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二〇一七年七月七日至九日，美国资深皮肤病理学家、著名针灸理论家和临床家李永明博士受美国中医学院邀请来到明尼苏达为美国中医学院的博士班开讲，主讲内容是针灸理论和中西医皮肤病学。《集腋成裘，聚沙成塔》是李永明博士和巩昌镇博士就美国针灸医学发展的系列对话。由于篇幅关系，将分为3期陆续推出。
针灸疗效的气球理论
巩昌镇：李永明博士， 我首先代表我们美国中医学院博士班的全体学生感谢您提供宝贵时间来为我们上课。课后，很多学生感到震撼，您作为一个针灸理论家和临床实践家，虽然不是为他们提供一种新的针刺方法，也不是发明一个新的穴位，但是您的针灸理论让他们重新去认真地思考针灸的理、法、方、穴、术， 以及针灸的疗效来自哪里。您带领大家学习美国常见皮肤病的诊断，以及中医的治疗方法，让学生们印象深刻。
李永明：这次来到明尼苏达美国中医学院讲课，我的意外收获是，通过这次讲课，把我过去二十年来的关于针灸研究的想法和我个人的研究数据，做了一个全面系统的综述。这也是应您的要求，用了一天多的时间，在博士课程班上首次试讲。这个综述实质上是对过去三十年来东西方现代针灸研究遇到的重大问题的解读。其中所涉及的主要问题：美国针灸热的起源、针灸在各阶段发展的瓶颈、针灸临床试验所揭示的问题、针灸的安慰剂、针灸疗效的气球理论、心身针灸、软针灸与硬针灸、大脑疼痛中枢与针刺敏感点镇痛、泛穴理论（或现象）、针灸的愈合作用、宋氏肥大细胞理论、肥大细胞在人体皮肤分布规律、肥大细胞分布与传统经穴的关系、肥大细胞分布与微针系统的关系、针灸靶细胞假涚、及未来针灸细胞学研究计划等等。
巩昌镇：我们的学生多年来把精力倾注在经典针灸的临床应用，读经典著作，了解各种针法，传承老师的技艺。您把他们带入另一番境地， 这一天多的时间，就像您把我们带到了一个宝岛上。您似乎给了我们大家一个路线图，由此引导我们进入藏经洞，寻找珠宝阁，还有文物馆，您也给大家留下了散落在溪边、深林里很多未知的疑问。
李永明：正是这些看似分散的观点和数据，其实都集中在解惑现代针灸研究遇到的问题，旨在为针灸术提供科学的理论和基础。希望我的综合讲述，是一个合乎逻辑的认识过程，有足够的证据支撑，最后的结论也能在不远的将来为科学界和公众所接受。我很高兴听到您和博士班学生许多正面反馈和鼓励，也正准备在适当的时候发表这相关数据和系统的观点，为推动针灸的科学发展作实质性贡献。
巩昌镇：我们已经进行了很多讨论。这些讨论都是您多年细心观察、渐渐积累起来的一些成果。您所引用的成果也都是散落在浩若烟海的研究文献中，您却把它们搜集出来，建成了您的理论大厦。我很想我们继续这场讨论，并且把您在讲课中所涉及到的问题，所提到的问题再重新理一遍，整理出来，与更多的读者分享。我想大家对此会很感兴趣的。
李永明：我也很乐意进行这场对话。由于您的科学背景和您在中医界多年的“浸淫”，我也很希望听到您的评论，哪怕是尖锐的批评，毕竟学术问题的鉴定多是通过批评来完成的。
巩昌镇：讨论您的针灸理论必须从“气球理论”开始。 我也把您的“气球理论”称为“气球模型”。 我认为针灸产生一种复合效应这一点在针灸界会获得一些共识。当然经典针灸和现代针灸会有各自不同的解释。您提出了针灸效应的“气球理论”。这一理论似乎能包容一些传统因素和现代因素。您是在什么基础上或者什么背景下提出针灸效应的“气球理论”的？
李永明：绝大多数有一定经验的针灸医生都会认同，针灸是一种复合疗法，也就是说不仅仅是刺入人体的针在起作用，还有很多其他复合因素也可能起到治疗作用。当然其他医学疗法也是同样，可能是针灸疗法更突出一些。这个结论是通过观察和分析大量的随机对照针灸试验而得出的，确切地说，是看到了很多试验中，对照组产生的“意想不到的疗效”，而引发的思考和刨根问底。回过头来看，我们传统的针灸教育通常以针刺的技术为核心，主要教学生选穴和针刺手法等技术，常常忽略了针灸疗法所“携带”的其他治疗因素。而正是这些复合因素，在某些情况下可以起到重要的治疗作用。这方面，在西方流行的“软针灸”就体现得非常明显，是对传统针灸的重要发展和补充。“气球理论”将针灸治疗过程中可能产生的效果（包括疗效和副作用）分为五个层次：第一层，自愈效果；第二层，安慰剂效应；第三层，心身疗法；第四层，针刺非特异穴效果；第五层，针刺特异穴效果。
巩昌镇：气球是一个很形象的、人们很熟悉的物体，人人都知道气球,总结一个理论，这是一个很好的选择。 但是我们平时看到的气球是单层的， 您的“气球理论” 中的气球是多层的。为什么您把您的针灸理论称为“气球理论”呢？为什么构造了一个多层气球呢？
李永明：之所以称为“气球”，有三个含意。一是说各层次的球的体积加在一起的总和，即复合疗效，是有限的，通常80－90％，不可能超过100％，再吹就爆炸了；而另一点要强调的是，各层次的体积是动态的，也就是说某一层的增长会使其他层相对减少；最后要说的是，这五个层次共同融合成一个气球，是不可分割的，如同要在临床上要单独检测某个层次的疗效是十分困难的，有时甚至是不可能的。而对于患者来说，他们看到或感到的只是一个气球，即疗效，他们并不关心是哪一层在起作用。（见图1）
图1 针灸疗效的“气球理论”模型
巩昌镇：这正是针灸遇到的问题之一。针灸医生和病人关心的是综合效应，复合效应，或者整体效应，而科学家们和研究者正是要分离这些效应。
李永明：对。科学家们一定要搞清楚每一层的疗效，这样才能鉴真除伪，搞懂机理，推动医学科学的发展。而问题是，在过去设计针灸试验之前，无论是研究人员还是大多数针灸师，并不清楚针灸的这五层作用，所以设计的试验大多数是比较第五层的针刺特异穴位的疗效和其他四层的总和。也就是说，把其他四层都看作为背景“噪音”的阴性对照，这显然是不公平的对照，有些情况下，实质上是在比较两种不同的针灸疗法。按气球含意所指，如其中一层疗效（如心身疗法）在治疗某种病症（如疼痛）中被“最大化”，侵占了其他层次的疗效，那么就很难用小样本检测出第五层和其他四层总和的差异，也就是说针刺特异穴位的疗效被严重稀释了，这就是近年来很多针灸临床试验的症结所在。
巩昌镇：在“气球理论”中，针灸发生五个层次的作用。对这五个层次，不同的群体有不同的关注：病人、针灸师、科学家、医学界。病人不关心哪个层次发生的作用，病痛减轻是一切；针灸师需要很了解哪种类型的病和病人哪个层次的作用更加显著，这样不至于过度治疗或者治疗不足；科学家们的工作是分清甚至量化各层次的作用，这又是很难的一部分；医学界总是关注着科学家们的解释和针灸师们的临床结果。您的特殊身份让您占据着多个角色，如何评估“气球理论”在目前的状况？
李永明：您说的很对，不同人对针灸的五个层次作用关注点非常不同。患者只关心最后的疗效，我行医多年，几乎没听说过哪个患者抱怨医生是用安慰剂治好了自己的病。针灸师因身在其中，不一定完全认识“芦山真面目”是可以理解的。由于教育和文化背景的差异，不同医生对针灸的疗效的解释可能有很大差异。很多医生用针扎好了病，以为一定是因为辨证准确，扎对了穴位的原因，并没有意识到其他因素也可能起作用，或没有扎到穴位处也可能有效。还有您提到的“过度治疗”，如最近《美国医学会会刊》JAMA发表的来自中国的大型临床试验表明，治疗多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症，重刺穴位和轻刺非穴位相比较，对怀孕生育率没有差异，但前者的腹痛和腹泻等“副作用”明显高于后者。如果说这个试验表明两种针刺都有效（可另外讨论），那么重刺法（硬针灸）在这种情况下就属于过度治疗了，因为轻刺（软针灸）效果相同，而患者对软针灸的接受程度一定会更高。
这类问题要凭针灸师个人总结经验，达到行业的共识是很困难的，甚至是不可能的。只有引入科学的试验评估方法才能揭示真相，找到规律，达到相对的共识。正是科学家们坚持要做假针刺安慰剂对照，这些针灸界以前没意识到的问题才显露出来，并成为十分尖锐的问题，甚至威胁针灸的发展。如果针灸完全是安慰剂的话，医学界是不会接受针灸的，历史上有过很多这样被淘汰的疗法，比如200多年前曾风靡美国的普金斯牵引棒（Perkins Tractors)，因产生的疗效最后被证明完全是安慰剂作用，最终被归为庸医骗术。
但现代医学试验研究也发现针灸不是一般的安慰剂，比通常的安慰剂效果更好，所以称之为“超级安慰剂”（Super Placebo）。我认为“超级安慰剂”是一个伪概念。目前针灸界要想走出这个困境，必须搞清针灸疗法五个层次的各自作用，层层剥茧，巧妙地设计临床试验，解答针刺的特异性和非特异性疗效问题。我个人认为，只要理论上讲得清楚，符合逻辑，经得起试验验证，又可以重复，最重要的是对患者有益，医学科学界最终会接受针灸为多种疾病的有效治疗方法。
巩昌镇：气球理论是以一个可以逐步吹大的气球比喻针灸治疗时多种因素的复合效应。正是各种因素的综合作用可使疗效达到最大极限。如果他们单纯比较第五个层次和第二个层次还是比较容易得出差异的，但是要比较第五个层次同和其他四个层次总和的差异，就比较困难了。解决这个问题的唯一办法可能是需要很大的样本数。这就是当前针灸随机对照临床试验最经常遇到的问题。把自愈效果、安慰剂效果、泛穴疗效、心身疗法都当成“安慰剂对照组”产生的假针灸效果来比较，显然是错误的。气球理论的临床价值如何体现呢？气球理论对临床医生的指导价值在哪里呢？
李永明：气球理论的另一个潜在的价值是帮助针灸医生提高疗效。当医生懂得这五个层次的道理后，就可以有目的的根据具体病症、患者特征、及医生所长，加强某一层次的疗效，取得更好的治疗效果。比如，大量临床证据证明多数贝尔面瘫患者可以自愈；研究表明安慰剂本身对很多病症有30～50%的疗效；NIH资助的研究表明心身疗法治疗慢性疼痛有效；德国的大型临床试验结果显示针刺非特异穴位治疗腰痛同针刺特异穴一样有效；中国中医科学院的研究表明使用电针刺激腰骶部的中髎和会阳治疗女性压力尿失禁有特效。这些临床研究的重要信息都可以指导针灸医生根据病情，把治疗的重点放在气球的某一个层次上。
这里需要说明的是，所谓“气球理论”只是对临床现象的一个总结，便于形象记忆。其实在中医的古典医籍和先贤的医验中有很多关于复合治疗的描述，比如“治神”，有些是以其他文化形式或载体出现，只是现代针灸临床试验的研究结果反逼针灸界一定要把复合的针灸疗效讲清楚。
巩昌镇：在以上我们对“气球理论”介绍的过程中，您已经用到了在构建“气球理论”中用到的一些基本概念。您提出了两种针灸的区别：软针灸和硬针灸。如何定义和区分这两种针灸呢？
李永明：硬针灸是指沿袭中国传统的针灸，其特点是重视经络和手法，取穴较少，注重特殊穴位，强调针感，治疗时患者不一定入静，使用比较粗和长的针灸针，反复消毒使用，一般无需针管；软针灸是指目前在西方比较流行的针灸方法，部分源自日本针灸，其特点是重视取穴的方便，并不十分强调手法和针感，取穴较多，患者在针灸时需要躺卧入静，使用比较细和短的一次性针灸针，多采用针管辅助进针。目前在美欧国家使用的大多数是软针灸，而在中国流行的主要是硬针灸。软针灸安全性高，较容易为患者接受，在治疗中加入了“入静”和“放松”等因素，治疗某些病症的疗效很可能不低于硬针灸。硬针灸已经经过了多年临床实践的验证，对需要强刺激的患者可能疗效更好，能充分发挥针灸师手法的作用，有较多的历史文献支持。两种疗法对一些疾病的疗效可能会有所不同，很可能是各有所长。软针灸还有可能强化了“安慰剂”的疗效，在临床试验中比较难以检测出同“安慰剂”治疗的统计学差异。硬针灸和软针灸的假说可以用来解释为什么在西方进行的临床试验结果同传统中医针灸理论和实践有很大差异。
巩昌镇：我们的经典针灸中讲究“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”“得气”“气至病所”“刺之要，气至而有效”“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉者，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨”“宁失其穴，勿失其经”。 软针灸和硬针灸无论在针灸理论、针灸方法、针刺部位、针刺技术上都是有区别的。区别软针灸和硬针灸是针灸来到西方后一个进展吗？
李永明：自从中国传统针灸走向世界以来，针灸疗法在西方应用中不断改进，已经发生了很多潜移默化的改变。大部分针灸西化或现代化的改变是为了适应当地的患者、环境、文化及增进疗效，其中一些实质性的进步对中国的针灸界也有启迪作用。比如，在美国完全普及的一次性针具和针管辅助进针法，彻底解决了对针灸可能传染疾病的担心，基本解决了进针疼痛的问题，这确实是针灸现代化中的一个巨大进步。可惜，这样的方法在中国还没有被广泛接受。西方现在广泛流行的针刺疗法，在针具、选穴、手法、疗程、适应症等许多方面同传统中国针刺疗法（包括在中国现行的针灸方法）已经有了很大的区别。不了解这些差别，不认真研究这些差别各自的临床价值，有可能对临床试验结果做出错误的解读并得出误导的结论，也不利于为患者选择最佳的针灸疗法。
巩昌镇：这也是您为什么提出了“硬针灸”和“软针灸”的差别的原因。 除此之外“硬针灸”和“软针灸”的区别还有其他意义吗？
李永明：硬针灸和软针灸的比较研究具有现实和长远的临床意义。比如在临床研究的实际上，可以先从调查东西方临床医生针刺治疗差别开始，然后设计随机对照临床试验，比较两种针灸疗法治疗不同疾病的疗效，以及同“安慰剂”的差异。另外“硬针灸”和“软针灸”的区别还可以用来回答什么针灸疗法更适合什么样的病症这个临床问题，这个区别也能用来解释当前西方临床针灸试验结果造成的一些困惑。
巩昌镇：我们开始讨论泛穴现象，这个概念对我来说诱惑力很大，有点露而不显，抓而不获。您是如何提出这个概念的？
李永明：泛穴现象就是对“人体无处不是穴”的一种总结或描述。这个假说可能是一种普遍的生理现象。也就是说，针刺人体皮肤表面的任何部位会产生一定的针刺生物学效应或起到治疗作用。传统针灸穴位的特异性只是相对的，常用的经典针灸穴位具有较强的生物效应或可以专门治疗某些区域和器官病症。针灸穴位可为特异穴位和非特异穴位，而两者都会有生物效应。传统中医经络和穴位理论对临床选穴和针刺实施具有指导价值，但不能说“非穴位点”就没有治疗作用。治疗某种病症的针刺疗法可以是多样的，临床中“同症异刺”都可能有效就是证明。这个假说可以解释为什么在临床试验中针刺体表“非穴位”同样可以产生一定疗效的现象，还可以解释为什么在东西方针灸临床实践中有多种针灸理论并存。
巩昌镇：泛穴现象的提出也是在大量的西方临床治疗实验的基础上提出来的。
李永明：近年来，在西方完成的随机对照针灸治疗试验中，“对照穴位”通常有两种选择：非治疗穴位（按照传统中医理论，该穴位没有治疗作用）；非穴位（选择不是穴位的体表针刺点，或距离治疗穴位一点距离）。令研究者没有想到和针灸界不解的是，在治疗某些临床常见疾病的对照试验中，针刺“对照穴位”治疗某些病症同针刺特异治疗穴位同样有效，至少没有统计学差异。这样的结果对传统针灸界带来的不仅仅是困惑，更大的问题是挑战传统针灸理论的价值，质疑穴位及经络的特异性。这是一个中医针灸界不得不面对的问题。
巩昌镇：在事实证据面前需要重新审查我们的经典理论，这也是任何学科理论发展的逻辑。
李永明：我认为解释这个现象需要重新回顾人体表面的穴位现象。关于人体表面穴位的数目，中医古典文献记载的穴位共有409个，包括14条经络上361个穴位和48个经外奇穴。然而，近年来对穴位和经络的研究和临床实践表明，人体表面的穴位数目远远不止如此。已经正式报道的躯体穴位加之局部穴位总数已经远远超过千个，还不包括临床常用的“阿氏穴”。似乎人体表面所有可以针刺的部位都有针灸穴位的报道或实践。许多有经验的针灸师都有这样的体会，在某些情况下，针刺患者的“非穴位点”也可以取得很好的临床效果。
那么人体的表面最多可以“容纳”多少个穴位呢？我做了一个简单数字计算：标准人体表面积15760 cm2（身高168 cm，体重55 kg）。假设有2000个穴位占满体表，平均每个穴位的面积为7.88 cm2，半径为1.58 cm。学术界公认，穴位不是点而是面，这个估算应该在临床实用的范围内。至少在理论上讲，人体表面已经很少有不是穴位的地方了。如果此说法成立，用人体表面“非穴位点”做“对照穴位”进行临床针刺试验很可能是误用，其结果当另做解释。
巩昌镇：泛穴现象如何从一种假说变成广为接受的有足够证据支持的理论呢？
李永明：泛穴现象假说的证明需要基础和临床研究的密切结合。在基础研究方面，需要首先找出针刺穴位所能诱发的生理现象,客观及主观指标，然后广泛测试针刺人体表面的穴位和非穴位点，比较各点的差异。临床研究可以用穴位和非穴位对照治疗某些疾病，用随机对照双盲或单盲的方法探讨针刺不同部位的区别和共同之处。其实，许多西方针灸临床对照试验报告已经提供了海量数据可作为回顾性研究参考。
巩昌镇：从临床上观察到的一些现象以及大量的临床对照实验报告为泛穴现象的提出做了准备。您在细胞层次上的探索是不是更有说服力了？
李永明：这就是关于肥大细胞的宋氏理论了。我已经在《中国针灸》杂志上发表了《关于肥大细胞与经穴现象的“宋氏理论”及研究方向》专门讨论肥大细胞与经穴现象。肥大细胞是真皮中的常见细胞，内含多种生物因子，可以“激发”针刺效应。经针灸穿透皮肤刺激后，肥大细胞可通过释放因子对邻近神经和血管产生一系列影响，还可以诱发神经中枢、器官、体液和系统的连锁反应，起到“激发器”的作用。宋氏理论认为，以肥大细胞为中心的针刺反应可能是临床针灸所见的经穴感传和得气现象的生物学基础之一。
巩昌镇：现代研究所获得的肥大细胞生物学特性有哪些符合“经络实质”主要特征呢？
李永明：关于这一点，我在上面提到的《中国针灸》杂志的文章中总结出十五点：
（1） 肥大细胞源自骨髓，具有“流动性”，可受环境影响迁移；
（2）肥大细胞在人体皮下丰富，针刺可及，有证据表明可能在经穴区数目较多；
（3） 肥大细胞可以被激活或抑制，可以静止或脱颗粒；
（4）肥大细胞有一定生命周期；
（5）肥大细胞与神经组织有亲和性；
（6） 肥大细胞与血管组织有亲和性；
（7）肥大细胞是初级免疫细胞；
（8）肥大细胞含有大量免疫、神经、生长、化学等因子；
（9）肥大细胞参与组织损伤后炎症反应、血管新生、瘢痕形成等组织修复过程；
（10）肥大细胞是人体的防御系统，主要分布在皮肤真皮层和体腔黏膜下；
（11）肥大细胞是荨麻疹、皮疹、瘙痒、疼痛、其他皮肤异常感觉等过敏反应症状的主要应答细胞；
（12）肥大细胞是人体免疫、内分泌、神经等系统的信号放大和调节细胞；
（13）肥大细胞对机械和温度等物理刺激会产生反应；
（14）肥大细胞在低等生命和高级动物中均存在，说明其对生物生存的重要性；
（15）肥大细胞被认为是人体“平衡系统”的一个重要部分。
巩昌镇：肥大细胞的基础作用已经表现出来。关于肥大细胞，还有哪些需要弄清楚才可以用作针灸穴位的细胞生物学基础呢？
李永明：对一些需要回答的问题我也在上面提到的文中做出十点总结：
（1）肥大细胞在人体皮肤的分布及其与经络和穴位的整体关系；
（2）“经络感传”现象和“得气”现象与肥大细胞功能相关性在人体的直接证据，目前报告的局限性在于多数研究为动物实验，无主观感觉指标；
（3）针灸临床疗效与肥大细胞及其功能的关系；
（4）不同个体对针刺的敏感度差异是否同肥大细胞有关；
（5）针灸剂量和频率与肥大细胞数量及功能的关系；
（6） 肥大细胞的增生或激活等病理变化可否产生经穴现象；
（7）肥大细胞进化和遗传变化与经穴现象的关系；
（8）不同针刺方法（特殊手法、软针灸、硬针灸等）对肥大细胞的影响；
（9）不同针具（毫针、电针、梅花针、埋针线、温针、灸法、拔罐、针刀、铍针、浮针等）对肥大细胞的影响；
（10）应用现代医学生物学手段，包括基因敲除、基因植入、人工皮肤重建等技术，证明肥大细胞与针刺和经穴现象的因果关系。
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