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张锡纯（1860－1933），字寿甫，近代中医学家、教育家，著有《医学衷中参西录》（以下简称《衷中录》）。他学术上不落前人窠臼，善治疑难危重病证，尤精于调理冲气。笔者兹就其调理冲气之论，略抒己见。 冲气上逆之说，出于仲景。张锡纯经多年临床体验，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”。且谓即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙。遂撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法 》之文，为时医指点迷津。 冲脉属奇经八脉之一，乃气血汇聚之所。张氏据《临证指南医案·崩漏》某案语，加以充实。谓“人之血海，其名曰冲，为气血汇聚之所，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。”男女均有，主生殖发育。 张氏所论冲气，除女科“五冲汤 ”外，其余多散见于内外中风、喘息、吐衄诸门。究其病因多因虚所致。按“冲脉隶于阳明”之理，大意为冲气上冲，胃腑之气亦失其下行之常，或转而上逆，见腹胀、嗳气、呃逆诸证。还指出“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横”。 观《衷中录》“加味麦门冬汤”之跋语：指出少阴肾虚与阳明胃虚，其气化皆不能下行以收摄镇安冲气,则冲气易于上干。因冲气为病涉及多个脏器，其性质有寒热虚实之殊，故张氏治冲有理冲、安冲、固冲、温冲诸法。今仅浅论镇冲、降冲、敛冲者，因冲气为病多涉及肝、胃、肾，与唐容川“治阳明即治冲也”、“治肝即是治冲”、“安肾气即是安冲”之说基本吻合。 镇冲 镇冲者，镇肝阳之有余，以平冲逆之气。肝属风木之脏，体阴而用阳，具冲和条达之性，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，忌抑遏而喜疏泄。然须肾水阴血以濡养，方使刚劲之质为柔和之体。若肝阴肝血亏损，或肾阴不足，木少濡涵，复加肺气不降，均可导致冲气上冲之证。肾主闭藏，亦主翕纳，原以统摄下焦气化使之息息归根。 张锡纯认为“冲气上冲固由于肾脏之虚，亦多因肝气恣横。”且因“乙癸同源”，肝阳亢者肾阴必虚。阳亢者，所谓“肝阳吸其肾阴，”从而加重“肾虚不摄，冲气上冲”之病理。更有素体虚弱，见阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势者，其治亟宜镇冲。 如《衷中录》有参赭镇气汤，功能降冲逆之气，挽将脱之元阳。主治“ 肾虚不摄，冲气上冲，致胃气不降”之证。方中以人参之补，配伍压力最胜之赭石，且借其下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦“ 旋复代赭石汤之义”。复以山茱萸、芡实、山药等酸涩之品以敛固下元，使冲气归宅。（张锡纯言） 若肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，“使脏腑之气化皆上升太过”，致血随气逆升，此时亟宜予镇肝熄风汤。方中重用牛膝折其亢阳，引血下行；合龙骨、牡蛎平肝潜阳，此四者共为急则治标之法。复佐龟板、白芍、元参、天冬等滋阴补肾以济之，使阳不亢而肝风自熄。方中龟板、牡蛎、赭石（铁锈）天冬、元参等，寓“介类潜阳，重镇理怯，酸甘化液，厚味滋阴”，治营液重虚，风阳上冲之意。 肝性刚愎，喜条达而恶抑遏，纯用镇压，或激发其反动之力，故加茵陈、麦芽、川楝疏泄肝气，“以将顺肝木之气。”此乃镇肝潜阳并用，滋阴疏肝兼投，标本齐治之良方，至今仍为医界所常用。张氏于《论脑充血可预防》文中，所附之“建瓴汤”，与该方大体相同，可参阅。 降冲 气是构成人体和维持生命的基本物质之一，且运行不息，即王孟英“夫人气以成形耳，法天行健，本无一息之停”之说。气的运动形式甚多，张氏据《内经》“升降出入，无器不有”之旨，认为升降出入，关系到人之生长壮老己。因而根据该观点以调气。气虽有宗气、中气、元气、大气多种，张氏独取冲气者。因冲为奇经八脉之一，上隶于阳明胃经。阳明胃气以息息下行为顺，其所以不下降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也。胃气失洚，冲气上冲，久之兼证歧出，可致呕吐、呃逆及吐血、衄血等病证，治宜降冲。 张氏治因胃气冲气并而上冲之呕吐，以“半夏为降胃安冲之主药”。且遵《内经》经旨所示，“治吐衄者，原当以降阳明之厥逆为主，而降阳明胃气之逆者，莫半夏若也。”如薯蓣半夏粥治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止者，以半夏安冲为主，并辅以山药。山药在下“大能补肾敛冲，”则冲气得养，自安其位。 阳明胃气以息息下行为顺，自飞门至魄门，一气贯通而无窒碍。如因暴怒气逆或肾虚不摄，皆可使冲气上干，致胃腑之气不能息息下行，反逆而上冲。 张氏谓“欲治此证非重用赭石不能奏效”。且总结赭石治胃气不降之“特长有六”，大抵取其重坠之力，引胃气下行，镇安冲气，制肝之横，有益于血，无损于气。但须轧为细末生用。 张锡纯用半夏颇多讲究，《药物篇》载：半夏辛温有毒，惟药房因其有毒，皆用白矾水煮之，相制太过，毫无辛味，转多矾味，令人呕吐。用治痰湿犹可，若以止呕吐及吐血衄血，殊为非宜。”用时必令人以温水淘洗多次，至全无矾味为止。因多次淘洗药力大减，又须加重药量。张氏鉴于“药房半夏制皆失宜，”自制清半夏备用。谓“无论呕吐如何之剧，（服之）未有不止者”。 若因性急暴怒，或肾虚不摄，冲气逆上，胃受肝胆冲气排挤，其势不能下行，反上逆而致呕哕、呃逆、吐衄诸证，因医者“不知其病因在胃腑之气上逆不降”，故久治不愈。其治“当以降胃之品为主”，而“降胃之最有力者，莫赭石若也”。 查《衷中录》治吐衄之寒温“五降汤”中，除降逆之赭石外，皆用兼能凉血之白芍者，因白芍其性凉多液，善养阴血，退热除烦，“能收敛上焦浮越之热”，此论堪称张氏之特识。 敛冲 敛者乃敛涩其耗散之气，防其滑脱，属补剂范畴，多用于救脱。盖脱者，乃阴阳气血不相维系之证。张锡纯谓“凡人元气之脱，皆脱在肝”，元气发源于肾，而肾主闭藏，是元气与肝肾皆互有联系。肝主疏泄，能条畅气机，张氏认为元气赖肝以敷布，肾气亦赖肝以疏行。如肝虚疏泄太过，能耗散肾气，泄损元气，因而出现下焦真阴亏损，以致“肾气不敛，冲气上冲”之病患。 肾主闭藏，亦主翕纳，原所以统摄下焦之气化，使之息息归根。今因肝虚，元气外脱，而见往来寒热，虚汗淋漓，目睛上窜，或喘逆怔忡，气虚不足以息，胸膈满闷，脉虚大而弦等“肝胆虚极，而元气欲脱”及“脾胃真气外泄”，冲脉逆气上干等凶危立见之病机。治宜亟予力挽狂澜之剂，冀转危为安。 “凡人元气之脱，皆脱在肝。”对此等证，《衷中录》中之来复汤与镇摄汤，皆救“势危欲脱”之剂。二方可参合使用。方中重用山茱萸“收敛元气，固涩滑脱”。复以龙、牡敛戢肝气。且谓“萸肉之性，不独补肝。凡人身阴阳气血之将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一。” 《药物篇》有用萸肉四两爆火煎服，救喘汗“似无气以息”之危证。因下元虚埙，冲气因虚上逆，用人参大补中气，即以重镇降逆之赭石合半夏以济之，使其导之归元。复以性凉，善泄肝胆郁热之白芍，助其敛固冲气。且白芍甘草合用，为《伤寒论》“育阴之妙品。合之为肝肾两补之剂，益气敛冲固脱。 上述三法不能截然划分，因人之生理、病理多相互连系，治疗上亦当有别，但须详审病机。如“胃气不降”之病机，宜辨肝、冲之抑或肝冲并见。又如谓桂枝“能引脏腑之真气上行，而又善降逆气”等。总之《衷中录》调治冲气之内容极丰富，当于临床实践中细心体验。 |
