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制方大小定用量 笔者认为以药少而精为特点，可称之为精方；以药多而广为特点，可称之为围方。精方与围方的用量特点总体而言：精方量大，围方平和。 精方 精方药味精简，通常药味数在四至五味，药少力专故作用目标明确，适用于急危重症，因急危重症非大剂量不足以撼动病邪，故用量宜大，以求短时间内迅速收效。 《伤寒杂病论》中的经方多属精方范畴，观《伤寒论》第175条：“风湿相抟，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”方中由“炙甘草二两，炮附子二枚，白术二两，桂枝四两”组成，药仅4味，所治病症乃风湿并重，表里阳气皆虚的重症，虽药少然每味药量皆偏大，故能专攻一致起到温阳补中，散风除湿之功。 再如《伤寒论》中吴茱萸汤证，第243条言：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”第309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方由“吴茱萸一升，人参二两，生姜六两，大枣十二枚”组成，此4味药皆量大，其中生姜用量大至六两，故能用于中阳不足的呕吐、干呕以及头痛吐涎沫。 围方 围方药多而广，药味数通常在十几至三十几味，靶点众多，适于慢性病调理，故用量平和，主要以常规剂量为主，全面兼顾，以期长期调理，缓慢见功。 《伤寒杂病论》中亦能见少许的围方，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房事伤，肌伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”方由“大黄十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，蛰虫半身”共12味药组成，炼蜜和丸小豆大。服用方法中每次“酒饮服五丸，日三服”，小豆大的五个蜜丸，可见每次服用药量之少，虚劳之疾非缓慢调理不能见功，故予多方位药且少量缓缓图之。 围方虽在经方中为数不多，可至唐以后，方剂的组成多药味多，药量平和，剂量与经方几近相差5倍。 观金代脾胃大家李东垣，创制了如补中益气汤、升阳散火汤、升阳益胃汤等经典名方。以补中益气汤而言，原方以“黄芪一钱，炙甘草五分，人参三分，当归身二分，橘皮二分或三分，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术三分”，全方较经方药味稍增，然药量皆偏小，用于内伤杂病之中焦不足，以气分、血分缓慢调理以收奇功。 古之圣贤再如唐代孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》；明代张景岳的《景岳全书》；清代王清任的《医林改错》皆留有许多旷世围方于世。 现代医家对围方的认识和运用又有了进一步的发展，并且也出现了许多流派以及学术争鸣的现象。 施今墨及蒲辅周等著名医家临证皆擅于运用围方。江苏邳州炮车中心卫生院薛振声老中医亦对围方的经典运用有自己独到的认识。 他是一位70多岁的农村家传中医，从事中医临床工作30余年，撰写的《十年一剑全息汤》中描述了自创方剂“全息汤”，为什么以及如何以全息汤为基础方整体辨证论治和系统治疗，其方药组成如下： 柴胡12克，桂枝10克，白芍10克，瓜蒌10克，薤白10克，枳实10克，苍术10克，陈皮10克，厚朴10克，白术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻12克，生地10克，丹皮10克，甘草10克，生姜10克，大枣10克。全方共18味药，且皆处以常规剂量。 薛振声谓：“系统疗法以和解少阳为轴线，取小柴胡汤基础药：柴胡、甘草。”“表证最基本的病理特征是风寒，治疗表证首选桂枝汤。”“上焦证最基本的病理特征是痰凝气滞，治疗上焦证首选枳实薤白桂枝汤。”“中焦证最基本的病理特征是湿困，治疗中焦证首选平胃散。”“下焦证最基本的病理特征是水停，治疗下焦证首选五苓散。”“血分证最基本的病理特征是血热、血瘀，治疗血分证首选生地、丹皮。”全方升阳理气、疏风散寒、调和营卫、开胸化痰、化湿运脾、利水清血等多种功能。 他以全息汤方为基础加减治疗传染病，呼吸系统、循环系统、消化系统、代谢及内分泌系统等各种病证，可谓将围方的特色运用展现得淋漓尽致。 笔者认为精方与围方之间没有绝对的界限，全凭医者。医家或擅用精方，或擅用围方，或兼而有之。近代名医张锡纯可谓精方与围方的大家，其在《医学衷中参西录》中论述“十全育真汤”时，原方以“野台参四钱，生黄芪四钱，生山药四钱，知母四钱，玄参四钱，生龙骨四钱，生牡蛎四钱，丹参二钱，三棱钱半，莪术钱半”，皆小剂量治疗长期所致的五脏虚损病症。 张锡纯在其方后注又言：“若其汗过多，服药仍不止者，可但用龙骨、牡蛎、萸肉各一两煎服，不过两剂其汗即止。”可见他擅于以小剂量的围方治疗诸如“虚劳”类的慢性病，又擅于用大剂量的精方治疗急危重症。 处方剂型定用量 中药的剂型主要有汤剂、散剂、颗粒剂、袋泡剂、丸剂、膏剂、丹剂，临床过程中根据患者的不同情况而处以不同的剂型。在临床过程中处方剂型决定用量的三大特点：一是汤剂用量最大；二是煮散用量次之；三是丸散(服散)膏丹用量最小。 现今临床常用汤剂与丸剂两种剂型。所谓“汤者，荡也”以其去病最速；“丸者，缓也”乃是缓慢图之。如《伤寒论》之抵挡汤与抵当丸，两方药物组成完全相同，但剂量不同。抵当丸中虽增加了5个桃仁，却把破血逐瘀的虫类药水蛭和虻虫较抵当汤各减少10个。 而且，抵当汤的煎服方法为“以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。”，抵当丸的煎服方法乃“捣为四丸，以水一升，煮一丸。”即服用方法变成了煮丸，即使在两方剂量完全不变的情况下，抵当丸服用量则约为抵当汤的四分子一，故抵当丸攻逐瘀血的作用较抵当汤缓和，变成了逐瘀泻热的平和之剂。 《伤寒论》中麻子仁丸、乌梅丸亦属此类丸药用量极小的类型。笔者在临床中常运用丸剂，比如门诊糖尿病患者经过一段时间调理，当HbAlc<7.0稳定后，以每次丸药服用量9克，1日3次，每天用量27克进行处方用量，以此稳定血糖，或进一步缓慢调理以控制在正常水平。 目前，面临中药材资源紧缺的现状，散剂的运用越来越受医家的关注。散剂同汤剂一样能够因人辨证施治、随证化裁，还具有自身独特的优势。如制作工艺和设备简单；用量少，煎煮时间短；使用方法多样，既可服散，又可煮散，还可外用等。有研究表明，散剂中药材的用量是汤剂的1/3～1/2。 笔者认为煮散将成为未来中医药发展的趋势，为此展开了煮散的相关研究。在已经展开的葛根芩连汤煮散研究中，取得了一定成果，明确了煮散确实具有比汤剂独特的优越性，从相关的实验数据初步得出煮散可以有效的节约汤剂药材的1/2～1/3，对节省中药材、节省能源具有重要的作用。根据临床经验，丸、散（服散）、膏、丹剂型用量乃汤剂剂量的1/10。 |
