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随着现代医学治疗手段的进步，危重病的抢救 成功率显著提高，对危重病预后的判断也越来越受 到重视，现代医学以生化指标作为衡量判断依据往 往不能准确反映疾病的预后。辨证论治是中医学诊 治危重病及其预后判断的重要手段 ， 《金匮要略》 作为我国现存最早的一部诊治杂病的中医专著，从 脉象、神色、面色等方面对危重病的预后进行了全 面的分析，其对临证判别危重病预后有着十分重要 的指导意义。 1 从脉象论治 张仲景的脉法有三大组成部分，即寸口脉法、 趺阳脉法以及少阴脉法。其在 《伤寒论·平脉法》 中云 : “脉有三部。荣卫血气，在人体躬。呼吸出 入，上下于中，因息游布，津液流通。 ”指出三部 脉法相互独立又互相联系，互为补充。此外，脉象 学说在疾病的判断及预后判定上有着精准又简单的 特点，张仲景运用其脉象学说为危重病的预后治疗 做出了有益的贡献 ［1 ］ 。《金匮要略》中记载了脉象 在吐血以及下利预后中的应用，关于吐血的预后， 张仲景认为临床见到吐血患者脉数且烦躁不安应加 警惕其预后不良 。《金匮要略·惊悸吐血下血胸满 瘀血病脉证治》云 : “夫吐血，咳逆上气，其脉数 而有热，不得卧者，死。 ”危重病见吐血与咳逆上 气并重多由吐血久致阴血亏虚，以致人体呈阴虚火 旺之象。此时虚火灼伤肺络，导致了肺的宣肃功能 异常，因而可见吐血及咳逆上气不止。阴不敛阳， 便出现了数脉与身热之象 。“不得卧”说明阴阳即 将绝离。故临床见到吐血患者脉数且烦躁不安应加 警惕其预后不良。有关下利的预后，张仲景给出了 两条有效的经验总结。其一，用脉气是否来复判断 虚寒利的预后; 其二，以脉象的虚弱或平顺判断艾 灸治疗下利的预后。关于虚寒利的预后 ，《金匮要 略·呕吐哕下利病脉证治》云 : “下利后，脉绝， 手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者 死” 。其中对于 “晬时脉还”各家有不同见解，清 代医家陈念祖认为是阴阳循环五十度，明代医家赵 良仁认为晬时脉还即气血暂息。判断预后的指征是 一昼夜后脉气是否来复，若一昼夜后手足不转温， 脉象依然呈虚寒下利后的伏脉，即为阳气衰竭不 复，常常提示预后不良。在判断下利的预后上，张 仲景还提出另一种判断方式，如 《金匮要略·呕 吐哕下利病脉证治》曰 : “下利，手足厥冷，无脉 者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负 趺阳者，为顺也。 ”患者脾虚便溏，久利则伤肾， 若下利久者手足厥冷，脉微欲绝，此时用艾灸以温 之，而脉象依然微弱，则提示阳气难以恢复。若少 阴负趺阳，土能制水，为顺，此时即使肾阳虚衰， 阳气仍可回复，提示预后良好。此外，有关肺气的 脉象 ，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》云: “肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者， 死。 ”此条论述肺死脏的脉象 。 《黄帝内经》中论 述肺平脉，曰 “平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚， 曰肺平” 。现脉象浮取虚弱，按之如现芤脉，则提 示气血精伤神损，肺气已绝，预后不良。 2 从面色论治 张仲景曾以面色预言生死，人体气血的盛衰极 易表现于面部。危重病患者常伴精神疲惫，且大多 不能自诉病情，因此望诊一法就显得至关重要。 《灵枢·邪气脏腑病形》云 : “人之十二经脉，三 百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其气之津 液皆上熏于面。 ”由此可见，面部的色泽变化为临 床危重病的预后判断提供了参考。关于危重病的预 后，张仲景记载了青黑色现于面部，卒厥患者唇部 发青以及潮红现于面部对于危重病预后的参考。有 关黑青色现于鼻部 ，《金匮要略》曰 : “鼻头色青， 腹中痛，苦冷者死” 。鼻头属脾胃，黑青色在中医 学中是病情危重的标志，鼻头色青，同时腹中痛且 患者现苦冷之态，意指脾胃功能衰败 ［2 ］ 。胃主受 纳腐熟水谷，脾主升清，以将胃所腐熟的水谷精微 物质进行吸收和输布。脾胃功能衰败，则他脏营养 源被切断，因此，中医在治疗上尤其重视固护胃 气。同时，在危重病患者的预后治疗上应警惕鼻色 的改变。其次，有关唇部青色对危重病预后的论 述 ， 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》曰: “寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相 搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。何谓 也? 师曰: 唇口青，身冷，为入脏，即死; 如身 和，汗自出，为入腑，即愈。 ”左寸候心主血，右 寸候肺主气，气血失和，寸脉显出沉滑之象。阴阳 气血逆乱，脏腑功能失调，因而导致卒厥等病症。 张仲景指出，患者发生卒厥之后须注意观察其面色 变化，若此时患者嘴唇口角出现青色，身体触之冰 冷，说明邪气内闭，气血郁滞，从而导致阳气的衰 竭。内闭外脱，属入脏，病情危重且预后不良。反 之若身体温和，微微汗出，说明气血得以流通，阳 气发散在外，病位在腑，预后较好，容易治疗。因 此，卒厥患者在其预后治疗上应时刻注意观察患者 唇色的变化。关于危重病的预后治疗张仲景还给出 了另外一种判断方法，即有关于面色潮红的论述， 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》云 : “色白 者，亡血也。设微赤，非时者死; 其目正圆者痓， 不治” 。血色不能上荣之失血亡血的患者本应现面 白之色，现患者面色不白反现微微发红，而此时又 不处于炎热气候之时，张仲景谓此为大出血致使血 去阴伤，其程度较重，因阴不敛阳从而导致虚阳上 浮、面色潮红之象。若此时患者出现 “口燥不渴， 脉虚数”等一系列阴不敛阳之虚热表现，则更易 判断其预后不良。 3 从形体动态论治 危重病患者的神色往往呈现失神之候，观察患 者神色的变化是判断危重病预后的重要手段之一。 《金匮要略》云 : “邪入于腑，昏不识人。邪入于 脏，肌肤不仁，口吐涎。 ”证属危笃，失神之候， 预示预后不良。另外，危重病患者的形体动态因病 情危笃而常常陷入昏迷状态，以至于难以观察。但 临床上危重病患者一旦出现异常的形体动态，往往 是最典型的判断疾病的手段。张仲景曾以小便以及 下利的表现来判断病情预后，关于小便判断预后的 方式 ，《金匮要略·痓湿暍病脉证治》曰 : “湿家 下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止 者亦死。 ”湿病误下而导致的危重症，以小便来判 断病情预后。外感湿邪，本应以消法论治，今误用 下法，不仅使得湿邪困于内，还因重伤里阳而导致 脱证。同时虚阳上越，则额上汗出，微喘。患者阴 寒内盛，气虚不能固摄，阴从下脱，则致小便自 利。此时患者虚阳上越，阴气下脱，预后不良，乃 曰 “死” 。张仲景还指出如若患者因湿病误下而致 小便不止，亦为真阳失守，此时阴脱于下，病机虽 与小便自利相同，但此时阴阳两竭，预后程度远比 小便自利更重。关于小便在危重病的预后治疗上的 意义张仲景还提出另一种判断方法 ，《金匮要略· 黄疸病脉证并治》曰 : “额上黑、微汗出，手足中 热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸， 腹如水状不治” 。女劳疸本属肾虚之证，女劳疸症 见额上黑、手足中热、薄暮即发之象，当属肾虚生 热之急症。因病不属湿热内蕴之象，故小便自利。 如若患者出现腑如水状，乃属脾肾两败之象，多预 后不良。故对临床上湿病误下导致的危重病的预 后，应重视其小便的情况。有关腹满患者的预后判 断上 ，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰: “病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者， 死” 。论述了寒实内结、阳气衰竭的腹满危重症预 后。临床如见患者肤色萎黄，为脾气虚衰，中阳衰 败之象。因脾主四肢肌肉，五色中属黄 。“躁而不 渴”则各家多有争论，如喻嘉言云 : “躁而不渴， 乃阴盛阳微之象 ” ，“躁而不渴，胃中寒邪盛” ，而 尤在泾等则认为 “气不至则为躁” 。张仲景论述躁 而不渴为阴寒内生，阳气虚弱欲竭之象。此躁因属 无阳热之象的阴躁，乃胸中寒实，阴盛阳衰导致。 此时若患者的表现为下利不止，此为中阳衰竭，脏气下脱之象，预后极差，故曰死。因此，下利与否 对腹满预后的判断意义深远。 4 从时辰变化论治 《黄帝内经》认为，四季晨昏的阴阳消长与疾 病的预后有着重要的关系，如 《灵枢·顺气一日 分为四时》曰 : “夫百病者，多以旦慧，昼安，夕 加，夜甚。 ”张仲景继承了 《黄帝内经》的学术思 想，根据四时的阴阳消长、一日的气血盛衰来判断 疾病的预后 。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》 曰 : “脉弦数，有寒饮，冬夏难治。 ”因冬日主寒， 利于热而不利于饮。夏日主热，利于饮而不利于 热。因此，对于寒饮夹热之证，冬夏难治。另有 《金匮要略·黄疸病脉证治》 曰 : “黄疸之病，当以 十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。 ”以 十八日为期推断黄疸的预后，是张仲景的临床经验 总结。清代医家徐彬认为，十八日乃 “一气有 余” ，故临床以十八日推断疾病预后实则有理 可寻 。 《金匮要略》在很大程度上奠定了中医辨证治 疗危重病及判断其预后的基础，在中医危重病的治 疗发展史上有着深远的影响 ［3 ］ 。医者只有在临证 多留意患者的面色及其形态，充分扎实自身的中医 理论知识，合理运用望、闻、问、切四诊并结合临 床分析，这样在危重病患者的疾病判断和诊治上才 能有突出的成效。 参考文献 ［ 1］ 赵燕青， 滕晶．《金匮要略 》 “脉症合参” 思想在急症中的 应用［ J］ ． 中国中医急症， 2013， 22( 10) : 1699- 1700． ［ 2］ 李俊凯， 李宁， 韩瑞婷， 等． 浅谈 《金匮要略》 之面黑［ J］ ． 中西医结合心血管病杂志， 2015， 24( 3) : 95- 97． ［ 3］ 王庆其． 从历史谈当前中医急症的研究［ J］ ． 上海中医 药杂志， 1982( 1) : 1007- 1334． 作者：卢艺 邓旻 |
