门冬之苦寒， 补水之源， 而清肃燥金 也; 五味子之酸以泻火， 补庚大肠与肺金也 ［1 ］35 ， ［2 ］23 ， 因 此清暑益气汤、 黄芪人参汤、 清神益气汤、 清燥汤等治 疗暑热暑湿、 湿热痿证的方药中， 无论有无咳嗽， 均包 含生脉饮。 2． 1． 3 气短与喘证 气短、 喘证均为呼吸异常， 前者 似喘而无声， 在东垣书中， 虚喘表述为气短， 喘证即为 实喘肺胀， 对于气短一证， 李杲认为是虚证， 其谓“脾胃 一虚， 肺气先绝” ， 以益气为正药， 即黄芪、 人参、 甘草为 该症正药 ［1 ］9， 19， 21 。若正药不效， 或以风药为辅， 即倍用 健脾益气药， 加入发散之品( 羌活、 独活、 藁本、 升麻、 柴 胡) 升阳散寒 ［1 ］49 ; 或合入五味子 ［1 ］21 、 白芍 ［1 ］9 ， 代表方 升阳益胃汤 ［1 ］17 ， ［2 ］27 ， 或可理解为肺虚防肝胆之侮 ［1 ］9 ， 或解释为益气养血， 因时而补。若气短精神困乏， 加五 味子 ［1 ］37 酸敛神气; 气短兼小便利者， 四君子汤中去茯 苓， 加黄芪以补之 ［1 ］10 ， 膀胱者， 州都之官， 气化则能出 焉， 上气不足， 下窍不收， 上下交损， 元气耗伤， 去茯苓 甘淡渗利之品; 若气短气弱兼腹微满者 ［1 ］19 ， 人参、 甘草 皆可选， 然腹满为甘草的反指征， 再加厚朴以除满， 可 见东垣临证选药之缜密。 实喘者， 常规加厚朴下气 ［1 ］19 ; 若喘由冲脉胆胃气 逆所致， 属内伤之喘， 冬月寒者， 用吴茱萸， 夏月有热者 加入黄连、 黄柏、 知母 ［1 ］42 ; 类似于奔豚气， 用桂枝加桂 汤、 奔豚汤抑制其发作。此外羌活胜湿汤方后载“如肺 胀膨膨而咳喘、 胸高气满、 壅盛而上奔者， 多加五味子， 人参次之， 麦门冬又次之， 黄连少许” ［1 ］21 ， “如甚则交两 手而瞀者， 真气大虚也……气盛， 加五味子、 人参、 黄 芩、 荆芥穗; 冬月， 去荆芥穗， 加草豆蔻仁” ［1 ］21 ; 原方主 以发散治疗风寒湿痹头项腰背痛， 加味后治喘似不解， 然联系气短条目中提及的“服正药二三服; 气犹短促 者， 为膈上及表间有寒所遏， 当引阳气上伸” 可知， 实为 外感喘证兼虚， 以风药加入生脉散、 黄连、 黄芩治之， 宣 肃开合， 祛邪不伤正， 为补脾胃升阳气泻阴火之意， 冬 月再加草豆蔻为时药。另 “如喘而小便不利者， 加苦葶 苈” ［1 ］19 。 2． 1． 4 胸中气涩 胸中气涩， 似可作胸闷理解， 多为 心肺食管疾患所致， 古人未能细分， 故定位于胸中， 东 垣采用理气四味， 青皮、 陈皮、 木香、 槟榔是也 ［1 ］34， 38， 48 。 2． 2 中焦病证 2． 2． 1 噎塞、 食不下 噎塞者， 即吞咽哽塞不顺， 食不 下， 为痰浊阻塞胸膈咽喉， 气血运行不畅， 故见口开、 目 瞪、 气欲绝 。“当先用辛甘气味俱阳之药， 引胃气以治 其本， 加堵塞之药以泻其标也” ， 青皮、 陈皮、 木香三 味 ［1 ］48 ， ［2 ］17 ， 无论寒热证候， 为定法， 顺气宽胸， 秋冬寒 月阴 盛，加 槟 榔、草 豆 蔻、白 豆 蔻、砂 仁、益 智 仁 ［1 ］48 ， ［2 ］17 ， 加强温中化痰破气之力， 初春初暖乍寒， 东 垣于上述中再加风药， 去寒遏 ［1 ］48 ， ［2 ］17 ， 若暑月阳盛， 则 减寒药， 加黄连、 黄芩 ［1 ］48 ， ［2 ］17 ， 东垣书中的四季加减法 甚多， 可视为寒热证候进退。 2． 2． 2 心下痞 心下痞， 仲景创大黄黄连泻心汤、 附 子泻心汤、 半夏泻心汤、 甘草泻心汤等， 东垣于书中进 一步分为实热痞满— — —能食而心下痞， 加黄连、 黄芩、 枳实 ［1 ］19， 35， 37 ， ［2 ］18 ; 痰热痞满， 脉缓而痞， 加半夏、 黄 连 ［2 ］18 ， 以半夏泻心药对疗之; 痰湿痞满— — —不能食而 心下痞， 不用黄连， 却加生姜、 陈皮 ［1 ］35 ， ［2 ］18 ; 气虚痞 满— — —加甘草 ［1 ］19 ; 食积痞满— — —橘皮枳术丸 ［1 ］47 ; 寒热 错杂痞— — —黄连附子相配 ［1 ］47 或甘草泻心汤 ［1 ］19 。 若心下痞兼有夯闷感， 加白芍、 黄连 ［1 ］47， ［2 ］17 ， 所谓 夯闷， 与腹胀不同， 是指腹部有密实感， 伴有轻度呼吸 不畅之感， 东垣以黄连、 芍药相配， 黄连治痞， 芍药治夯 闷， 若兼有腹胀— — —东垣以砂仁、 五味子、 白芍， 散收并 用， 偏寒者再加干姜、 桂枝以温之 ［1 ］47 ; 如兼有大便不 通， 治以黄连配桃仁、 当归、 大黄润肠通腑 ［1 ］47 ; 而“如脉 弦， 四肢满闭， 便难而心下痞” ［1 ］47 ， ［2 ］18 ， 需调和肝脾、 清 热消痞， 加黄连、 柴胡、 甘草; 心下痞兼有呕逆， 用黄连、 生姜、 陈皮相配伍， 偏寒者不用黄连， 以丁香、 藿香降逆 止呕 ［1 ］48 。 综合以上条文， 黄连治痞— — —能食热痞或寒热错 杂， 单纯虚寒者及冬月不加。 2． 3 下焦病证 2． 3． 1 胁下痛或急缩 临床以胁痛或胀满不适为主 诉者多， 而急缩感是个较难描述的症状， 东垣多次强调 以柴胡、 甘草甘缓疏导为法 ［1 ］35， 48 ， ［2 ］18 。 2． 3． 2 腹胀、 腹中夯闷 腹部胀满， 不外乎气滞气虚 两个方面， 其他如 《金匮要略》 言及“腹不满， 其人言我 满” ， 有瘀血的可能。东垣书中主要论及气滞腹胀， 加 厚朴、 橘皮、 青皮、 砂仁 ［1 ］10， 21 。 夯闷一词所释如前， 东垣特意指出“腹中夯闷， 此 非腹胀， 乃散而不收， 可加芍药收之” ［1 ］9 ， 芍药是特效 药。另有腹中急缩、 狭窄一证， 以防风、 甘草治之 ［1 ］9 ， 与 胁下急缩治法相仿。 2． 3． 3 腹痛 腹痛也是东垣详细描述的一个症状， 正 法为芍药甘草汤 ［1 ］9， 33 ， ［2 ］18 ， 以之 “稼穑作甘， 甘者己也; 曲直作酸， 酸者甲也。甲己化土， 此仲景妙法也” ［1 ］9 。 缓急止痛， 遵 《内 》 《难》 之说， 所谓肝苦急， 急食甘以缓 之， 损气肝者， 缓其中也。适应证为春夏腹痛， 不恶寒 者 ［1 ］42 ， 若腹痛热证— — —兼发热、 兼渴、 恶热喜寒者， 加 黄芩， 即黄芩汤药对 ［1 ］9， 33， 38， 42 ; 若夏月腹痛不恶热者， 亦用白芍、 黄芩 ［1 ］33 ， ［2 ］18 以治时热。而芍药的反药证 为: ① “腹中狭窄及急缩者， 去之， 及诸酸涩药亦不可 用” ［1 ］9 ， 当用防风、 甘草。②单独用于寒性腹痛、 冬月 腹痛。 对于寒性腹痛( 恶寒冷痛， 恶寒或腹中觉寒) ， 东垣 也有数法: ①单用桂 ［1 ］9， 33 。②桂枝芍药同用 ［1 ］42 ， 即小 建中之意， 于土中泻木。③用益智仁、 半夏、 干姜、 生 姜、 草豆蔻辈， 温中燥湿散寒， 偏于实证 ［1 ］34， 42， 49 ， ［2 ］18 。 ④虚寒腹痛明显， 用理中汤 ［2 ］18 。另有血瘀腹痛 ［1 ］10， 48 一证， 以当归养荣止痛。 2． 3． 4 脐下痛、 脱发、 少腹痛 脐下属少腹、 小腹， 包 含于腹痛， 因治法不同， 故分列此二症， 类似《金匮要略 ·虚劳》 篇 “夫失精家， 少腹弦急， 阴头寒， 目眩发落” 的 描述， 精血亏虚为症结所在， 东垣先以熟地黄 ［1 ］10， 34 补 之; 若不效， 加肉桂， 阴阳并进 ［1 ］34 ， ［2 ］18 ， 正所谓奇之不 去则偶之。少腹痛实证， 东垣认为蓄血证， 抵当汤并抵 当丸主之 。《内经》 所说少腹痛， 皆寒证， 从复法相报中 来也。经云: 大胜必大复， 从热病中变而作也， 非伤寒 厥阴之证也， 仲景以抵当汤并丸主之， 乃血结下焦膀 胱也。 2． 3． 5 小便异常 小便异常包括小便不利与小便利。 东垣论小便不利， 对于单纯湿热阻滞下焦， 心火亢盛， 下窍不利， 小便淋漓者， 知母、 黄柏 ［1 ］9 ; 茯苓、 猪苓 ［1 ］9 ， 泽泻 ［1 ］9， 21 ， ［2 ］19 、 滑石、 六一散、 木通、 导赤散 ［1 ］9 主之; 如 小便不利兼小腹胀满， 加入砂仁、 木香、 槟榔等行气 药 ［1 ］9， 50 ; 若小便不利兼有惊恐者， 用风药加柴胡升举发 散 ， “如卧而多惊， 小便淋溲者， 邪在少阳厥阴， 宜太阳 经所加之药， 更添柴胡五分……此下焦风寒合病也。 经云: 肾肝之病同一治， 为俱在下焦， 非风药行经则不 可， 乃受客邪之湿热也， 宜升举发散以除之” ［1 ］21 ， ［2 ］19 ， 该条为羌活胜湿汤方后， 东垣既说下焦风寒合病， 又言 湿热客邪在膀胱肝肾， 无法理解， 唯有作为药证临床试 用。另有“五苓散治渴而小便不利” ［1 ］9 ; 气虚小便不 利， 加茯苓、 人参 ［1 ］9 。 小便利， 本为正常， 此处当有四点理解。一为气虚 不摄。一为热迫津下泄， 虚用人参、 黄芪， 热用黄柏、 生 地 ［1 ］20 ， ［2 ］18 ， 对于一个症状， 寒药不效即用热药， 反之亦 然， 是东垣药证的特色。第三， 小便通利， 为祛湿正道， 痿证东垣着力于湿热， 黄芪人参汤加味治痿， 故加入清 热利湿( 黄柏、 茯苓、 泽泻等) 增强药力 ［1 ］40， 41 。第四， 渴 而小便不利为五苓散证， 不渴( 但欲漱水不欲咽) 、 妄见 妄闻而小便利者为瘀血蓄血 ［1 ］9 ， 蓄血为无形之热依附 于有形之血， 东垣不用抵当、 桃核、 下瘀血汤， 而用黄 柏、 知母， 似为不妥。 2． 3． 6 大便秘涩 对于大便不畅， 东垣亦有 3 法: ① 和血润肠— — —以生地黄、 当归 ［1 ］10， 41 、 桃仁、 麻子仁、 郁 李仁、 皂角仁 ［1 ］23， 37 ， ［2 ］23 。②泄下通腑— — —润肠无效， 闭涩不行者， 芒硝、 大黄， 得行则止， 此病不宜下， 下之 恐变凶证也 ［1 ］34， 37 ， ［2 ］19 。③风药升清降浊— — —上法治 后， 仍不利者， 非血结血秘而不通也， 是热则生风， 其病 患必显风证， 只用羌活、 防风 ［1 ］38 ， 其大便必大走也， 一 服便止， 或以升阳除湿防风汤( 苍术、 白术、 茯苓、 防风、 芍药) 升举其阳以降浊阴， 治大便闭塞， 或里急后重， 数 至圊而不能便， 或有白脓， 或血， 慎勿利之， 利之则必至 重病， 反郁结而不通矣 ［1 ］50 。 2． 3． 7 痹证 痛痹者， 周身、 颈项肩背疼痛者， 先用风 药治之， 如羌活、 防风、 藁本、 升麻、 苍术等 ［1 ］19， 34 ; 或以 羌活胜湿汤 ［1 ］21 、 除风湿羌活汤主之 ［2 ］19 。同时东垣也 指出三点: ①风药过用伤正， 虚人痹证， 中病即止， 否则 损人元气， 而益其病， 可加黄芪制之。②风药治痹有 效， 勿用五苓， 因已能胜湿， 再用五苓开泄渗下， 犯虚虚 实实之戒， 然风药治后 ， “身仍有疼痛者， 湿” ［1 ］34 ， 仍需 加五苓， 此用药着眼之处。③加当归 — — —“或周身刺痛 者……皆加当归身 ” “或周身间有刺痛， 皆血涩不足， 加 当归身 ［1 ］48 ” ， 为治风先治血， 血行风自灭。 着痹者， 单纯利湿， 如去桂五苓散 ［1 ］34 ， 或清热燥湿 利湿并用 ， “如身体沉重， 虽小便多， 亦加茯苓二分， 苍 术一钱， 泽泻五分， 黄柏三分， 时暂从权而祛湿也， 不可 常用” ［1 ］41 。对于身重、 腰沉沉然者， 近似肾着， 东垣认 为寒湿、 湿热都会导致此症， 用两对寒热相反配伍药对 治之， 乌头( 附子) 与防己 ［2 ］20 ， 附子与黄柏、 苍术 ［1 ］21 。 2． 3． 8 湿热痿证 东垣论痿， 立足暑热、 湿热， 然以下 肢痿弱为主， 行步乏力不正， 脚膝痿软， 非萎缩之意， 为 外邪所致 ， “夫痿者， 湿热乘肝肾也， 当急去之， 不然， 则 下焦元气竭尽而成软瘫， 必腰下不能动， 心烦闷而不止 也” ［1 ］40 ， 于清暑益气汤、 黄芪人参汤、 补中益气汤后述 及用药， 轻者清热燥湿利湿， 加酒洗黄柏、 知母 ［1 ］40 ， ［2 ］23 或黄柏、 汉防己 ［1 ］49 ， ［2 ］19 令二足涌出气力矣， 重者温经 反佐， 以汉防己配附子或川乌引用而行经也 ［1 ］21 。 2． 4 全身病证 2． 4． 1 烦、 热、 躁( 燥) 、 渴 四症均为热象， 东垣或单 用苦寒直折， 如“微加黄连， 心烦乱亦加之” ［1 ］9 ; “如脾 胃中热， 加炒黄连、 甘草” ［1 ］19 ; “躁热及胃气上冲， 为冲 脉所逆……加炒黄柏、 知母” ［1 ］18 ; “觉胸中热而不渴， 加 炒黄芩” ［1 ］18 ; 或配以甘寒养阴 ， “如兼躁热， 加黄柏、 生 地黄以上各二分” ［1 ］41， 42 ; 药物涉及黄芩、 黄连、 黄柏、 知 母、 生地黄。其次为辛寒清热， 书中论及的石膏药证和 反药证可归纳为— — —高热、 恶热、 口渴、 小便数、 上饮下 溲、 脉洪大或数疾， 用苦寒药不效， 无食少， 即石膏 证 ［1 ］19， 20 ， 以上三者为治热病之常法。 尚有甘温除热、 辛温解肌二法， 即为变法， 变法针 对变证， 结合东垣时代背景， 脾胃学说源于外感大疫 ( 相关论证可见《析李东垣“阴火” 理论形成的历史背 景》 ［3 ］ 《＜ 内外伤辨惑论 ＞ 论治汴京大疫发微》 ［4 ］ 二 文) ， 前法典型方为当归补血汤 ［1 ］50 ， ［2 ］24 ， 因与白虎汤证 相近而鉴别， 从证候看， 着眼点在于脉， 张景岳所谓独 处藏奸， 或戴北山的 “通体见有余， 一处见不足， 从阴论 治” ， 为至虚有盛候之象， 一般脾胃虚弱无法见到如此 高热， 必是外感疫病或各类疑难重症损及脾胃之时， 为 扶正固脱之法。后法即用风药治之， 风药即解表药， 辛 温辛凉并用， 延续前论， 或可视为疫病初起， 代表方为 升阳散火汤 ［1 ］74 ， ［2 ］24 ， 原文中多处提到肌热 ［1 ］18， 19 ， 东垣 考虑此证与过食寒凉、 过用寒药不效有关， 根据兼证， 以柴胡、 升麻、 葛根、 羌活、 独活、 防风、 苍术为主， 或配 以苦寒药， 或益气药， 冀以火郁发之 ［1 ］20 ， 汗出热退( 得 汗出则脉必下 ［1 ］19 ) 。 2．4． 2 汗出及倦怠 东垣对于汗出， 主要结合四季， 责之虚、 热、 湿。① 表虚自汗者， 以黄芪、 桂枝、 白 术 ［1 ］9， 19 益气温阳固表; ②暑热津脱者， 以知母、 黄柏、 五 味子 ［1 ］40 ， ［2 ］23 清燥酸收止汗， 兼倦怠乏力者， 因于虚者， 加人参、 五味子 ［2 ］16 益气收敛， 因于湿者， 加苍术 ［1 ］9 燥 湿健脾。 3 小结 通过以上梳理， 可以发现结合四时寒热、 虚实寒热 转换， 用药逐层递进是东垣二书方后加减对症( 证) 处 理的最大特色， 因不似仲景条文如此规整， 称为东垣药 证或许不够确切， 然这些随症( 证) 进退的药物加减， 经 过总结归纳， 不仅有助于更具体地理解李东垣相关理 论及其方剂的立方依据， 更方便临床上的学习试用。 当然也有一些症状含义和用药也不尽明晰， 如夯闷与 腹胀的异同、 赤白葵花的功效等， 尚有待讨论确定。 来源：上海中医药杂志 作者：顾思臻 窦丹波 |
