中医辨证论治诊疗技术的理论体系

研究现状及存在问题

从上世纪50年代开始，中医药研究者们围绕证候标准开展了系统研究，对证候概念和内涵、证候分类、命名、证候量化的诊断标准等方面进行了证候的规范化。有些研究者充分利用人才与技术资源优势，根据中医药技术标准的特点率先进行探讨，采用循证医学方法、专家共识法、定性与定量分析法等科学研究方法，首先在中医疗效优势病种上形成诊疗指南等标准化技术文件，基本上取得了中医药行业的一致性。

中医辨证论治诊疗技术具有完整的理论体系、独特的临床思维、肯定的临床疗效，其诊疗技术的成熟度毋庸置疑。但由于它是建立在整体观理念上的个体化诊疗技术，与现代医学技术在理论体系、思维方式等方面存在很大差异，也就是说个体化的诊疗技术犹如量体裁衣，按标准化的技术要求很难统归在标准化的技术规范中，这是目前中医标准化研究者面临的难题。

技术标准的基本特点是要取得相关方的最大程度协商一致性，一方面要求标准研究要在学科发展较成熟的基础上进行，另一方面作为个体化辨证论治诊疗技术，要在体现个体化技术特征的同时，具有实用性、可操作性，才能被临床医生接受和应用，科学价值与疗效优势才能在规范辨证论治中得到体现。

近二十余年来，辨证论治的前端技术——证候规范化研究始终是中医药现代化和标准化研究的热点，相继出现了不少研究成果，如各学术团体、专业委员会制订了相关疾病的以辨证论治为核心的诊疗指南、证治标准；中医药行政管理部门组织专家制订的证治标准、中药新药临床研究指导原则等证型标准；不同版本的教课书、学术专著也以辨证论治的证候规范为核心，提出各不相同的证治类型等等。

从已发布实施的中医药行业标准来看，辨证论治标准的制订方法主要依靠专家对临床实践经验的总结，缺乏对个体化诊疗经验共性规律的提取，因而造成同一种疾病不同指南、教科书之间的证候分型和处方用药不统一、不协调的现象。一方面造成了指南使用者无所适从，另一方面造成指南的权威性不高。同样，指南与教科书中的证型和处方用药也不统一。如何采用科学的方法进行辨证论治标准的制订，避免指南、教科书间的内容不统一，体现标准内容的重复性，应该是辨证论治标准研究需要解决的关键问题。

实现标准化设想

要实现辨证论治诊疗技术标准化，要开展三方面的研究: 其一，规范辨证论治标准制订的管理，增强组织间的协调性、统一性；其二，开展辨证论治标准制订方法的研究，探索个体化诊疗经验共性规律提取的方法研究；其三，梳理辨证论治标准的思路，坚持有所为有所不为原则。

加强标准化工作的组织领导 建立健全中医药标准化管理体制，在管理体制建设中，要进一步明确政府主管部门、行业主管部门、地方主管部门、各企事业单位、学术团体等在中医药国家标准、行业标准、地方标准、企业标准的制订、推广、评价中的地位和具体职责，协调中医药标准制订部门间的关系，打破条块分割，形成统一领导、分级负责、权责清晰、运行顺畅的中医药标准化管理体制，通过管理体制形成标准的唯一性，增强标准间的协调性和统一性。

加强标准制订方法的研究 辨证论治的个体化主要体现在单个症状采集的个性化、单个体征采集的个性化、症状体征群采集的个性化、辨证的个性化、用药的个性化几方面。但标准化研究的主要目的是从个性化群体信息中寻找共性规律。专家经验是在长期临床实践中人工总结出来的规律，但其科学性需要科学数据的支持，这就需要多学科交叉合作，借鉴医学统计学、数学等研究方法。

有学者研究认为，在疾病证型分类和处方用药中，可以选择聚类分析、回归分析等多元统计方法，神经网络、贝叶斯网络等数据挖掘方法，基于最小二乘法原理的数学建模方法等从个性化信息群中发现共性规律的方法。由此可见，在辨证论治标准的制订中，可以在专家共识法的基础上采用数学统计学等方法形成科学数据，对专家共识结果的可靠性进行支持，即形成基于证据的循证标准。

开展标准制订领域的研究 辨证论治标准的研究要坚持有所为有所不为的原则，在需求导向原则的基础上结合学科发展的成熟度。建议首先从中医药理论体系、优势病种两个方面开展中医辨证论治标准研究。

中医辨证论治理论体系主要体现在八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证的辨证组方中。八纲辨证是辨识疾病表里寒热虚实病性的纲领；六经辨证、卫气营血辨证的证型方药标准已很明确；脏腑辨证理论是脏腑生理、病理证候辨识的标准，散见于金元之后的医籍中，尚未形成理论体系的共识、标准，有待于进一步研究。这些研究有利于从辨证论治体系的理论源头上解决证候标准的思维方法。

开展优势病种辨证论治证候常态分布类型及治疗标准研究，包括实证、虚证、各类相兼证，及其核心处方用药研究。开展基于早期控制为主的重大疾病前期病变和重大非传染性疾病的诊疗标准研究。选择具有国际公认诊断标准的代谢综合征、胃肠癌前病变、慢性阻塞性肺疾病等重大疾病的早期病变和疾病转归的关键环节，结合以往研究成果，进行干预和评价，明确优势所在，形成公认的诊疗标准。选择中医药治疗具有一定优势的重大难治疾病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病等，明确优势所在，形成公认的诊疗标准。

总之，在中医药辨证论治标准的研究中，要在学科成熟的基础上坚持有所为有所不为的原则，以需求为导向，通过科学的方法从众多临床个性化信息中抽提共性规律形成标准，通过标准的形式把中医药辨证论治的优势固定下来。