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[摘要]作者在学习《中医诊断学》（简称教材）九版教材的过程中，发现《教材》存在一些需要进一步探讨的问题：一是在四诊中对某些症状、体征论述的面太窄。二是某些论述与临床不符。论述面太窄，容易误导学习者。如寒热往来一症，教材中只言其见于少阳证、疟疾和妇女热入血室，而临床上湿热蕴肾证（急性肾盂肾炎），某些悬饮（结核性胸膜炎）皆可见寒热交作。若按教材中所言，湿热蕴肾证和某些悬饮所出现的寒热往来就会被误诊为少阳证或疟疾。低热一症，教材中只言其由阴虚、气虚、气阴两虚及郁热所致。而湿热蕴胆证（慢性胆囊炎）、下焦湿热证、膀胱湿热证（慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎）及各种慢性炎症如慢性乳娥、慢性脓耳、鼻渊等皆可出现低热。若按教材所言病因辨证，则容易对上述病证产生误诊。《教材》中对某些症状体征的表述也多有与临床不符之处。根据自己的临床观察与体会，并结合中医理论对上述问题提出自己的看法。
近读《中医诊断学》九版教材（李灿东、吴承玉主编，中国中医药出版社，2012年出版，第三版）（以下简称教材），发现该书对新世纪国家规划教材《中医诊断学》二版教材做了一些增删，文字简洁，令人耳目一新。然而细究其内容，觉得某些问题尚有值得进一步研究之必要。兹简述如下，以供同道参考。为了便于查对，本文采用《教材》编排格式，引用 出处标注了页码。 第一章 望 诊
（一） 望色
五色主病（P18）
1.《教材》言：“面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄者），多属肝郁脾虚、血瘀水停。可见于鼓胀或胁下癥积的患者。”既然面色青黄见于臌胀、胁下癥积患者，那么其巩膜也必然发黄，且往往是深黄，甚至黄中带绿。因为血清中的胆红素不仅能浸染皮肤，同时也会浸染巩膜。这是一种黄疸。只是《教材》对其巩膜黄染避而不谈，这是不妥当的。应当补上巩膜黄染，在黄疸中论述之。
2.《教材》言：“赤色主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。”此说似有些偏颇。亡阴证可面赤，面赤如妆亦是假神的表现之一。另外，患者两颧紫红、口唇紫绀是典型的风湿性心脏病二尖瓣面容，系心阳虚、无力行血、血滞面部血络所致；患者面颊、鼻梁、前额等处，对称性出现鲜红色或紫红色蝴蝶状红斑，多见于蝶疮流注（红斑狼疮）。这些对疾病具有诊断价值的特异性面色，《教材》似应补充之。某些药物的副作用导致满面潮红；严寒季节可冻得面红耳赤。对这些情况，《教材》似乎亦应作一说明。
3.黄色《教材》言：“主脾虚，湿证。”此说亦有失偏颇。因为引起胆道梗阻的各种病症（如胰腺癌、乏特式壶腹癌、总胆管癌、总胆管周围粘连、总胆管结石及先天性胆管闭锁等），均可导致出现黄疸；心阳虚重症（充血性心力衰竭之右心衰竭重证）因心阳虚无力行血，血滞肝脏，肝失疏泄，胆汁外溢，亦可出现黄疸。大失血患者，失血控制之后，面色亦可由苍白而渐变为萎黄。上述引起面黄或黄疸的原因是否应当做一表述呢？
4.白色“主虚证、寒证、失血、夺气”。这种概括不全。白色还主剧痛和暴受惊吓。因剧烈疼痛、脉络拘急、血不上荣而面色苍白，常伴有冷汗出；暴受惊吓，“惊则气乱”“恐则气下”，气机逆乱，气陷于下，不能行血上荣于面，亦常致面色苍白。
5.口之动态（P31） 《教材》言：“口张口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。”此说不妥者有二：一是“口开不闭，属虚证”是错误的。口开不闭亦见于实证。无论实喘，还是虚喘，严重呼吸困难，皆张口呼吸，这是一种本能行为。急喉风（急性喉、气管、支气管炎）痰热互结，雍滞气道，张口而喘，吸多呼少。白喉亦是如此。怎么能说口开不闭就是虚证呢？二是口张“状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候”，若呼吸时，气但出不入，呼出之气从何而来？呼吸之气但出不入，实际是呼吸停止的表现。故应将“但出不入”改为“呼多吸少”为宜。不能因为是古人所言，而盲目从之。
（二）舌诊
6.老、嫩舌（P49） 《教材》言：“舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者为娇嫩舌”“老舌多主实证”“嫩舌多主虚证。”阴虚证，舌色红绛而不浅淡，舌形不浮胖娇嫩；气血两虚证虽舌色淡，但舌形偏于瘦薄，而不浮胖娇嫩。故娇嫩舌，多主脾阳虚或脾肾阳虚证似妥。
7.裂纹舌（P50） 《教材》言：“若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性裂纹舌，应与病理性裂纹舌加以鉴别。”先天性裂纹舌，裂纹中有舌苔之说，自六版《中医诊断学》教材一直延袭至今。但据笔者临床观察，先天性裂纹舌之裂纹中并无舌苔，有的先天性裂纹舌，裂沟很多、很深，裂沟中亦无舌苔，笔者曾普查200余名学生，所发现的先天性裂纹舌的裂纹中均无舌苔。故笔者认为，先天性裂纹舌与病理性裂纹舌的判断，应从询问病史中来了解，而非以裂纹中有苔无苔鉴别之。个人的临床观察很局限，200名学生的普查人数似太少，建议教材主编在学校学生中做一次大样本调查验证，切莫盲从古人。
8.偏全苔（P54） 《教材》言：“舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类的疾患。”此说不妥者有二：其一是舌尖主上焦心肺，舌苔偏于舌尖部，邪在心肺，病邪已入脏，怎么能说“入里未深”呢？且胃气作用于舌体，是整个舌体，而不是舌的某一部分。若“胃气已先伤”，则舌尖亦不该出现舌苔。其二是“舌苔偏于舌根部是外邪虽退，但胃滞依然”。这种偏苔是外邪夹有胃滞。根据临床观察，胃有积滞，多舌中部苔厚，因舌中主脾胃。胃有积滞，首先应在其相应的舌面上（舌中）反映出来，再者“舌苔偏于舌根部是外邪虽退，但胃滞依然”。这种论述似乎不妥。若无外邪，无胃滞，难道就不会出现舌苔偏于舌根部？下焦湿热或下焦湿浊出现舌苔偏于舌根的概率恐怕比外邪夹胃滞的概率要高得多，故此段论述似是而非。
第二章 闻 诊
9.音哑与失音（P66） 《教材》对实性音哑与失音归纳出“多因外感风寒，风热袭肺，或痰湿雍肺”三种原因；对虚性音哑与失音，归纳出“阴虚火旺，津亏肺损，或肺气不足，发生无力”三种原因。但在临床上音哑与失音还常见于以下五种原因：一是疫毒袭咽，即白喉出现的音哑与失音；二是喉癌阻滞，声门不利；三是肝郁气滞，气机不畅，声门不利，西医谓之为“癔病性失音”；四是喉与声带的外伤、化学灼伤、水肿；五是咽喉周围肿瘤的压迫。肿瘤压迫喉返神经尤为多见。上述原因应作补充。
10.喘与哮（P68） 实喘与虚喘（P69），《教材》言：“发作急骤，呼吸深长，声高息粗，唯以呼出为快，形体强壮，脉实有力者，为实喘。”“发病缓慢，声低气怯，息短不续，动则喘甚，唯以深吸为快，形体羸弱，脉虚无力者，为虚喘。”此说与临床不符。简析如下：
“唯以呼出为快”是吸气时间短，呼气时间长，此为呼气性呼吸困难。临床多见于外邪内侵、引动伏饮或寒痰内盛之实证（如支气管哮喘或喘息性支气管炎），但亦可见于肺肾气虚、肾不纳气之虚证。即虚证、实证均可见之。
“唯以深吸为快”是呼气时间短，吸气时间长，此为吸气性呼吸困难。主要由喉部与气管阻塞所致。常见于急喉风、白喉、喉头水肿、喉癌、支气管肿瘤及纵隔肿瘤压迫气管。上述病症皆是实证而非虚证。故不应以呼气或吸气时间长短来判断虚实。
另外，需要提出的一个问题是：《教材》所论，皆是肺系病变出现的哮喘，心脏病变出现的哮喘只字未提。若心阳虚重症（充血性心力衰竭三级），病人心悸胸闷气喘，不能平卧，或心阳欲脱证（急性左心衰），病人夜间睡眠时突然憋醒，胸闷气喘，甚至出现三凹征，气粗声高，不能平卧，恐怕不能按肺病论治吧？还有脏躁（癔症）病人，因肝气郁结，疏泄失常，肺气上逆而出现的气喘，也不能按照《教材》所说病因论治。心脏病变出现的哮喘属临床常见，病情较重，应予以补充，不可不谈。
11.咳嗽（P68） 对于干咳，《教材》只论述了“多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致”，未免有些偏颇。因为风热蕴结咽喉（咽炎）、肺癌、喉癌、支气管癌、支气管异物、自发性气胸、心阳虚引起的肺淤血，悬饮及外耳道刺激等均可致干咳，亦应补充。
12.呕吐（P69） 呕吐一症虽多见于胃肠肝胆病变，亦可见于心、脑、肾等多个脏腑的病变。多因暑湿、湿热、寒湿、热邪、瘀血、食滞、痰饮、肝郁、胆郁、胃之阳气亏虚、胃阴虚、肠道梗阻、胆道蛔虫、胃癌、温病火邪上涌、痨虫犯脑、脑瘤、脑外伤、脑出血所致，或真心痛、青风内障、食物或药物中毒、药物与化学物质刺激胃腑、妊娠恶阻及精神因素引起。《教材》仅表述了几种胃与脑病的呕吐，未免有以偏概全之嫌 。
13.呃逆：（P69） 《教材》只论述了寒邪、热邪犯胃及胃气衰败所出现呃逆的性状。但临床上，呃逆远非仅此几种。真心痛、饮停心包证、膈下痈、肠梗阻、腹膜热壅血瘀证（弥漫性腹膜炎）以及膈疝、膈胸膜炎、恶性肿瘤浸润膈肌及脏躁病人均可出现呃逆；脑炎、脑膜炎、脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、脑或颈部肿瘤等颅脑疾患可出现呃逆；消渴重证（糖尿病酮中毒）、膨胀重证（肝昏迷）、水肿重证（尿毒症）、邪毒内陷证（败血症）及疫毒痢等亦均可出现呃逆。 上述呃逆，当用中医术语将其概括补充到《教材》中去，不然《教材》所论与临床相距甚远。
14.肠鸣（P70） 《教材》言：“肠鸣稀少多因肠道传导功能障碍所致。可因实热蕴结肠胃，肠道气机受阻；肝脾不调，气机郁滞。肠道腑气欠通……肠鸣音完全消失，脘腹部胀满疼痛拒按者多属肠道气滞不通之重证，可见于肠痹或肠结等病。”此说与临床不符。阳明腑实证，系热结肠胃燥屎内结，肠道气机受阻。患者阵阵腹痛加剧，正是肠蠕动难以通过阻滞之处所致。此时，肠蠕动加快，肠鸣音亢强，而非肠鸣稀少。其他机械性肠梗阻亦然。至于肝脾不调，腹痛即泻、泻后痛减者，腹痛时亦是肠鸣音频而作响，而非肠鸣稀少。
“肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛拒按者”多见于瘀热蕴结腹膜（急性弥漫性腹膜炎）、邪毒内陷（严重脓毒血症）、肠膜血脉闭阻（肠系膜血管血栓形成或栓塞）等致肠壁麻痹，无力蠕动所致，而非肠结引起。腹部手术后，肠鸣音可完全消失。若重新出现肠鸣，并开始矢气，则提示肠蠕动功能恢复正常。故《教材》所言肠鸣稀少及完全消失的原因与临床不符。
第三章 问 诊
（一）问寒热（P78）
15.《教材》言：恶寒重发热轻是“患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状……是风寒表证的特征。”此说不妥。风寒表证，恶寒重，发热亦重。其发热（初期除外）多是中度热或高热，而绝不是轻微发热，且具有恶寒愈甚，发热愈高的特点，只是患者主观感觉恶寒重罢了。
16.“恶风、恶寒二者名称虽异，但症状特征相同，皆属恶寒，只是轻重程度不同而已。”此说亦不妥。《教材》在前面刚阐述“恶风，是指患者遇风觉冷，避之可缓；恶寒，是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解。”恶风是遇风觉冷，避开风就能缓解，而恶寒是多加衣被、近火取暖都不能缓解，二者怎么能是一回事，皆属恶寒呢？自相矛盾。且寒为阴邪，风为阳邪，故寒邪所致的风寒表证与风邪所致的伤风表证性质不同，不可相提并论。
17.关于里证发热恶寒的问题（P79） 在《中诊》六版和新世纪国家规划教材《中诊》一、二版教材中皆论述了里证热证的发热恶寒。不知何故，《教材》将其删去，难道邪毒内陷（败血症）或湿热蕴胆证（胆囊炎、胆石症急性发作）之发热恶寒也按照表证治疗吗？就治疗而言，里证之发热恶寒，其病情远比表证严重得多，将其删去，避重就轻，是教材编写上的倒退。应当指出，古人“有一分恶寒，便有一分表证”的论述是错误的。我们不能因为是古人的论述，就不敢越雷池一步，应该根据临床去不断修正，不能以讹传讹，让其延续下去。
18.但寒不热（P79） 但寒不热见于里寒证，包括实寒证和虚寒证。无论实寒还是虚寒，多加衣被或近火取暖皆能缓解，因而是畏寒而非恶寒。《教材》言：但寒不热是“患者病初即感觉怕冷但体温不高的症状。多伴见脘腹或其他局部冷痛剧烈，或四肢不温，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症，主要见于实寒证。”并指出这是“寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，机体失于温煦”所致。应该指出，这种怕冷加衣被或近火取暖皆能缓解，是畏寒而非恶寒。只有在发热基础上出现的怕冷才是恶寒。因其多加衣被或近火取暖不能缓解，或减不足言。言其为“新病恶寒”不妥。应以邓铁涛教授主编的《中诊》五版教材所论为是。
19.但热不寒（P80） 《教材》论述其中微热的成因有气虚、阴虚、气郁和气阴两虚4种。但临床所见，非仅如此。湿热蕴结肝胆（慢性胆道感染、慢性胆囊炎、慢性或迁延性肝炎）下焦湿热证、膀胱湿热证（膀胱炎、慢性肾盂肾炎）、恶性肿瘤、白血病、嗜铬细胞瘤、真心痛、热瘀蕴结心膜证（亚急性细菌性心内膜炎）、慢性乳娥脓耳、鼻渊（鼻窦炎）、盆腔热瘀蕴结证（慢性盆腔炎）等皆可出现低热。《教材》所论述的几种微热的成因，恐有以偏概全之嫌。需要提出的是：发热在某些病证中没有特异性。如身热不扬、午后热甚，仅是湿温病的发热特点。而肝胆湿热证（急性胆囊炎、胆石症）则是高热寒战，慢性胆囊炎、胆道感染又常出现低热；结核病常出现低热，但亦可出现不规则发热，甚至高热（粟粒性肺结核），对此《教材》似应当做一说明。
20.寒热往来（P80） 《教材》言寒热往来“为邪在半表半里的特征”，似有不妥。因为有些里证和表证亦可出现寒热往来。如湿热蕴肾证（急性肾盂肾炎）、妇女热入血室、某些悬饮（结核性渗出性胸膜炎），可出现寒热往来，此非“为邪在半表半里的特征”，而属里证。
《伤寒论》23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。”第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”此二条说明表证之寒热往来和疟疾的发作一样，因其不是疟疾，故曰“如疟状”、“形似疟”。
21.自汗与盗汗（P81） 《教材》言“若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见”，其实不仅气阴两虚可自汗盗汗并见，阳气亏损亦可自汗盗汗并见。醒时因阳气亏虚，肌表失于固密而自汗出。入睡卫阳由表入里，在肌表的阳气更虚，肌表更不能密闭，因而汗出则又能出现盗汗。
（二）问疼痛
22.固定痛（P83） 《教材》归纳固定痛的成因有四：瘀血、寒湿、湿热阻滞和热壅血瘀。这皆是实性疼痛的成因。因虚致痛，亦出现固定痛，如胃阳虚所致的胃痛（十二指肠球部溃疡）、肺阴虚所致的胸痛（肺结核病）等皆是虚性疼痛。似应补充。
23.绞痛（P83） 《教材》归纳其成因为“有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。”未免有些简略。稻瘟病（钩端螺旋体病）常腓肠肌痛势剧烈，如刀绞割，则系疫毒蕴结所致；肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转所引起的腹部绞痛，则系管腔组织扭转，阻闭气机所致。叙述是否应具体些？
24.酸痛 《教材》对酸痛的成因只提出了湿邪和肾虚两种。然而临床远非如此。酸痛有虚实之分。实性酸痛多因风寒、风湿、湿热、疫毒所致。虚性酸痛多因久病气血亏虚、气阴两虚、肾虚所致。无论何种原因导致机体发高烧，在高热过程中及高热之后都会出现周身酸痛，此系热伤气阴、肌肉失养引起。另外剧烈活动、肌肉疲劳亦常见腰腿或上肢酸痛。难道风寒感冒、发热恶寒、腰及臀部酸痛、非典型性肺炎之周身酸痛能按湿邪治疗吗？上述导致周身酸痛的病因似应当在《教材》中予以补充，否则会误导学习者。
25.胸痛（P84） 《教材》只论述了8种胸痛，远远不够。气胸、纵隔肿瘤、纵隔炎、食管炎、食管癌、白血病、心肌炎、心包炎、心神经官能症、肺栓塞等疾病所发生的胸痛亦很常见，应该运用中医理论和中医术语将其补充到《教材》中 。
26.胸闷（P87） 《教材》论述了8种胸闷，也远不能概括临床常见的胸闷病证。如饮停心包，心阳欲脱，悬饮，水气凌心，肺萎（肺纤维化），喉、气管、支气管肿瘤，急喉风，白喉，气血两虚证，急性大失血（血脱），中毒等所致的胸闷，似应补充之。
27.心悸（P87） 《教材》言“因受惊而发，或心悸易惊者，谓之惊悸”，又言“无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由惊悸进一步发展而来。”说“心悸易惊者，谓之惊悸”，似乎不妥。因在受惊之前，心悸已经发生，此类心悸与受惊无关，怎么能称之为惊悸呢？若“心悸易惊，谓之惊悸”这一概念成立的话，就不应该有心悸了。因为心悸者皆怕惊易惊，一个惊悸就把所有的心悸全概括了。这是不妥当的。实际上心悸的主要病因是内因，而非外因。内因有三大类：一是心血管器质性病变与功能失常；二是心血管疾病以外的病变，如甲状腺机能亢进、重度贫血及低血糖等；三是神经、精神因素。受惊吓是外因。它只是引起心悸的一个并不重要的原因。一般惊吓过后，心悸多能自行平复，鲜有致怔忡者。内因所致的心悸，特别是器质性心脏病重度心力衰竭未得到有效控制，其心悸进一步发展，就会出现怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安。因此，应该说怔忡多由内因所致的心悸发展而来，而非由外因所致的惊悸发展而来。自《教材》六版提出怔忡是由惊悸发展而来的观点，一直沿袭至今。实际上，这只是一种推测，与临床是不符的。只要请教心血管疾病的专家，就自然明白。
28.腹胀（P88） 腹胀见于多种疾病，教材只介绍了胃肠病变的几种腹胀的症状。就临床而言，未免过于局限，易致误诊。除《教材》所述外，腹胀还常见于以下病证：湿热蕴胆证（急性胆囊炎、胆石症），多兼胁胀，口苦，厌食油腻，胆囊点有触痛；湿热蕴肝证（急性肝炎），常兼见右胁胀满，疲乏，急躁易怒，肝区有叩击痛；大肠湿热证（肠炎、痢疾）、邪毒蕴结肠络证（急性出血性坏死性肠炎）、湿温病、邪毒内陷证（败血症），多兼腹痛、腹泻或下利脓血或便血如高粱米水样，或兼寒热。若全腹胀满兼腹部持续性疼痛、阵发性加剧而频繁呕吐，停止排便、矢气者，可见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肠粘连。若腹胀出现于突然发作的持续性全腹部剧烈疼痛之后，伴有频繁呕吐、血性腹泻和虚脱，常见于肠膜血脉闭阻证（肠系膜血管血栓形成或栓塞）；腹胀如鼓，腹壁青筋暴露，多见于水臌、气臌（肝硬化、肝癌、血吸虫病晚期）；腹胀、腹水、心悸怔忡、胸闷气喘、难以平卧者，多见于心阳虚重症（风湿性心脏病充血性心力衰竭全心衰或右心衰），亦见于饮停心包证；腹胀、呕吐兼有寒热，上腹中部偏左疼痛，多见于热结中焦证（急性胰腺炎）；腹胀、腹痛、潮热盗汗、五心烦热，常见于肠痨（肠结核）、腹膜痨（结核性腹膜炎）；中老年人出现不明原因的顽固性腹胀亦是消化系统各种癌瘤的常见症状之一。另外，心绞痛、肺胀、支饮、哮喘及某些药物的副作用亦均可致腹胀。总之，肠道疾病、肝胆胰腺疾病、腹膜疾病、心血管及肺的疾病、急性感染性疾病等均可致腹胀，故论述腹胀似不应仅局限于肠胃病变。
29.乏力（P89） 《教材》对乏力的成因提出气虚、气血两虚、湿困和脾虚湿盛四种成因。笔者认为气滞亦是乏力的常见原因。肝气郁结不仅会出现情志抑郁、胸胁胀闷不舒或胀痛走窜、急躁易怒，亦常出现倦怠乏力、胸闷气短、情绪低落等症。某些脏躁和抑郁症病人，上述表现尤其明显。这是因为肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，清阳不展所致。无黄疸型肝炎病人，其早期表现主要是倦怠乏力，亦是因邪侵肝脏致肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，清阳不展使然。
30.口渴多饮（P92） “口渴多饮，甚或饮一溲一，小便量多，多食易饥，身体清瘦者，属消渴病。乃素体阴虚，燥热内生，耗伤津液所致。”中焦燥热，可致多食易饥，因而中医有“火能杀谷”之说。因燥热耗津，故不应多尿。至于“素体阴虚”，阴虚的口渴特点，《教材》说的很明白，是“口干不欲饮”，故燥热和素体阴虚不是造成消渴之多尿“饮一溲一”的直接原因。笔者认为，消渴之多尿是由于肾阴虚，阴不制阳，肾阳偏亢，气化太过所致。
31.饥不欲食（P93） 《教材》言饥不欲食“指患者虽有饥饿的感觉，但不欲进食，或进食不多的症状。”而只言其“见于胃阴虚证。”不知为何，编写者对《伤寒论》厥阴病证“消渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔。”之“饥而不欲食”避而不谈呢？
32.问口味（P94） 问口味中口涩和口黏腻是口中的异常感觉而不是口中的气味，似不应在问口味一项中论述。或将“问口味”一项改为“问口味与口中的异常感觉”为妥。
33.便秘（P95） 《教材》言：“便秘有虚实之分，实证多由热邪内结或寒邪凝滞大肠所致。”寒邪凝滞大肠，只会导致泄泻而不会便秘。临床上所谓的冷秘，主要是阳虚不运，肠蠕动乏力，肠道气机不畅使然。此系虚寒而非实寒。言其为“寒邪凝滞大肠所致”似不妥。
34.泄泻（P95） 《教材》言泄泻之“实证多因寒湿、食积等引起，虚证多因脾虚或肾阳虚，命门火衰所致”。临床上，导致泄泻的原因远不止《教材》所述之5种。如风寒、寒湿、湿热、疫毒或伤食、食物中毒、痨虫、肠道寄生虫，或情志失调，或肿瘤压迫直肠，及某些药物的副作用均可致泄泻。其论述见于相关临床教材中。有必要充实到《教材》中 。
35.便血（P96） 《教材》言便血有近血远血之分。近血“多由大肠湿热或大肠风燥伤及血络所致”。远血“多由脾不统血，瘀阻肠胃所致”。临床所见，非只如此。结肠癌、疫斑热（流行性出血热）、稻瘟病（钩端螺旋体病）、紫癜病、肠套叠或瘀血急骤阻滞肠膜血络（急性肠系膜血管血栓形成或栓塞）、邪毒损伤肠络证（急性出血性坏死性肠炎）等病证之便血，是否也应当在《教材》中一并列举说明。
36.肛门重坠（P97） 肛门重坠亦可见于内痔重证。
37.尿量异常（P97） 《教材》言“若小便清长量多、形寒肢冷者，属虚寒证。因阳虚寒盛，不能温化水液，水液下渗，故小便清长量多。”《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”即膀胱储存尿液，通过气化功能才能排出体外。《教材》言阳虚寒盛，不能温化水液，即不能温煦气化水液。水液失于温煦气化，只能积存于体内和膀胱内。水液怎么能下渗而致小便清长量多呢？笔者认为虚寒证之小便清长量多，主要是因为阳气亏虚，固摄失权，对膀胱约摄无力所致。
《教材》言消渴病之多饮多尿是“肾阴亏虚，开多阖少之故。”此说过于笼统。肾阴虚为什么开多阖少？是因为肾阴、肾阳在生理状况下相互协调，相互制约，而使膀胱开合有度，当肾阴亏虚不能制约肾阳时，肾阳偏亢，气化太过，故致尿频量多。
《教材》言“尿少而见肌肤浮肿者，为水肿病。是肺、脾、肾三脏功能失常，津液输布障碍，水液停聚，泛溢肌肤”所致。其实水肿病不仅与肺、脾、肾功能失常有关，亦与肝、心二脏有关。肝主疏泄，能够调畅气机，通调水道，若肝气郁结，不能调畅气机，水道气机壅滞，亦可致水液内停，泛溢肌肤，因而亦是形成水鼓（肝硬化腹水）的一个主要原因。故水鼓非独与脾肾有关。心阳虚甚（重度慢性充血性心力衰竭），无力行血，血滞肝脏、血脉，致津液输布障碍而停聚体内，亦常致水肿，此即古人所言血不利则为水。另外，严重营养不良亦可致水肿，《教材》似应补充 。
38. 癃闭（P98） 《教材》言癃闭“有虚实之分。实证多因湿热下注、瘀血内阻、结石阻塞导致尿路不通，膀胱气化不利。虚证乃年老气虚，或肾阳不足，膀胱气化功能减退所致”。此说有些偏颇。虚性癃闭的成因主要有两大类，一是化尿功能不足，如气虚、亡阳（休克）、肾阳虚、气化无力；二是化尿乏源，如急性大出血，严重伤津脱水和亡阴。尿液化源不足，致膀胱空虚，无尿可排而尿少、尿闭，此类癃闭与膀胱气化功能无关。
另外，肺为水之上源，实性癃闭，亦可因肺气壅滞，气机不利，水道失于通润所致。故前人有“提壶揭盖”宣散肺气治疗癃闭的方法。
第四章 切 诊
39.迟脉（P116） 迟脉，《教材》言其“多见于寒证，亦可见于邪热结聚之里实热证”。临床上迟脉亦常见于湿热蕴结肝、胆证（急性黄疸性肝炎、梗阻性黄疸等），西医认为这是由于胆盐刺激、副交感神经兴奋引起心动过缓使然。中医则认为这是由于湿性黏腻，黏滞气机，使脉动迟缓所致。
40.濡脉（P120） 《教材》言濡脉“浮细无力而软”“多见于虚证或湿证”。为什么见于湿证呢？《教材》言：因为“湿困脾胃，郁遏阳气，阻压脉道”所致。湿为实邪，实邪致病，脉应有力，不应软而无力。“湿邪郁遏阳气，阻压脉道”致脉气受困，脉气又何以能浮？故濡脉主湿证，与中医理论相悖。
41.紧脉（P122） 《教材》言紧脉体象是“脉来绷急弹指，状如牵绳转索。”“坚搏抗指，且有旋转绞动或左右弹指的感觉。”“主实寒证、疼痛和食积等。”此种论述古已有之，延续至今。寒性收引，会导致整个脉管拘急而束敛，不会导致脉管一侧拘紧，一侧松弛，从而使诊脉有左右弹指之状，更不会出现旋转绞动之感，以讹传讹，谬误甚矣。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”， 到临床体验一下，就知道《教材》所言是否正确了。紧脉因脉管收引拘急，紧张度大，有绷急之象，按之坚搏抗指。因寒邪内侵，正气迅速抗邪，正邪剧烈交争，致脉数有力，诚如张介宾所言“凡寒邪外感，脉必暴见紧数”。故紧脉的体象应是“数而绷急”。
42.促、结、代脉（P122、123） 《教材》言代脉“脉来一止，止有定数，良久方还”，主“脏气衰微、疼痛、惊恐、跌扑损伤等。”言结脉“脉来缓慢，时有中止，止无定数”，主“阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰等证。”言促脉“脉来数而时有一止，止无定数。”主“阳盛实热，气血痰食停滞，亦见于脏气衰败。”
促、结、代脉形成的基础，主要是心脏的过早搏动。过早搏动是由异位起搏点过早地发出冲动引起的心脏搏动。其可发生于基本心律是窦性心律或异位性的患者中；可偶发，也可以频繁地发生；可以不规则地发生，亦可以有规律地在每一个或每两三个正常搏动之后发生，从而形成二联律、三联律。不规则的过早搏动形成结脉或促脉，规则的过早搏动则形成代脉。过早搏动可发生于正常人，特别是老年人。其发生可无明显诱因，但多因情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度饮酒、吸烟、喝浓茶引起。作为疾病，可发生于冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎等多种心脏病。洋地黄、奎尼丁、锑剂等药物的毒性作用，低血钾及心脏的直接刺激，如心脏手术或心脏导管检查等均可引发过早搏动。上述原因引发的过早搏动，可以是规则的，亦可是不规则的。不存在规则的过早搏动比不规则的过早搏动病情严重的问题。因此其分别形成的代脉、结脉和促脉所反映的病情应该是相同的。不然，将无法解释脉结代，即结脉和代脉混杂出现；脉促代，即促脉和代脉交互出现的现象。故促、结、代脉的主病基本相同，皆主肾元衰惫，心气心阳虚衰，气血痰食结滞，洋地黄及奎尼丁等药物中毒。
43.按虚里（P135） 《教材》言虚里“胸高而喘、虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆”。肺气绝则呼吸停止，怎么能胸高而喘，心气绝则心跳停止，虚里怎么还能搏动，以致散漫而数呢？似改为“心肺之气欲绝”为宜。
44.按胁部（P136） 《教材》言：“若胁痛喜按，胁下按之空虚无力，为肝虚。”表述过于笼统。 肝虚指的是阴虚、阳虚，还是气虚血虚？目前，中医诊断和中医临床教材只归纳出了肝血虚和肝阴虚两种证候，而只提到肝阴虚有胁痛。据笔者临床观察，肝阴虚证见于功能性者多无胁痛，见于肝器质性病变者，肝区痛并不喜按。
至于胁下按诊，在正常情况下一般不能，也不应该触及肝脏（消瘦者除外），该处是横结肠所在的部位，按之应该松软。若按之韧性较大，叩之如鼓，则是结肠积气，是一种病态了。即使是肿大的肝脏收缩或萎缩变小（如肝硬化晚期、急性黄色肝萎缩或肝炎治愈后），其原来占据的部位仍会被横结肠填充而不会空虚无力。故此症状于临床无据，似应删之。
45.按脘腹（P137） 《教材》对按脘腹做了不少论述，然较之临床尚嫌不足，似应补充之。腹壁紧张度增加，按之有揉面感或柔韧感，多系痨虫为患（结核性腹膜炎）。上腹部突然剧痛，腹壁板硬强直，按之有明显压痛与反跳痛，多见于胃穿孔。整个腹部腹肌紧收，全腹部都出现压痛与反跳痛，多由急性热瘀蕴结腹膜（急性腹膜炎）、急性胃肠穿孔或肝脾等实质性脏器破裂所致（急性弥漫性腹膜炎）。右上腹壁紧张，右腹直肌外缘与右肋交界处触痛明显，常见于湿热蕴胆证、肝胆湿热证；若不仅触痛明显，且腹肌紧张，有反跳痛，并可触及球形囊状物，为膨大的胆囊，多由结石阻滞胆囊管或胆囊管瘢痕性狭窄，使胆囊膨胀所致。
右少腹腹壁紧张，在脐与右髂前上棘连线的外1/3处有压痛、反跳痛，多见于急性肠痛（坏疽穿孔型或脓肿型）及胆囊穿孔、胆汁流出、积滞右少腹者。右少腹持续性疼痛、压痛范围极广，腹肌无明显紧张，有时可扪及黄豆或苞米大的结节，伴发热者，多为肠膜痰热互结证（急性肠系膜淋巴结炎）。左或右少腹持续性疼痛，伴发热，患处有明显压痛，触摸或牵引精索时有明显疼痛，阴囊检查，可扪及肿块（附睾）并有触痛，多由痰热蕴结所致（急性附睾精索炎）。
腹局部肿胀疼痛拒按、高热恶寒者，多为内痈，由热壅血瘀所致。腹痛腹胀呕吐，排出血性液体或黏液便，按之可触及长圆形坚韧的杯状包块者，为肠套叠。多见于小儿。
全腹紧张度降低，按之松软无力，多见于慢性消耗性疾病和身材瘦弱的老年人及经产妇；若全腹紧张度消失，多见于痿病或脊髓损伤所致的腹肌瘫痪者。
育龄妇女在流产、产后或宫腔手术后一周内，小腹部一侧或两侧，甚至整个小腹疼痛，寒战高热，白带增多，耻骨上部一侧或两侧有明显压痛，腹肌紧张，但无肿块，多见于湿热蕴结下焦证（急性输卵管炎等）；若高热寒战持续不退，小腹痛加剧，腹胀，脐下尤甚，腹肌紧张，多因热壅血瘀形成脓肿；进而突然小腹疼痛剧烈，恶心呕吐，按压之，出现压痛、反跳痛，腹肌强直，肠鸣音减弱或消失，上腹部亦出现腹胀，腹肌强直，有压痛，多为脓肿破裂（输卵管、卵巢脓肿）。
若妇女有盆腔、附件感染病史，高热寒战，小腹疼痛剧烈，触按小腹部，在耻骨区域有显著触痛，并可扪及固定而柔软的肿块，多为盆腔痈。患有盆腔痈的病人突然痈肿部位剧烈腹痛、恶心呕吐，局部腹肌紧张强直，出现压痛、反跳痛，多提示痈肿破裂。
育龄妇女，特别是年轻妇女，突然全小腹或少腹下部一侧剧烈绞痛或胀痛，腹肌紧张，出现压痛、反跳痛，并可出现移动性浊音，应警惕卵巢破裂。若妇女小腹内平素有肿块而无任何不适，突然肿块消失随之出现小腹剧痛、压痛及反跳痛、恶心呕吐，甚至亡阳，可能为卵巢肿瘤破裂。若妇女小腹内平素有肿块而无任何不适，突然小腹剧痛，不能忍受，恶心呕吐，局部按之，有显著压痛，并可扪及肿块，但在腹痛早、中期多无腹肌紧张及反跳痛，可能系卵巢肿瘤蒂扭转。
已婚妇女，有短暂（一般6~8周）的停经史，阴道出现不规则的流血，突然一侧小腹（卵巢区域内）出现剧烈刺痛、绞痛、撕裂痛，向全腹部扩散，向肩胛部放射，肛门坠胀，频欲大便，小腹有明显压痛及反跳痛，提示异位妊娠破裂。
上述腹痛还应进行必要的妇科检查，以免误诊。
若腹部左侧或右侧触摸到菜豆状包块，质韧、光滑，无触痛，能纳还到同侧肾区，为先天性游走肾。若腹部左侧触到质韧、光滑、无触痛，移动性很大的长扁椭圆形包块，能纳还到脾区，为先天性游走脾。
第五章 八纲辨证
46.真寒假热证（P146） 《伤寒论》第11条：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。” 《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”研究《伤寒论》的学者普遍认为《伤寒论》第11条所述的前半部分，就是真寒假热证的表现。据此，并结合《伤寒论》317条，邓铁涛教授主编的《中医诊断学》五版教材归纳真寒假热证的临床表现为：“身热面赤、口渴、脉大，似属热证，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，脉大而无力，并且还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。”五版教材并没有论述“身大热”是仅“自觉发热”，还是高热，自六版教材至九版《教材》均明确指出其发热仅是“自觉发热”，临床验之，似乎不妥。我校李克绍教授在二十世纪九十年代治疗一病人，持续高热39℃以上达10余天，经西医抗菌素治疗，效果不显。李教授据其高热而手足冷将手置于袖中，尿清，大便不实，而诊断为真寒假热证，予通脉四逆汤加减治之，三剂而热退。王学勤、徐淑琴报告一例“白通汤加味治疗高热”（山东中医杂志，1992（5）：11），其发热亦在39℃以上。亦按真寒假热证治疗奏效。此两例发热均是实实在在的发热，绝非“自觉发热”。《教材》言真寒假热证之发热，仅是“自觉发热”，将如何解释上面两例患者之高热呢？
第六章 病性辨证
47.病性与病性辨证（P154） 所谓病性，是指疾病证候的性质。人们一般将其归纳为寒、热、虚、实、阴、阳六种。除此之外的所谓病性都是对病性的泛化。泛化了的病性，没有辨证的意义。《教材》专列病性辨证一章，其内容包括了病因辨证和气血津液辨证。前者是对病因和病性的混淆；后者是对病性的泛化。若果气滞、气逆、气脱、血瘀也属病性的话，那么，脏腑辨证和其他辨证方法中的所有证候也都应该属于病性辨证。如此，脏腑辨证等就没有存在的必要了。
第七章 病位辨证
48.病位与病位辨证（P171） 病位是指疾病所在患病机体的部位。所谓辨证，就是运用中医理论，对四诊所得的临床资料进行综合分析，以辨别其病因、病机、病性、病位及邪正盛衰等情况的思维过程。辨证的目的就是做出疾病证候的诊断。由于疾病有外感、内伤之分，故辨证方法不同。对外感病，前人总结出“六经辨证”“卫气营血”和“三焦辨证”；对内伤杂病则总结出脏腑辨证和气血津液辨证等。应当指出的是，无论运用外感还是内伤的辨证方法进行辨证，都是对疾病病因、病机、病性、病位和邪正盛衰等情况进行综合辨析以确定疾病证候。根本就不存在专门针对病性和病位的辨证方法。
《教材》将以往教材中的脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证拢在一起，冠以“病位辨证”，没有增添任何实质性的内容，故所谓“病位辨证”没有任何实际意义，画蛇添足而已。
49.脾气虚证（P183） “白带清稀量多”一症，《教材》只在脾阳虚证中论述，在脾气虚证中没有提起。然而，作为治疗脾虚带下的代表方剂是完带汤。完带汤的组成是苍术、白术、人参、白芍、陈皮、山药、车前子、柴胡、荆芥穗、生甘草。从中不难看出，该方主要由补脾气和祛湿的药物组成。其中没有一味温阳、补阳的药物。因此完带汤治疗的带下病，是脾气亏虚所致的带下病，而非脾阳虚所致的带下病。所以，“白带清稀量多”一症应补充到脾气虚证中为宜。
50.肝气郁结证，即《教材》所述的肝郁气滞证（P189） 《教材》只论述了肝气郁结证半个证候的临床表现。肝气郁结证还常出现精神不振、情绪低落、胸闷气短、倦怠乏力等一派“虚”的表现。这在一些抑郁症患者和情感脆弱、突遭打击或变故的人群中尤多见之，西医认为是心理和精神因素造成的。中医则认为多是肝郁气滞所致。因肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，清阳不展，而致倦怠乏力，胸闷气短，精神不振。此类似“虚”的症状亦应该归纳到肝气郁结证中，否则，肝气郁结证临床表现的表述则是残缺不全的。
51.肝阳上亢证（P190） 对肝阳上亢证临床表现的表述，《中医诊断学》五版教材有“心悸”一症，六版教材将其删之，本《教材》亦沿袭删除其说，笔者认为删之不妥。因为肝阳上亢证主要见于高血压病，其不但会眩晕头胀痛，严重时亦常发生心悸。这是由于高血压周围血管阻力增加，加重左心室的负担引起的。中医学则认为是由于亢阳扰心、心神不安、心搏失常所致。
52.寒滞肝脉证（P191） 《教材》言寒滞肝脉证的临床表现是：“小腹冷痛、阴囊收缩、睾丸抽痛或巅顶冷痛，遇寒痛甚，得温痛减，恶寒肢冷，舌苔白，脉沉弦或沉紧”。女子没有阴囊和睾丸，但亦有足厥阴肝经。女子寒滞肝脉，其阴部亦可因受寒而冷缩或内抽作痛。似应补充之。另外，寒滞肝脉证是里实寒证，其怕冷感多加衣被或近火取暖是能够缓解的。因而是畏寒，而非恶寒。《教材》言其疼痛“遇寒痛甚，得温痛减”，其怕冷亦是如此。
53. 心肾不交证（P195） 《教材》言心肾不交证是“指心肾水火既济失调，以心烦、失眠、梦遗、耳鸣、腰膝酸软等为主要表现的证”。女子也梦遗吗？应改为“男子梦遗、女子梦交”为妥。
54.肝脾不调证，即《教材》肝郁脾虚证（P199） 《教材》对肝脾不调证的证候分析，言“多因情志不遂、郁怒伤肝、肝失条达而横乘脾土；或饮食劳倦，损伤脾气，脾失健运，土壅侮木，肝失疏泄所致。”
肝的重要生理功能就是主疏泄。肝气郁结，失于疏泄，不能疏泄脾土，是对脾土的疏泄不及，而非对脾土的克制太过，故此种病理，不能谓之“木横乘土”而应谓之“木不疏土”。所谓肝失条达，亦是肝气郁结所致。《教材》（P96)言溏结不调时，亦说“肝的疏泄有助于脾的消化，若肝气郁结，疏泄失职，影响脾的运化，故见大便溏结不调”。为何此处言肝脾不调证之病机，不言其疏泄失职，反而言其“木横乘土”呢？前后论述不一。 另外，饮食劳倦损伤脾气，脾失健运，导致水湿停滞中焦。影响肝之疏泄，应是湿壅木郁，而非土壅侮木，因为湿邪并非脾气。此处言“土壅侮木”，似亦不妥。
55.肝胃不和证（P199） 《教材》言肝胃不和证的机制是“多因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降所致。”又言“肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃”。肝对脾胃都具有疏泄作用，既然言“肝气郁结，失于疏泄”，就是对胃土的疏泄不及，而非克制太过。因此，不能言之为“横逆犯胃”，而应言之为肝气郁结，不能疏泄胃土，使胃气郁滞所致似妥。
自二十世纪五十年代中医院校成立以来，《中医诊断学》已改版9次。虽每次改版，教材内容均有所补充。但至今教材所论述的内容与临床仍有相当一段距离。当前《教材》所存在的问题，主要有两个方面：一是论述面太窄。如发热恶寒至今还只言其见于表证，而不言其见于里实热证；低热一症，所见病证很多，教材只提及了4种低热，临床上常见的低热病证都未补充进去。这就很容易误导学生。二是论述的内容与临床不符。文中已有提及，不再赘述。如何解决这些问题？笔者认为，从事中医诊断的教师应该多到临床中去，在临床实践中，验证自己的所讲、所写，错者改之，缺者补之。只有这样，《中医诊断学》才能得到较快的充实和提高，使之能更好地适用于临床，指导于临床。若此，则中医幸甚。 |
