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《金匮玉函经》为东汉张仲景所撰，与《伤寒论》同体而别名。历来从中医学的角度精研细讨、注释、集注者有千余家之多，这是对《伤寒论》研究的重大贡献。本文作者追溯了《金匮玉函经》的思维渊源、指导思想，以唯物辩证法的理念解读《金匮玉函经》，既跳出了六经辨证、六经传变的“圈子”，又与阴阳、脏象、气血、津液等基础理论紧密结合，提出《金匮玉函经》之辨证新说。 笔者读、学、用《伤寒论》50年，从开始当学徒起，就练读、记、背的硬工夫，对于其中难点一一存疑。直到现在始终循着仲师的系统思维，逐步在临床实践中边学边用，点滴积累，渐渐明了，将实践上升为理论。 现在要学好《金匮玉函经》存在三大问题：第一是课本问题，中医院校都是统编教材，并且改名为《伤寒学》，其内容相当繁杂，加入了现代研究，套用西医病名，已失去了经典原样；第二，明代赵开美复刻本《金匮玉函经》因年代久远，从竹简到传抄，加之从古至今社会的和人为的因素，其读本与张仲景所撰次、王叔和收集整理、林亿校刊的版本相比，可能面目全非；其三：《金匮玉函经》由于文词深奥难学难懂，还有所谓的疾病谱发生了根本变化，已成了选修课。用张仲景的话来说：痛夫！哀乎！ 以唯物辩证法为指导 中医学的观念、理论源自于中国传统文化。《易经》和《内经》对《金匮玉函经》来说有着相同的思维渊源。如《金匮玉函经》每篇篇首都以“辨××病形证治”开始，意在从辨入手，进行辨别、辨识、辩解，其内容具体到辨病、辨形、辨证，通过辨的手段，落实到治。由此可见《金匮玉函经》是运用古代的哲学观对伤寒杂病指导辨证论治的，唯物辩证法为全书的指导思想，具体体现在68条原文之中。 三因学说论病由 《金匮玉函经》与《金匮》均由张仲景所著。《金匮》的原文应为《伤寒杂病论》所共有的学术体系。据查，有相当部分条文应划为《金匮玉函经》之中。《金匮·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物……若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般灾难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑为内所因也，二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”张仲景以此说明三点：一是人与自然息息相关；二是人的身体素质与疾病的关系；三是将病因高度概括为内、外、不内外三个方面，成为中医传统的三因学说。 六经非经 实为六病 笔者认为六经辨证只是一个空架子，其理由：①从宋刻《伤寒论》序中，只有“王叔和撰次张仲景遗论甚精，皆可施用……惟王叔和能学之……校定张仲景《伤寒论》十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法。”既没有暗示，又没有明指、更没有论及六经的字迹；②所谓张仲景原序只有“乃勤求古训，博采众方……并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”张仲景自己亦未提示六经；③《金匮玉函经》中历代医学家提出的属六病提纲范畴的20条原文，只提××之为病，或命为××病及转属××病，并无六经之说；④《金匮玉函经》中共有论阴阳的214条原文，其中称病者140条，并以太阳、阳明、少阳……等冠以原文之首，无××经之称；⑤《金匮玉函经》之原文有“经”字者仅14条，其经之含义有四：六病有可能按预计日期、顺序而传；经过之意；经水时来时断；附子有温经作用；⑥《伤寒论》中有引《素问·热论》之“伤寒一日，巨阳受之……六日，厥阴受之。”以上六点均可说明以“六经”命名辨证纲领，无文字依据。 辨证求本别阴阳 《金匮玉函经》中所提到的阴23条原文、阳42条原文。以65条原文中直接指明的有脉象、证名、病位之不同；加之太阳病75处、阳明病61处，少阳病12处，太阴病11处，少阴病55处，厥阴病5处和阴阳易，共计283处，可以说从文字上以阴阳贯穿全书，同样可以称为以阴阳学说统治着《金匮玉函经》的方方面面，为《金匮玉函经》之辨证论治奠定了基础，具体运用阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化、动态平衡为对立统一思维，包括了生理、病理、诊断、治疗，构筑了一个中医辨证逻辑体系。 辨气血病 形证并治 气血是人体生命的最基本物质，气血充足则身体安康。伤寒杂病亦能导致气血紊乱，而百病丛生。《金匮玉函经》中涉及气血病脉证者计104条原文，先后出现了31种各类不同的与气血相关的病、形、证，占整个原文四分之一的篇幅。 气可分为正、邪两个部分。张仲景十分重视脾胃之气、营卫之气、阴阳之气的强弱、和谐、顺接、退还、拂郁、滞留和内陷等；邪气等一切危害机体的致病因子，《金匮玉函经》中（太阳·46）条云：“伤寒表不解，心下有水气，咳而发热。”直指因水气而致，还有火气、客气等，广论其气病之见证与病机。 《金匮玉函经》中在47条原文中指出16种与血有关的病、形、证，主要分为失血性和非失血性两大类病证。在失血病、形中，《金匮玉函经》再三告诫后人，有自愈和不可汗的禁忌，如（太阳·92）“疮家虽身疼痛，不可攻其表，汗出则痉。”以及辨治不可吐、不可下、不可灸、不可治呕的禁忌。非失血性中以蓄血、瘀血为重点，如（阳明·58）“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血。” 津液学说论存亡 《金匮玉函经》中45条原文广论津伤液耗病形证治，其导致津伤液耗不外乎三个方面： 热灼津伤：例：（阳明·1）“阳明之为病，胃家实是也。”是因里热炽盛，致津伤液耗，或邪热由表传里，或邪热与胃肠中宿食、糟粕相结。 大汗耗液：例：（阳明·37）“阳明病。其人多汗，以津液外出，胃中躁，大便必坚，坚则谵语。”这样里热极盛，既灼津，又迫汗外出。 火迫灼津：例：（阳明·25）、（太阳·118）、（太阳·12）；误治再汗、火劫大汗以及“重发其汗，而复下之”同时耗津的（太阳·148）条；汗、下、亡津液转变为阳明病的（阳明·3）条。由此，张仲景分别采取辛凉清热、苦寒泻热、咸寒软坚、急下存阴（津）、益气补液（津）等救治法，以求得一分津液，获得一分生机。 水液代谢辨治贯彻始终 水液在人世间是非常重要的生存物质，人之生理是“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺……下输膀胱，水津四布。”一旦发生障碍，可见咳喘、发热、头眩、水逆等症。《金匮玉函经》中有23条原文对水液所致病症从五个方面辨证： 例一：“伤寒表不解。心下有水气，咳而发热”（太阳·46）。此本为水饮内停，水寒相搏，邪无出路，上攻于肺，咳、热、喘等症，主以小青龙汤。 其二：“太阳病。脉浮而动数……表未解也，医反下之……但头汗出，其余无汗……小便不利，身必发黄（太阳·145）。”此为表不解而误下之，水（湿）热不能从汗外解。又不能从溺而出，湿热内蒸，势必发黄。 三是：脾肾阳虚，寒凝水停：例：（太阳·89）“太阳病，发其汗而不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤而动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 例四：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，此为水逆……”（太阳·79）。此乃水饮内蓄，并非津伤口渴而为水津不布之象，主以五苓散化气行水。 例五：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约”（阳明·68）。今为脾失转输，约束其津不得四布所致。中国中医药报 □ 吴忠文 湖南省常德市第二中医院 |
