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中医理论创新之我见——以“利湿退黄”“利胆退黄”为例 中医学理论体系多依赖直觉判断与类比推理， 本 身可能带有概念歧义、 语言模糊等不确定性因素， 自现 代医学传入之后， 二者不可避免地产生了碰撞。中医 学因其理论的抽象性而难以为现代人所理解。而现代 医学则利用先进的科学技术， 快速发展其基础理论进 而指导临床， 并被广泛地接受与应用。在这个时代背 景下， 中医理论应该在自身厚重的哲学体系基础上， 吸 取当代自然科学的成果来充实自己， 从而迈向具体科 学的发展轨道。本文以黄疸病为例， 通过分析其从“利 湿退黄” 到 “利胆退黄” 治法的演变过程， 对中医理论的 创新和可能的发展路径进行初步探讨。 1 “利湿退黄” 及其作用机制 《内经》 对黄疸多有论述， 如“中央黄色， 入通于 脾 ” “是主脾所生病者……黄疽， 不能卧” “湿热相交， 民当病瘅” 。其认为黄疸与脾和湿有关。张仲景据此 指出 : “然黄家所得， 从湿得之。 ” 其强调湿邪是黄疸病 的关键病因。朱丹溪也认为“疸不用分其五， 同是湿 热” 。 综上所述， 湿邪内停， 阻遏气机， 小便不利， 导致了 黄疸病的发生和发展。提示以脾为黄疸病的主要病 位， 湿邪为病机的关键， 祛湿利小便为退黄的基本治 法。其中， 小便不利是导致黄疸病的关键因素， 通过利 小便即可化解黄疸形成之源， 也可阻断黄疸的病势发 展。张仲景在治疗黄疸时也非常注重利小便， 其在《金匮要略·黄疸病脉证并治》 中强调 : “诸病黄家， 但利其 小便。 ” 退黄药大都具备利尿的功效， 例如茵陈 ， 《神农 本草经》 认为其“主治风寒湿热邪气， 热结黄疸” ; 《名 医别录》 谓其有 “利小便， 除头热， 亦清肝胆之功效也” ， 可治 “通身发黄， 小便不利” 。 利湿可以退黄， 但并非所有的利湿药物都能够退 黄。从药物归经分析， 但凡能利湿退黄的药物， 一定归 肝经 ［1 ］ 。而茵陈、 金钱草、 虎杖根等除归肝经外， 亦归 胆经 ［1 ］ ， 可直接作用于肝胆， 通过给病邪以去路而发挥 退黄作用。 也有医家认为， 黄疸是血分病， 与热毒有关。朱丹 溪云 : “黄疸乃脾胃经有热所致， 当究其所因， 分利为 先， 解毒次之。 ” 唐容川曰 : “一个瘀字， 便见黄皆发于血 分。 ” 由此可见， 利湿药倘若能够解毒、 凉血活血， 亦可 针对性地起到退黄的作用。现代中医学认为， 凉血活 血药有利于肝脏肿大的回缩， 可调整肝脏的疏泄功能、 降低肝脏负担、 加速黄疸的消退。药理学实验结果也 证实， 具有活血凉血功效的利湿退黄药( 如栀子、 白茅 根、 积雪草等) 可改善肝脏微循环、 增加肝血流量、 增进 肝细胞营养、 加速有害物质的清除、 促进肝细胞代偿， 进而有利于变性肝细胞的恢复和机体免疫功能的改 善 ［2 ］ 。中医学认为， 肝与胆的关系最为密切， 二者互为 表里， 在生理与病理上相互影响。通过减轻肝脏损害、 改善其疏泄功能， 可使肝脏对胆汁的分泌与排泄功能 恢复正常， 同时能提高机体对湿热的耐受性。 2 “利胆退黄” 的创立背景 “利胆” 一词由近代医家所创。查阅古代的有关医 籍， 未有“利胆” 之说; 近现代中药教材中标注有“利 胆” 功效的药物， 在本草沿革上也未见有与 “利胆” 相关 的记载。 在黄疸病病因理论的阐述方面， 民国医家张锡纯 较为系统地提出黄疸病的病位在于肝胆， 并且用胆汁 入血来解释发黄原因。其在《医学衷中参西录》 中提 到 : “黄疸为胆汁妄行于血中……此乃肝中先有蕴 热……致胆管肿胀， 不能输其胆汁于小肠， 而溢于血中 随血运遍周身， 是以周身无处不黄。 ” 又云 : “胆管之闭 塞， 恒有胆石阻隔， 不能输其胆汁于小肠。 ” 在药物认识 方面， 张锡纯也是最早系统地阐述了利胆对黄疸的治 疗功效。譬如对茵陈的认识 ， 《医学衷中参西录》 载: “茵陈者……秉少阳最初之气……《神农本草经》 谓其 善治黄疸， 仲景治疸证， 亦多用之……是以善清肝胆之 热， 兼理肝胆之郁， 热消郁开， 胆汁入小肠之路毫无阻 隔也。 ” 近现代医家根据解剖学、 病理学、 药理学对胆与利 胆药的认识， 提出 “利胆” 这一治法， 并逐渐应用于现代 中医临床 ［3 ］ 。现代医学认为， 胆管痉挛、 胆栓形成导致 胆道阻塞是黄疸病重要的发病机制。药理学研究结果 表明， 用于排石退黄的经验方四金汤( 由金钱草、 海金 沙、 鸡内金、 广郁金组成) 具有 “利胆” 的功效， 能降低结 石模型的成石率， 且可抗肝细胞变性、 逆转肝细胞超微 结构异常变化; 对伴有胆囊炎、 胆总管结石， 或胆囊结 石排入胆总管引起梗阻时出现的黄疸， 不仅能直接清 除胆石， 还能疏肝利胆， 恢复肝胆系统的生理功能， 在 根源上防止病理性胆汁的产生 ［4 ］ 。 3 从 “利湿退黄” 到 “利胆退黄” 认识中医理论的创新 3． 1 中医理论存在的缺陷 中医理论体系是以取象 比类思维为主导方法、 以天人合一为主导观念、 以阴阳 五行为主要工具建构而成。人体的一切生理功能、 病 理变化均可通过取象比类的方法予以推导， 即并不通 过内在结构的微观分析， 而是依赖外在的功能变化、 运 动过程来认识人体的构造和生命机制。其虽然有着重 要的学术价值， 但我们必须看到， 与具有必然性的演绎 推理法不同， 通过取象比类得出的结论有较大的不确 定性。以 “以脏补脏” 为例， 用鲜猪肝治疗慢性肝炎和 早期肝硬化， 这里的“脏” 是解剖学概念中的实质性脏 器。用猪胆汁治疗肝木克脾导致的泄泻， 用鸡肝、 羊肝 治疗肝气郁结或眼病， 这里说的“脏” 又是非解剖学之 含义。诸如此类概念的不确定性往往容易造成理论体 系中的逻辑矛盾， 即便是同一语言环境、 同一概念， 也 时而显示出解剖学特征以说明实质性脏器的各种变 化， 时而又以非解剖学的含义解释生理、 病理现象。 任何理论体系都具有不确定性的一面， 但相较现 代医学， 中医学中的某些理论可能具有更大程度的不 确定性。虽然不确定性是中医理论的一大特点， 其宏 观整体性、 动态辩证性亦是中医思维的优势， 但在现代 科学技术条件下， 特别是在高速发展的现代医学的冲 击下， 由于理论本质处于不确定的状态， 使得中医学自 身的优势遭受了严峻挑战 ［5 ］ 。“书不尽言、 言不尽意” 的文本不确定性已成为阻碍中医学发展， 特别是中医 现代化的桎梏。各家均以自己对经典的感悟、 自己的 临床经验阐发个人观点， 给理解中医理论带来巨大的 困难， 其间偷换概念的逻辑错误不乏所见。甚至有学 者认为， 中医理论体系中潜在的由基本概念歧义性导 致的逻辑矛盾日趋显化为阻碍中医学向新的研究层次 跃进的根本症结 ［6 ］ 。 3． 2 中医理论创新的必要性 任何理论体系都是在 不断变化的。每一个历史时期的人们对事物的认识总 不相同， 一个时代有什么样的认知水平取决于当时的普遍知识， 不同的认识造就了不同的理论体系。 就黄疸而言， 传统中医学与现代中医学的治法一 为利湿一为利胆， 看似迥然不同， 但其实有相通之处。 现代药理学研究发现， 茵陈、 金钱草、 虎杖等利湿退黄 药， 或可促进肝脏大量分泌胆汁， 或可引起胆囊收缩、 奥迪括约肌松弛而排出胆汁， 进而具有了现代医学认 为的利胆功效 ［7 ］ 。而现代中医学术界的某些观点却一 直在否认甚至混淆这种变化， 认为在临证过程中只要 是借助现代检测手段与认识角度就不能算是纯正的中 医， 并将经典奉为真理与检验尺度 ， “理必宗 《内经》 ， 方 不离仲景” 。但 《内经》 理论本身存在着不同程度的语 言歧义、 概念模糊问题， 如果仅仅用尚未经过现代科学 严格检验的理论作为检验临证的标准， 以思想检验思 想， 用理论验证理论， 只能使得理论与实践脱节， 造成 理论研究的纷争和紊乱 ［5 ］ 。例如， 如果一味强调脾、 湿 与黄疸的关系， 就容易形成临床与基础理论的脱节， 进 而不利于中医临床肝胆病学的发展。 为此， 从“利湿退黄” 到“利胆退黄” ， 通过厘清黄 疸病治法的演变过程， 更重要的是通过对黄疸病认识 变化的分析， 可以让我们更为清醒地认识到当代中医 理论发展存在的问题和弊端。中医理论应随着时代的 进步， 在继承的同时， 通过开拓创新而不断丰富和 完善。 3． 3 理论创新与临床实践 中医理论随着现代生物 化学、 病理学的发展而发展。利用现代科学方法， 使得 单味药和复方的现代作用机制逐渐得以阐释， 并发现 其多与原有药性理论相通( 即通过原有药性可以解释 其作用机制) 。例如， 菟丝子味甘、 性温、 入肾经， 味甘 可以补虚， 温可助阳， 通过补肾阳和肾气从而固精壮 阳。中医学认为， 肾主生殖、 肾虚则胎元不固、 肾主骨 生髓。现代药理学证明菟丝子提取物具有性激素样、 保胎和抗骨质疏松的作用 ［8 ］ ， 其功效、 性味、 归经与现 代药理研究存在相通之处。中医学认为， 肝病及脾、 肝 气犯胃会导致现代医学之胃肠功能障碍， 治疗时宜采 用疏肝柔肝中药。研究证实， 肝气郁结的患者普遍存 在自主神经功能紊乱， 而自主神经对胃张力、 胃肠平滑 肌蠕动等有重要的调节作用。因此， 在运用疏肝柔肝 类中药治疗脾胃病方面， 中医理论与现代医学的认识 有异曲同工之处 ［9 ］ 。 现代药理学研究也发现， 某些中药的作用机制与 其原有药性及功能没有关系 ［10 ］ 。而借鉴此类研究结 果， 有助于发展和完善中医药理论。例如， 云茯苓、 车 前子为利水消肿的常用药对， 车前子有保钾利尿作用， 云茯苓则是排钾利尿药。二者配伍使用， 在利尿的同 时能够避免出现电解质紊乱 ［11 ］ ， 从而丰富了中医对这 一药对的认识。再如， 古籍中均未出现平地木、 蒲公英 等与黄疸治疗有直接关联的记载， 其自身功效亦与退 黄无关。但基于中医传承辅助系统的研究发现， 二者 可能具有退黄的功效 ［12 ］ ， 并在药理学研究中得到了验 证 ［13 ］ 。再如， 山茱萸具有补益肝肾、 收涩固脱功效， 主 要用于治疗眩晕耳鸣、 腰膝酸痛、 五更泄泻等 ［1 ］ 。现代 药理学研究发现， 山茱萸有效成分能对抗高糖引起的 心肌细胞形态学改变， 提高细胞存活率 ［14 ］ 。而现代医 学认为， 高糖对心肌细胞的直接伤害是发生冠状动脉 粥样硬化的重要因素。基于此， 现代临床拓展出山茱 萸还具有保护心肌细胞的功效， 可用于治疗由冠心病 或心肌炎导致的心肌损伤 ［15 ］ 。 综上所述， 我们应结合现代科学技术分析单味药 或复方的作用机制， 使中医理论与临床的接轨更为契 合， 进而更有效地指导临床实践， 也更易为现代科学体 系所理解和接纳。 4 结语 历代医家在实践经验的积累过程中， 通过不断发 现并解决问题而提出新的理论， 进而使得中医学得以 不断发展。中医学历史上的任何一次学术繁荣， 都是 在吸收当时最新的科学文化成果基础上进行创新而实 现的 ［16 ］ 。 分析黄疸治法的历史沿革， 从古代的“利湿退黄” 发展到与现代医学认识相结合的“利胆退黄” ， 可以发 现中医理论的包容性和可改造性， 这也是中医学强大 生命力的体现。现代医学正潜移默化地对中医理论的 发展产生巨大影响， 这种影响不以人的意志为转移。 在科学技术日益发展的今天， 中医基础理论更应借鉴 最新的科学方法( 如病理学、 药理学、 分子生物学等) 开 展现代化研究。如果能够通过不断减少或消除理论中 的不确定性、 做出一些有包容性的革新， 则于今时中医 的发展和完善必定大有裨益。 参考文献: ［1］ 朱国福． 中药学［M］． 北京: 清华大学出版社， 2012． ［2］ 牛晓玲， 孙志广， 朱喜增． 慢性病毒性肝炎重度黄疸的临床辨治思 路［J］． 中国中医药信息杂志， 2008， 15( 3) : 89-90． ［3］ 林志智． 中医利胆法及其临床应用浅谈［J］． 福建新中医， 1986 ( 1) : 1． ［4］ 吴辉． 四金汤治疗胆石症104 例［J］． 湖北中医杂志， 2002( 12) : 38． ［5］ 张宗明． 中医认识中的不确定性因素分析［J］． 医学与哲学， 2000 ( 11) : 46． ［6］ 梁茂新． 论中医学基本概念歧义性成因及其得失［J］ ． 医学与哲学， 1991， 12( 2) : 25． 作者： 蒯仂 施雪斐 吴人杰 沈小珩 |
