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前言
2017年9月22—25日，美国理疗博士、著名针灸理论家和临床家冷三华医生受美国中医学院邀请，到明尼苏达为美国中医学院的博士班讲解他的针灸医学逆向刺激疗法。这个对话系列《箕裘相继 后出转精》是巩昌镇博士和冷三华博士根据课后数次谈话整理而成。由于篇幅关系，将分为3期陆续推出。
巩昌镇：感谢冷博士从繁忙的日程中抽出身来为我们美国中医学院的博士班讲课。您建立了针灸医学逆向刺激疗法，我想首先从名字上来理清一下，为什么称为“逆向”？难道还会有“顺向”刺激疗法吗？
冷三华：首先感谢巩校长的邀请。取名“逆向”，不是为了与“顺向”对比。针灸通过中枢神经系统产生治疗效应，这已经有生物化学和功能核磁共振影像学两方面大量坚实的证据。针灸刺激周围组织，产生的信号被传入到脑功能中枢，后者分析、整合信号后做出保护机体的决定，传出治疗性信号。这两个信号方向相反，所以称“逆向”。“逆向”概括了针灸治病机制的基本过程。
巩昌镇：那么是什么样的信号从周围组织传递到脑功能中枢，又是什么信号从脑功能中枢再传递出来，传递的具体路径是什么呢？这些路径是直线传递还是九曲弯回？如果有弯回，那么在这些拐点有任何过程发生吗？这些路径与经络有关系吗？
冷三华：从周围组织传递到脑功能区的信号多种多样，按来源可以分为体内和体外信号。体外信号很多，比如一年四季乃至一天昼夜昏晨的温度、湿度变化，花粉、草、灰尘等理化因子的变化，都可以通过皮肤、黏膜传入不同亚类的C神经感受器感受到。体内信号也很多，比如O2、CO2、葡萄糖、缺血、PH值、过氧化物、ATP、呼吸、心跳、血压、体温、损伤等，可以通过体内不同亚类的传入C神经感受器感受到。按照理化性质可分为机械性、温度性、化学性信号。这些刺激信号都会转化成电信号，传到不同的脑功能区。从脑功能区传出的信号也是电信号，比如传出交感、副交感神经的信号，沿着传出神经到达周围组织，调整机体的功能，起到治疗作用。传递的路径分为周围、中枢两部分。周围部分为周围神经，外连接皮、脉、筋、肉、骨五体，五脏六腑，五官九窍，等等；中枢部分为上行或下行性神经束。这些路径不是直的，有上下折返。比如传入C神经在脊髓后脚附近上或下折返二至三个脊髓节段。折返过程中不同脊髓节段的C神经相互交织，可能因为位置排列在一起而产生连接联系，使它们连接的远端组织器官之间发生功能联系。这种功能联系与经络的远端功能联系有关。
巩昌镇：C神经网络模型是您针灸理论的基础。C神经网络模型突破了传统的环状模型和树状模型，建立在现代解剖学的基础上。请冷博士详细介绍一下C神经网络模型。
冷三华：树状和环状经络模型都是功能模型，虽然两者的理论模型相互矛盾，但其核心都是远端器官组织之间具有功能联系，并以此指导针灸实践。我的理论用C神经及其联络的脑中枢、脏腑、五体（皮、脉、筋、肉、骨）、官窍整合这两个模型的事实部分，从功能和解剖相互应证的方式构建出C神经网络模型。这个模型可以解释针灸实践的各种事实和现象。
（1）根据电生理测定的速度数据，神经系统中C神经传导速度最慢，且在病理条件下其传导速度更慢。其速度与循经感传速度一致。神经经络学说中神经与循经感传速度不一致的难题迎刃而解。
（2）C神经广泛分布于全身器官组织，因此没有假针刺的合适针刺部位。采用假针刺的循证医学研究数据为此提供了证据。皮肤分布有机械性C神经感受器，进皮浅刺的假针灸设计中，机械性传入C神经会被激活，其信号传入到脑功能中枢，脑功能中枢分析、整合信号后，传出治疗性信号，起到治疗作用。所以进皮假针刺设计并不是安慰作用，而是实实在在的针刺治疗。皮肤还分布有轻触觉C神经感受器，不进皮肤的假针刺可以激活它，通过脑中枢产生治疗效应。这可以解释为什么有些不刺入皮肤的针刺的治疗结果与真针刺的治疗结果没有差异。
（3）机械性C神经传导慢痛，即酸、麻、胀、痛等感觉，称为得气。刺激机械性C神经可以激活脑中枢，从而产生治疗效应。这可以解释 “气至而有效” 。
（4）C神经通路通往脑多个功能区，激活分布在针灸经穴、奇穴、阿是穴的C神经感受器，可以激活脑中枢，从而通过脑中枢产生功能调节效应。这可以解释为什么所有的经穴、奇穴、阿是穴都有局部治疗作用。
（5）在机体有损伤时发生C神经敏化是动物进化过程中形成并保留下来的普遍机制。疾病的情况下会产生损伤， C神经通路敏化。针刺C神经敏化的部位更容易激活脑功能区，从而产生更好的功能效应。这可以解释为什么针灸可以治疗几百种病症。
（6）C神经有不同的亚型，机械性C神经敏化，则它分布的组织痛阈降低，表现为疼痛、压痛；温度性C神经敏化，则对冷或热刺激阈值降低，表现为畏寒喜暖或畏热喜凉；化学性C神经敏化，则对相应的化学物质过敏，表现为痒、皮疹、喷嚏、哮喘等；轻触觉C神经敏化，则对轻触觉阈值降低，表现为疼痛喜按。C神经敏化与疾病造成的损伤有因果关系，因此，腧穴可以用于疾病的诊断和治疗。
（7）C神经轴突因为没有髓鞘而绝缘性差，因此并行排列的C神经轴突（雷马克束）之间可以导电，称为跨轴突传导。针刺能够激活机械性C神经，当它的电冲动通过跨轴突传导到温度性C神经轴突，后者到达脑中枢后，就产生温度刺激的感觉和效应，即烧山火、透天凉针法。
（8）全身除头面以外的C神经都从脊髓后脚进入侧脊髓丘脑束，它们的C神经通路可能在周围神经、脊髓后脚或侧脊髓丘脑束中，因为位置相邻排列而产生跨轴突传导，从而不同部位能够治疗彼此的病症，即使它们相隔很远。头面部的三叉神经、面神经的C神经纤维进入桥脑后，下行到达颈髓，可能因为位置与来自全身的C神经纤维邻接而产生跨轴突传导，这可以解释头面部与全身器官组织之间能够治疗彼此的病症。这样，C神经网络可以解释全身腧穴的远端治疗效应。
（9）C神经通路在脊髓内大部分交叉到对侧，小部分在同侧，沿着侧脊髓丘脑束上行至丘脑。这个交叉解剖结构，使得分布在身体左右两侧的C神经通路可以在脊髓丘脑束内因为位置的邻近而产生跨轴突传导，从而针刺一侧腧穴可以激活对侧C神经通络到达的脑功能区，达到调节对侧器官组织功能的效果。这可以解释缪刺针法。
（10）C神经分布于皮、脉、筋、肉、骨五体，针刺五体后可以激活脑功能区，从而产生治疗效应。这可以解释《黄帝内经》的五体刺法。
（11）机械性C神经敏化会出现疼痛、压痛，针刺后可以激活脑功能中枢，从而产生治疗效应。这可以解释《灵枢·经筋》为什么反复强调 “以痛为腧”。孙思邈阿是穴是同一机理。
（12）针刺部位的体位不同，局部组织的张力不同。因为Aβ神经感受器感受张力变化，所以体位会影响Aβ神经的激活状态。后者通过疼痛的阀门机制影响C神经通路的开闭。所以，体位可以影响针刺的疗效。这可以解释为什么《黄帝内经》合穴针刺有体位要求。
（13）拔罐、拉伸通过提供张力，激活Aβ神经，后者阻断Aδ和C神经信号的传入，从而取到止痛效果。
总之，C神经网络模型是针灸理论中针至病所、树状模型、环状模型经历数千年发展后的新的进步，它整合了《黄帝内经》和神经科学知识，首次从功能和解剖统一的角度认识针灸，以简单的物理导电现象解释纷繁复杂的针灸理论与实践，为中西医架起沟通的桥梁。即使没有学过中医的西医人员，也能够理解C神经网络模型，并且在临床上运用。
巩昌镇：您是如何把C神经的这些作用串通起来的？在讲课过程中，您反复提到Beth Brianna Murinson和John Wesley Griffin 的《C Nerve Structure Varies with Location in Peripheral Nerve》一文，这篇论文在您的针灸理论体系中起了什么作用？
冷三华：我对中医经络体系是十分了解的，它就是一个阐述相隔较远的器官组织之间功能联系的体系；而经络的解剖结构从来没有证实过，这是很多学者孜孜以求的。当我看到C神经呈雷马克束排列时，就知道C神经之间能够相互导电；而从周围到脊髓后脚雷马克束内C神经纤维数量大大增加，就知道肢体远端与近端组织的C神经可以进入同一个大的雷马克束，这样，肢体远端与近端的器官组织功能联系就建立起来了。这种功能联系是经络理论核心。这样，就把C神经与经络联系起来了。C神经与经络联系起来，就可以做到功能与解剖的统一。这篇文章点燃了我的灵感，看到经络纷繁复杂的经络问题，其实非常简单，就是中学生都能够理解的生物电现象。
巩昌镇：在我们的神经系统中，按位置功能我们分中枢神经和边缘神经，按照分布对象还可分为躯体神经和内脏神经，两种神经都含有感觉（传入）神经和运动（传出）神经，内脏运动神经又根据其功能分为交感神经和副交感神经。当然每种神经又有它的特殊结构。那么在这样一个大框架内，C神经究竟处在什么样的位置上？C神经有什么样的分布规律？
冷三华：无论是在周围，还是中枢神经系统，都分布有C神经。周围躯体和内脏神经的C神经以雷马克束的形式排列，与其它有髓鞘的神经一起进入传入神经。传入雷马克束在向脊髓走行过程中，逐渐从小的雷马克束融合成大的雷马克束，使远端与近端的肢体组织构成功能联系。内脏与肢体的雷马克束融合，使肢体与内脏发生功能联系。传入C神经进入脊髓后，上行或下行1-3脊髓节段，与相邻脊髄节段的传入C神经交织在一起，增加了不同脊髓节段的传入C神经分布的组织之间的功能联系。换二级C神经元，传入C神经大部分交叉到对侧，小部分在同侧的侧脊髓丘脑束上行。C神经集中到侧脊髓丘脑束上行，其轴突会因为位置邻近而产生跨轴突传导，从而使机体不同器官组织之间发生功能联系。这样，上肢与下肢，四肢与躯干、内脏产生更多的功能联系。三叉神经传入C神经纤维进入桥脑后，下行到延髓、颈髓，与来自头面以外的侧脊髓丘脑束C神经因为位置邻近产生跨轴突传导，使头面与全身其它器官组织发生功能联系。这样，全身各个部位器官组织可以发生功能联系，构成了经络远端关联律的解剖基础。在《痛症经络逆向刺激疗法》中，12正经就通过C神经与周围、内脏的联络重构出来。二级C神经元有很多分支分布到脑干很多功能区。在脑干的分支C神经可以将信号传输到脑功能区，从而调节机体的基本生命功能，比如心跳、呼吸、血压、体温、葡萄糖、O2、CO2、血流、PH值等等。在丘脑换成三级C神经元，继续上行，有很多分支分布到边缘系统。边缘系统调节精神、情志的功能。这样，C神经通过边缘系统的功能区调节精神、神志活动。这与针灸治神的功能有关。最后，C神经到达体感中枢，脑岛皮层等。
内脏运动神经元从脑功能区通向内脏，分为交感和副交感神经，具有强大的调控功能。该功能由脑功能区主管，后者接受传入C神经的信号。因此，交感和副交感神经的功能，间接受传入C神经的调控。从背外侧前额叶皮层、前扣带皮层和运动皮层发源的下行疼痛抑制通路，从脑干导水管周围灰质、中缝大核发源的下行疼痛抑制通路，都是传出性神经通路，间接受传入C神经通路调控。因此，通过刺激周围传入C神经可以起到止痛作用。
巩昌镇：我还是对Beth Brianna Murinson和John Wesley Griffin发表在Journal of Neuropathology and Experimental Neurology对您建立C神经为基础的针灸理论的关键作用感兴趣。您说这篇文章点燃了您的灵感。在讲课中您也提到这篇文章为您在临床中观察到的现象起了桥梁式的作用。这让我想起了韩济生院士研究团队七十年代的发现。在上世纪七十年代初，韩济生院士的研究团队就认为针灸肯定是激发了身体内的某些神经元素，这些元素的产生使得疼痛得到控制。在他们的实验中，从一只被针刺的大兔中抽出的神经体液注射到另一只大兔中，在两支大兔身上都会发生镇痛作用。乙酰胆碱、五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺这些经典神经介质在针刺过程中发生不同的调节作用，但是不能完全解释，表明还有其他神经物质在发生作用。1975年John Hughes发现了脑啡肽，1976年Rabi Simantov和Solomon H. Snyder发现了内啡肽，1979年Avram Goldstein发现了强啡肽。脑啡肽、内啡肽、强啡肽都是神经系统内的内源性物质，它们构成了阿片肽的三大家族，能调节疼痛。它们都是神经系统内的一些小的神经介质，被称为神经肽。针灸治痛的假说和实验研究似乎就像等待在那里，等候着神经肽物质的发现。神经肽的引入一下子把针灸的机理解释带进了一个全新的世界。Beth Brianna Murinson和John Wesley Griffin的论文对您来讲起了类似的作用吗？
冷三华：的确如此。实际上经络系统就是阐述机体远端组织的功能联系，这点古人都已经清楚了，并试图用解剖进行解释。解释之一是经脉，并引申出络脉、孙络、浮络、经别等概念，并用经脉分支分布到皮肤，构成十二皮部，分布到肌肉，构成溪谷，等等。由于血液循环是环状的，由此构建出环状经络模型。其二是经筋，《灵枢·经筋》描述了经筋的解剖、生理、病理、诊断、治疗。因为经筋不像血液循环是循环无端的，所以经筋是从四肢末端到头面、躯干的方向，属于树状经络模型。关于骨，在现存《黄帝内经》中并没有形成完整的经络理论（不知道是不是内经流传过程中遗失了），只是在《素问·骨空论》《灵枢·官针》中涉及。骨的远端功能联系在《痛症经络逆向刺激疗法》进行了阐述。我在临床上，刺激五体产生远端功能效应是立竿见影的。因此，就像针灸治痛的假说和实验研究等待着神经肽物质的发现一样，经络理论等待着经络的解剖的研究，只是时间太久了（两千多年了）。Beth Brianna Murinson和John Wesley Griffin的论文发表12年之后，才被我发现并用于经络理论，真是相见恨晚啊。
巩昌镇：我们已经谈到了五体（皮、脉、筋、肉、骨）的概念。经典中医与经典针灸针对五脏与五体建立了完整的对应关系。在您的逆向刺激疗法中，这种对应关系以什么样的形式存在呢？五体成了诊断和治疗的工具，五体触诊是一个重要部分，可以具体介绍一下五体触诊吗？
冷三华：经典中医与经典针灸针对五脏与五体建立了完整的对应关系，这种对应关系是有道理的。不同的五体组织解剖不同，分布的C神经通往的脑功能区有差异。不同的脑功能区主管的功能不同，因而刺激五体组织的适应症、刺激手法和效应也不同。刺激五体组织产生功能的差异，在五行学说的指导下，就会归于五脏系统。这样，用C神经及其联络的脑功能区可以解释五脏与五体的对应关系。因为C神经敏化的原因是脑中枢对损伤产生保护性反应，所以找出敏化的C神经所分布的五体组织，具有诊断和治疗价值。五体触诊的依据是机械性C神经敏化，其痛阈降低，因此在按压时会产生压痛，而正常组织则不会。这样，可以把敏化C神经分布的五体组织鉴别开来。这样，五体触诊可以使诊断和治疗按照五体层次而更加精确。
皮肤可分为表皮、真皮和皮下组织。皮下组织也称浅筋膜。浅筋膜随着皮肤移动，可以通过提捏和提捏滚动的方法找到压痛点。因为位置表浅，所以皮肤与浅筋膜的触诊容易而精确。深筋膜随着肌肉移动，肌肉病变在收缩时会疼痛，深筋膜不会收缩，但肌肉收缩时，深筋膜会随着产生张力改变，所以在深筋膜有病变的情况下，肌肉收缩也会引起深筋膜疼痛。在等长对抗收缩时，深筋膜张力不会发生改变，所以即使深筋膜有病变也不会引起疼痛。这样，就可以把肌肉和深筋膜的病变鉴别开了。深筋膜与骨膜相比，深筋膜可以移动，而骨膜不能。所以在倾斜方向的力作用于深筋膜时，深筋膜产生张力变化，其疼痛与力量大小相同，但方向垂直的力产生的疼痛类似，而倾斜方向的力比垂直方向的力作用于骨膜时产生的疼痛要小。根据这一点，可以将骨膜与深筋膜的病变鉴别开来。
巩昌镇：《黄帝内经·刺齐论》讨论了皮、肉、筋、脉、骨不同病位的针刺方法，并根据各种不同的病位，施以深浅不同的针刺。“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨。” 在逆向刺激疗法中，五体如何用在针灸治疗上呢？
冷三华：《黄帝内经·刺齐论》的论述非常精辟，在针刺之前应该知道针刺靶组织的五体层次，针刺达到目标靶组织，是取得良好疗效的关键。这一原则贯彻于逆向刺激疗法。只是《黄帝内经·刺齐论》没有阐述确定针刺靶组织的诊断程序，这使得上述原则在实际运用中受到限制。针刺提供的是机械性刺激，它可以被机械性C神经感受器感受到。针刺敏化的机械性C神经所在的五体层次，可以取得更好的效果。所以，将敏化的机械性C神经分布的五体作为针刺的靶组织，然后根据五体触诊确定敏化C神经所在的五体，并根据该五体组织的解剖特点，确定针刺体位和针刺手法，具有诊断明确、思路清晰、治疗精确的特点。逆向刺激疗法运用五体触诊，结合标本配伍，在针刺之前就可以看到治疗效应，进一步提高了针刺的可预测性、可重复性，较《黄帝内经·刺齐论》有明显的进步。
巩昌镇：逆向刺激疗法对穴位理论有所发展，有所更新：穴位是C神经敏化的结果；穴位是动态的；腧穴有生理性穴位和病理性穴位之分。请冷博士阐述一下您的腧穴理论，还有这些概念和理论的发展过程好吗？
冷三华：好的。早期针灸实践没有腧穴，相当长的历史时期用针至病所的理论。扁鹊学派采用砭石、青铜针，主要是刺脉放血，尚没有腧穴概念。九针出现后，针刺的靶组织扩展到五体，出现了“以痛为腧”。“以痛为腧” 没有固定的部位、固定的功能，腧穴因病情而异，主要依赖触诊，是动态腧穴。在动态腧穴的实践中，发现四肢末端及肘膝关节附近敏化程度和频率都比其它部位高，于是有了五腧穴的概念。五腧穴有相对固定的部位，但是较大的立体区域，不是“点”的概念。背腧穴、四海之腧与本腧有类似的特点。这些腧穴记载在《黄帝内经》中。自《黄帝名堂经》以后约2000年的历代医学著作，将腧穴的定位越来越精确化，定位越来越局限，直至变成一个“点”的概念。1990年版国家标准《经穴部位》中，很多腧穴定位非常局限，甚至描述为“距指甲角0.1寸”。这样，腧穴的定位固定，功能也固定，不用触诊也能精确定位腧穴，就形成了静态腧穴。
目前针灸循证医学大部分采用静态腧穴的标准定位，但这些标准定位的腧穴与非腧穴针刺疗效没有统计学差异，因此被戴上“超级安慰剂” 的帽子。这实际是对静态腧穴的否定。我反复研究《黄帝内经》腧穴。本腧、背腧、四海之腧都不是“点”，而是一片立体区域。如果按照内经的定位方法，循证医学中的假针灸组与真针灸组实际上可能是针刺同一个腧穴，最终疗效没有差异是理所当然的，“超级安慰剂”是无稽之谈。
总结《黄帝内经》的腧穴，有以下特点：（1）腧穴是躯体的一片立体区域；（2）精确定位要求触诊；（3）合穴定位需要特定体位；（4）根据身体反应确定远端取穴；（5）配合动作取穴。《黄帝内经》对腧穴的定义有二：（1）《灵枢·九针十二原》：所言节者，神气之所游行出入也。这是内经生理性腧穴的定义。生理性腧穴是正常的组织，没有疼痛、压痛，脉搏正常，组织质地正常。（2）《灵枢·小针解》：神客者，正邪共会也。这是病理性腧穴的定义，包涵正气和邪气两个要素。病理性腧穴有疼痛、压痛，脉搏、温度、组织质地等变化。
从C神经来理解腧穴，生理性腧穴是指没有损伤的情况下，C神经没有敏化，它监测机体内外环境的各种变化，维护机体的平衡。其中，机械性C神经监测各种可能具有损伤的机械性刺激，温度性C神经监测机体内外环境温度的变化，化学性C神经监测各种化学物质的浓度，比如O2、CO2、葡萄糖、pH值、组织胺等等。病理性腧穴是指机体有损伤的情况下，C神经敏化，从而保护机体免受进一步损伤，或促进机体恢复平衡。机械性C神经敏化则出现疼痛、压痛，温度性C神经敏化，则出现喜暖怕寒或喜凉怕热，化学性C神经敏化，则出现过敏、痒、喷嚏、哮喘、荨麻疹等等。病理性腧穴与生理性腧穴不同，有异常的症状、体征，从而可以通过四诊精确诊断，为精确治疗提供依据。
病理性腧穴的C神经敏化，刺激后会有更多的信号传到脑功能区，因而可以起到更好的治疗作用。生理性和病理性腧穴的概念的提出，为动态腧穴、精确针刺提供依据。
逆向刺激疗法采用以C神经网络为基础的动态腧穴理论，是针灸历史中无腧穴、以痛为腧、本腧、背腧、四海之腧、静态腧穴的新发展，体现了腧穴自我否定的螺旋形上升规律。
未完待续
作者：冷三华，巩昌镇
改编自：箕裘相继 后出转精——关于逆向刺激疗法和针灸理疗学的对话
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