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中医药是中国五千年历史文明积淀下来的重要 宝藏。 当前， 中药在治疗慢性疾病方面表现出独特的 优势， 而慢性复杂病是当今威胁人类健康的主流疾 病 [1] 。 因此深入挖掘研究中医药是时代使然。 传统观 点认为在治疗疾病方面， 中药安全有效， 可以放心服 用。 但随着中医药现代化研究的不断深入， 中药的药 理作用逐渐清晰， 其毒副作用也引起研究者们的普 遍关注 [2-4] 。 本文意通过分析影响中药毒性大小的因 素， 探讨中药的毒性可被控制的可能性。 对中药毒性的认识 古今中药“毒性” 的内涵不同。 西汉以前中药 的功用和毒副作用统称为 “毒性” 。 明代张景岳《类 经》云： “药以治病， 因毒为能， 所谓毒者， 因气味之 偏也” ， 明确指出中药毒性指药物的偏性。 目前中药 毒性指得是药物的毒副作用。 潜在毒性中药指原本 认为没有毒性的中药， 在临床应用过程和科学研究 中出现了某些毒副作用。 液相色谱、 代谢组学等现代 药理学的先进研究技术和方法， 逐渐明确了中药毒 性成分， 进一步丰富了中医药宝库， 为临床的合理用 药提供了参考。 影响中药毒性的因素 中药的毒性除了和药物本身是否具有毒性物质 有关， 还和配伍， 炮制工艺， 药物有效成分提取时所 用溶媒， 药草种植环境等有关。 药物配伍、 炮制不 当， 煎煮方法不正确， 用药剂量过大， 服药时间过 长、 服用方法不当等均可使中药产生毒副反应 [5] 。 现代药理学研究逐渐为我们揭示了药物的毒性成分， 并经过实验证明通过调控影响药物毒性的因素， 可 以控制药物的毒性大小。 1. 配伍 传统中医理论擅长通过中药配伍以期 降低中药的毒副作用。 如常用中药半夏、 胆南星， 有 毒， 临床上常配伍生姜以降低其毒性。 现代药理学 研究证实益母草有毒成分是益母草碱 [6] ， 其可以兴奋 呼吸中枢， 麻醉中枢神经， 有肝肾毒性等 [7-8] 。 但与当 归、 川芎、 木香分别配伍可使益母草碱含量较益母 草降低， 4味药组方而成的益母丸全方生物碱含量较 之前3组配伍更低 [9] 。 复方益母胶囊高、 低剂量水煎剂 （分别相当于人日常用量的180倍和60倍）经实验证 实对实验大鼠没有肝肾毒性 [8] 。 关木通因含有马兜铃 酸而有一定肾毒性。 炮附子、 干姜与关木通配伍后水 煎液中关木通有毒成分马兜铃酸A含量可降低。 当3 者按照3∶2∶ 1的比例配伍时， 水煎液中马兜铃酸A含 量降低约20%， 明显减轻了关木通的肾毒性 [10] 。 2. 炮制 早在明代李时珍的 《本草纲目》 里就有 “解中药毒巴豆 （去皮不去油）” 的记载， 提示巴豆 炮制时应去皮以减去其毒性， 目前中药巴豆以巴豆霜 的形式存在， 与原药材相比， 毒性稍小。 张春红等 [11] 用醋炙、 蜜炙、 碱制、 姜制、 盐炙5种炮制方法对比研 究关木通毒性大小， 实验证实前3种炮制方法不仅可 使关木通中马兜铃酸AⅠ含量均明显降低， 还可以保 留木通有效成分。 益母草不同炮制品对实验小鼠产 生的毒性不同， 益母草鲜品毒性较大， 干益母草毒性 稍小， 酒炙益母草相比于前两者毒性最小 [12] 。 王智民 等 [13] 研究发现用碱泡-淋洗-碱泡， 然后醋制的炮制 方法炮制加工关木通后， 可使炮制后的关木通中马兜 铃酸A的含量减少80%以上。 以上炮制方法经改良， 即适当延长清水浸泡药材的时间后， 以青木香为例， 其炮制后， 药材中有毒成分马兜铃酸A也可被除去 99.38%， 明显减低了青木香对肝、 肾等的毒性， 与此 同时保留了药材的原有功效 [14] 。 也有文献研究 [15] 表明 甘草炮制雷公藤可以减低雷公藤的肝毒性。 3. 有效成分提取工艺和相关溶媒 在有毒成分 马兜铃酸A含量相同的情况下， 大青木香用乙醇提取 的组分肾脏毒性明显高于水浸提取组且毒性大小与 乙醇浓度正相关。 但是水浸提取的大青木香经实验 证明对大小鼠没有明显毒性 [16] 。 张会宗等 [17] 研究结 果显示细辛水， 正已烷提取物中用高效液相色谱法 并未检测出马兜铃酸A （细辛的主要毒性成分） ， 而 无水乙醇、 醋酸乙酯、 正丁醇提取物中含有， 但相比 于原药材含量较低。 4. 药量 韦凤等 [18] 通过对某医院中药处方中有 毒中药临床用量情况进行分析发现， 含有有毒中药 的处方药中苍耳子等有毒中药超过2010年《中华人 民共和国药典》规定剂量是引起患者不良反应的主 要原因。 黄伟等 [7] 研究发现益母草醇提组致使肾小 管损伤程度与中药剂量呈正相关。 孙蓉等 [8] 的试验 也证实益母草水煎剂肝肾毒性大小与药物剂量正 相关。 此外， 适当延长药物煎煮时间， 根据患者体质辨 证用药也可以起到中药减毒的目的 [19] 。 有毒中药的临床应用 中药的毒性作用是相对的， 如果用之得当可以 用于多种疾病的治疗。 如雷公藤红素， 中药雷公藤的 有毒成分， 因具有很强抗氧化， 抗癌血管生成的作 用被广泛用于抗癌、 抗肿瘤方面的研究。 雷公藤红 素可以通过促进RIP1蛋白的去泛素化而与肿瘤坏死 因子α （tumor necrosis factor α， TNF-α ）协同促使结 肠癌细胞凋亡 [20] 。 有实验证实雷公藤红素和人参皂 苷联用具有明显抗卵巢癌的作用 [21] 。 这为结肠癌和 卵巢癌的临床治疗提供了新的药物和治疗思路。 雄 黄、 砒霜含砷可以抑制癌细胞分裂， 从而起到杀伤 白血病癌细胞的作用； 鸦胆子油可以抑制肾癌细胞 生长； 去甲斑螯素可以促进k562细胞凋亡 [22] ， 临床用 的中药中不乏毒性明确的中药， 如土茯苓， 有毒， 但 可用茯苓和土茯苓配伍共奏利水渗湿解尿毒之功， 用于治疗慢性肾功能衰竭。 甘肃中医学院邓沂教授 在长期临床实践用药中发现土茯苓联合千年健和 露蜂房再配伍其他治疗风湿病的中药， 用于治疗风 湿性关节炎效果更好， 可以稳定患者病情， 随访一 年未见发作 [23] 。 土茯苓配伍苦参、 黄柏等用作外洗 剂联合阿奇霉素用于治疗女性盆腔炎 [24] 。 土茯苓配 伍其他祛风、 清热等中药用于皮肤科， 治疗多种皮 肤病 [25] 。 讨论 综上， 我们可以通过调控中药炮制、 配伍、 有效 成分提取工艺和相关溶媒剂量等影响中药毒性的相 关因素以控制中药的毒性。 罗李娜等 [26] 也认为在中 医理论的正确指导下， 中药经过适当炮制， 合理配伍 后， 毒性可以减低。 我们需要辨证认识中药的毒性， 药材炮制方法不当、 配伍不合理、 煎煮方法错误或 者煎煮时间短等都可能在临床上或者科学研究中出 现 “毒性” [27] 。 2015版《中华人民共和国药典》共收 录有毒中药83种 [28] ， 并规定了临床安全用药剂量， 其 中明确记载了43种中药包括几种常用中药的毒性成分、 主要毒性靶器官和急性毒性LD 50 。 中药配伍尤其 是中药复方为何可以降低某些有毒中药的毒性？ 中 国药科大学严永清教授认为煎煮之后某些化学成分 发生变化， 减轻了毒性成分的危害 [29] 。 国家973项目 《方剂关键科学问题的基础研究》也已证实了方剂 中不同的配伍可能引起药效变化、 产生新成分和起 到整体增效减毒作用。 这说明中药方剂可能更安全， 中药复方可能更值得被开发。 有研究 [30] 表明， 雷公藤 产地不同， 肝毒性大小也不同。 西南地区雷公藤毒 性较小， 功效较优； 安徽亳州和湖南岳阳的雷公藤毒 性较大， 功效较小。 该研究提示中药毒性大小可能和 种植环境有关。 因此相关部门可以通过选择源于中 药毒副作用较小而药效优良的种植区的药材， 以严 格控制临床中使用的中药材的质量， 降低药材产生 毒副反应的可能。 也有研究发现 [31-32] ， 中药注射剂在 医疗上产生的不良反应的比例最大， 给药途径以静 脉点滴为主。 这提示： 临床上可能可以通过减少中药 注射剂的应用降低药物毒副反应的产生； 科学研发 中药单体或者复方新药时可以通过选择剂型时避开 选择注射剂以达到降低未来该新药广泛应用于临床 时引起患者发生毒副反应的可能性。 总之， 如果中药 材炮制得当， 配伍合理， 药量被控制在《中华人民共 和国药典》规定的安全范围内， 其有效成分提取工 艺和溶媒的选择恰当， 药物煎煮时间足够长， 辨体用 药正确， 种植环境适宜， 那么中药的毒性是可以被调 控的。 来源：中华中医药杂志 作者：王佩佩 赵慧辉 李雪丽 弓铭 王伟 |
