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《素问·痿论》提出治痿的三条原则，“治痿独取阳明”、“各补其荥而通其俞”、“各以其时受月”。这本是指导针刺治疗的原则，但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。 “治痿独取阳明”只适用于“足痿不用”，但对后世的影响较大，有学者认为“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解：清胃火以肃肺气之热；滋胃津以润五脏气之燥；祛湿热以防下损肝肾；补运脾胃以资气血之源。此外还应包括通泻胃腑之热。 《灵枢·邪气藏腑病形》：“刺大者，微泻其气，无出其血。”告诫后人：针刺“大”脉，出针后要快速按压针孔，勿令其出血，以免伤血。提示痿病见“大”脉，不能采用放血治疗；药物治疗则不能耗血、动血，应以滋补精血为主，即使有阳虚表现，亦应是阴中求阳。 《黄帝内经》（以下简称《内经》）一书是中医理论的奠基之作，内含很多中医的原创思维模型，对后世的影响巨大。其对痿病的论述，除设立《素问·痿论》专篇进行详论外，还散见各篇，对痿病的中医诊治影响颇深。 创立痿病概念 《内经》创立了痿病的概念。痿的含义主要包括两个方面：一是作为病名之痿；二是作为症状之痿。 病名之痿 多以“痿”、“痿疾”等出现。《灵枢·根节》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明。”《灵枢·九宫八风》载：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·至真要大论》云：“诸痿喘呕，皆属于上。”《素问·痿论》说：“论言治痿者独取阳明，何也？”等，均为病名之痿。 症状之痿 多与筋、脉、肉、骨、足等相连而用，除指肢体无力，或筋脉拘急，活动不利，或二者同时并存外，还指局部器官的痿废不用。其症状分如下几种： 肢体无力 指肢体的筋脉驰缓无力，《内经》中记载较多。《素问·六元正纪大论》曰：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。”《素问·痿论》云：“心气热……则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”而“骨痿”的症状除本篇记述的“腰脊不举”、“足不任身”外，还有《灵枢·邪气藏府病形》之“坐不能起”。此种症状多为软瘫，与现代医学所说的下运动神经元损害引起的肢体无力有相似之处，如吉兰-巴雷综合征、脊肌萎缩症等。 筋脉拘挛 《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦、筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”邪热伤肝，耗损阴血，筋失濡养，而成筋痿。《素问·六元正纪大论》云：“太阴司天之政……风湿相薄，雨乃后，民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿。”为气候变化致痿，再如《素问·气交变大论》的论述：“岁火不及，寒乃大行……复则埃郁……病……暴挛痿痹，足不任身。”症状的描述多为硬瘫，与上运动元损害所形成的肌张力增高有相似之处，如原发性侧索硬化症。 无力与拘挛同见 湿热伤及筋脉，可致肢体无力与筋脉拘挛并见。《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”相当于现代医学认为的上、下运动神经元同时受累，如肌萎缩侧索硬化症。 器官的痿废不用 《素问·痿论》载：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：‘筋痿者，生于肝，使内也’。”结合《素问·厥论》之“前阴者，宗筋之所聚”，和《灵枢·经筋》云：“经筋之病……热则筋弛纵不收，阴痿不用。”提示“阴痿”（现在称“阳痿”）是筋痿的一种。 痿病分类及鉴别要点 《素问》专列“痿论篇”对五脏痿进行了论述，形成痿病的初步分类。“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。” 之所以按五脏分类，可能与中医学的形成是以五脏为中心的整体观有关。因本篇开篇即言“五藏使人痿”，故后世将上述记载归结为五脏痿，并以此作为痿病的分类根据之一。如张景岳言：“故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也。” 在“痿论篇”中对痿病也做了相应的鉴别，其鉴别点主要在“五色”、“五体”的临床表现不同。肺热发痿躄者“色白而毛败”；心热发脉痿者“色赤而络脉溢”；肝热发筋痿者“色苍而爪枯”；脾热发肉痿者“色黄而肉蠕动”；肾热发骨痿者“色黑而齿槁”。 此外，痿病与表现为四肢不收的“痱”相鉴别，则主要在神志障碍的有无。“痿论篇”中的痿均未言有神志改变，《灵枢·邪气藏府病形》更明示四肢不用的“风痿”，其“心慧然若无病”。而痱则伴有神志病变，如《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治，甚则不能言，不可治也。”是否有神志障碍，可作为痿与痱的鉴别点。 病因病机 《内经》论述痿病的病因主要包括外感、内伤和针刺所伤等因素。其中外感六淫中又以寒、湿、热致病最广，而内伤因素以情志、劳倦、房室所伤为主，并记载了针刺不当致痿。 六淫为病主要伤及人体的经络、筋脉；内伤因素致病主要伤及人体的脏腑、筋脉。痿病的病机，《内经》主要阐述了肺热叶焦、阳明虚则宗筋纵，并提出带脉损、失约束致痿，确立了奇经与痿病的关系。 痿病的病因 外感因素：风、寒、暑、湿、燥、火等六淫皆可致痿。如《素问·六元正纪大论》：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”《素问·六元正纪大论》云：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”《灵枢·九宫八风》云：“犯其雨湿之地，则为痿。”均为寒湿致痿现象。 《素问·生气通天论》对湿热致痿则有“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的记载。《素问·五常政大论》论述了燥邪致痿：“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立。” 《素问·五常政大论》则云：“厥阴司天，风气下临……体重肌肉萎”，是风邪致痿。《素问·痿论》云：“逢大热而渴……发为骨痿”，提示热邪亦可致痿。在《素问·气交变大论》篇中，对岁火不及之复气致痿也作了详尽的论述：“岁火不及，寒乃大行……复则埃郁……病……暴挛痿痹,足不任身。”由此可见，《内经》对外感六淫致痿的认识，是比较全面的。 情志因素：《素问·疏五过论》对因贫富反差太大，情志忧郁致痿也有认识：“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”《灵枢·本神》对因恐惧而精伤致痿作了描述：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸，痿厥。”说明情志不遂或惊恐伤肾均可形成痿证。 饮食偏嗜：《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也。”则说明长期饮食偏嗜膏粱厚味也可致痿病。 劳倦所伤：《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦……发为骨痿”，“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”等。说明劳倦内伤或房劳过度皆可导致痿证的发生。 针刺误伤：针刺误伤脊髓而发痿病，《素问·刺禁论》载：“刺脊间，中髓为伛”，“伛”为筋脉拘急，属痿病之临床表现之一，此系误刺损伤神经致痿的最早记载。 痿病的病机 肺热叶焦：“痿论”篇指出：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”开宗明义地讲述“五脏痿”的主要病机。造成“肺热叶焦”的机制是“有所亡失，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦”。肺为五脏之华盖，主宣发与肃降，“肺者，藏之长也”，肺热则气血津液的布达失职，使五脏失养，五体失用，而发痿病。《局方发挥》亦说：“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸症。” 此外，脉痿多为“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动”，阳动则耗血、散血、动血，致“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”。 筋痿则由于“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚”，耗伤肝阴、肝血，肝失涵养致“肝气热”、“筋急而挛”、“宗筋弛纵”，发为筋痿。 肉痿为居处潮湿之地，或感外湿邪，或长期水中作业者，致“肌肉濡渍”，或湿邪蕴积，日久化热，致“脾气热，则胃干而渴”，均可致“痹而不仁，发为肉痿”。 骨痿是因“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”，耗伤肾之阴精而致“肾气热”，“水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。 阳明虚，宗筋纵：阳明为水谷之海，“五藏六腑之海”，气血生化之源，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”故筋脉肌肉，四肢百骸，皆赖胃之水谷精微以滋养。《素问·痿论》载：“阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……阳明揔宗筋之会”，若阳明虚弱，气血化生不足，宗筋失养，弛纵不收，发生痿疾。 带脉损，失约束：痿躄的发生是带脉受损，失去约束诸经的功能，筋脉缓纵所致。《素问·痿论》曰：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌豀谷，与阳明合于宗筋，阳明揔宗筋之会，会于气街……皆属于带脉，而络于督脉……带脉不引，故足痿不用也。”论中涉及到奇经的督、冲、带三脉，阐述了奇经与痿病发生的关系，开后世从奇经论治痿病之先河。 治疗原则 《素问·痿论》提出治痿的三条原则，“治痿独取阳明”、“各补其荥而通其俞”、“各以其时受月”。这本是指导针刺治疗的原则，但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。 治痿独取阳明 关于“治痿独取阳明”需要弄清以下几个问题，即“适用范围”、“是否代表作者观点”、“临床指导意义”等。 适用范围：《素问·痿论》曰：“论言治痿独取阳明何也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”从论中不难得出：“治痿独取阳明”是适用于“足痿不用”的，并非适用于所有痿病的治疗。 不代表作者观点：弄清这个问题，还在从原文中分析。在“治痿独取阳明”之前，内经作者加上“论言”二字，从其后的“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”说明作者对“治痿独取阳明”是持有异议的。 临床指导意义：“治痿独取阳明”虽是适用于“足痿不用”的，但对后世的影响较大，有学者认为“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解：清胃火以肃肺气之热；滋胃津以润五脏气之燥；祛湿热以防下损肝肾；补运脾胃以资气血之源。胃为六腑之一，传化物而不藏，以通降为顺，故“治痿独取阳明”还应包括通泻胃腑之热。 各补其荥而通其俞 经脉具有运行气血，联络脏腑，沟通表里、内外之功能。针刺通过补荥穴、流畅俞穴，达到补虚、泻实的目的，从而使经脉气血运行由逆转顺，畅达无碍，治疗痿病。对临床用药的指导意义：治疗痿病，调补阴阳、气血时，要注意以通为补。 各以其时受月 根据痿病的分类不同，在其相应之脏所主的时令，进行针刺治疗，从而达到祛除痿病之目的。五脏所主的时令不同，其最佳治疗时机也不同。这种因病因时治疗的方法，提示我们治疗痿病在遣方用药时要注意“因时制宜”的原则，临床才能取得较好的疗效。 治疗注意事项 《内经》在提出痿病的治疗原则的同时，对痿病治疗时的注意事项也有所提及。 刺脊间，勿中髓：《素问·刺禁论》载：“刺脊间，中髓为伛”，提示在治疗痿病沿督脉取穴时，不要进针过深，以免误伤脊髓，否则会造成不良后果。 刺大脉，勿伤血：《灵枢·邪气藏腑病形》：“肾脉……大甚为阴痿”，“刺大者，微泻其气，无出其血”。脉“大”是指大的脉形中间夹有濡软空虚的感觉，是精血亏损阳气外张的表现，告诫后人：针刺“大”脉，出针后要快速按压针孔，勿令其出血，以免伤血。提示痿病见“大”脉，不能采用放血治疗；药物治疗则不能耗血、动血，应以滋补精血为主，即使有阳虚表现，亦应是阴中求阳。 总之，《内经》对痿病的记载是较全面的，为后世对痿病的认识奠定了理论基础，其对社会因素及奇经受损致痿的论述并未能引起后人的足够重视，对治疗的注意事项后学也多忽略。发展的前提是继承，希望随着研究的深入，中医诊治痿病的水平能不断提高。 |
