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路志正燥湿互济学术观点初探 路志正 ( 1921—) ，字子端，号行健，河北藁城人，国 医大师，著名中医药专家。行医 70 余载，擅治内科杂症， 学验俱丰，创造性地提出了 “北方亦多湿”的观点。著有 《医林集腋 》《中医湿病学》等专著，崇尚脾胃学说，提倡 人以胃气为本，治病注重调理脾胃，提出 “持中央，运四 旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”等学术思想。 近年来人们生活方式发生了较大的变化，使得 与燥、湿相关的疾病逐渐增多。燥邪致病易伤津 液，多从口鼻而入; 湿邪伤人多隐而莫见，缓而不 觉。燥、湿二邪可单独出现，形成燥病或湿病，但 亦可因气候、地域、患者体质的不同而相兼为病或 者互相转化，出现燥湿共存之症。此燥中有湿、湿 中有燥之象，若仍单纯祛湿或润燥往往出现滋燥碍 湿、化湿碍燥等顾此失彼的情况，辨证时难以把握 病机而一举获效。据此，路志正教授结合燥湿二邪 的致病特点、致病因素、病机相兼转化及临证思考 提出燥湿互济的学术观点，今撷其精要介绍如下。 1 历史源流 风、寒、暑、湿、燥、火 ( 热) 六种外感病 邪被称为六淫 ［1 ］ ，在六淫中，燥与湿为相对之气。 燥湿理论初见于 《黄帝内经》 ，其将燥邪为病的特 点概括为 “燥胜则干” ，提出 “燥者濡之”的治 则，亦多次论及湿邪，如 “其在天为湿，在地为 土，在体为肉，在藏为脾” 。金元时期，燥湿理论 开始引起医家重视，刘完素 ［2 ］ 和王履 ［3 ］ 还分别对 其进行单独阐释。明末清初，喻嘉言在 《医门法 律·秋燥论》中提出 : “他凡秋伤于燥，皆谓秋伤 于湿，……昌特正之” ［4 ］ 。嘉庆年间余国佩所著 《医理》一书，对燥湿理论从病因病机、诊法药 性、辨证论治等多方面进行创造性地论述 ［5 ］ 。根 据燥湿的辨证属性，近代提出将燥湿补充于八纲辨 证体系之中 ［6 －7 ］ 。路老师积多年临床体会，提出湿 邪伤人有天、地、人之不同，有内外之别 ［8 ］ 的观 点，有学者总结其治湿的学术思想为 “审三因、 察湿征，本中土、宣化渗，轻扬剂、和百病” ［9 ］ 。 2 病因病机 2. 1 燥湿之病因 燥湿不济可致百病丛生。燥湿产生的病因有 三: 外感燥、湿; 内生燥、湿，夹杂为病; 内外合 邪，相兼为病。 2. 1. 1 外感燥湿 燥湿之邪与季节环境变化有密 切的联系，并且特定的时令、地域、环境等与燥、 湿之邪的形成与易感有一定对应性。如秋燥主令、 久晴少雨、空气干燥等皆可能导致外燥入侵人体; 外湿或久居于潮湿之处，或汗出沾衣、水中作业， 或涉水淋雨，或雾浓霾重湿气弥漫，最易被湿邪所 伤而病。外感燥湿发病有由表入里的传变规律，因病变部位的不同而症状各异，浅则伤人皮肉筋脉或 流注于关节，深则可入脏腑。 外燥表现为一派津伤阴亏之候，如皮肤干糙、 口干咽燥、毛发不荣、肌肉瘦削、尿少、便干等; 外湿致湿郁肌表，则可见恶寒无汗、发热体酸、头 重如裹、身重而痛等症。除直接外感燥邪、湿邪之 外，其他外邪也可致燥湿之证，如周学海 《读医 随笔》提出 : “六淫之邪，亢则皆见火化，郁甚皆 见湿化，郁极则由湿而转见燥化。何者? 亢甚则浊 气干犯清道，有升无降，故见火化也; 郁则津液不 得流通，而有所聚，聚则见湿矣; 积久不能生新， 则燥化见矣。 ” 2. 1. 2 内生燥湿 内生燥湿是指脏腑生理功能失 调而产生类似外感燥湿致病的病理现象。内燥之 起，或因饮食不当，过食辛辣香燥、肥甘厚味，以 致积热内蕴，热灼津液而致燥; 或因七情所伤，肝 气郁结，气郁化热，或五志过极，皆从火化，郁火 消灼津液，内燥由生; 或因气机不利，气滞血瘀， 瘀血内阻，气血郁滞而化热，以致津液内伤，失于 布散，脏腑失养而致燥。内湿则多由脾虚而成，湿 困脾土，或因外湿侵入人体影响脾的生理功能导 致，但临床所见多个脏腑功能失调都可产生内 湿 ［10 ］ 。内生燥湿产生过程与五脏均有关联。如伤 湿常因脾肺气虚，肺主一身之气，而脾为气血生化 之源 ， “脾气散精，上归于肺” ，若脾气不足，土 不生金，则卫外不固，反之，子盗母气，气机失 调，此时二脏运输失职，运行和排泄障碍，湿气乃 聚; 伤燥多由肝肾阴虚，肝主疏泄，脾赖风木之助 才能发挥生养万物之能，而肝须赖脾土以供给水谷 精微滋养，脾主运化，肾中所藏精气有赖于脾气运 化之水谷精微的不断补充和化生，若肝失疏泄，肾 失藏精，阴津耗伤，津不上承，燥气乃生。 2. 1. 3 内外燥湿相兼 内外燥湿相兼为病常见于 体内已有湿化或燥化之象，又复感外燥或外湿者; 或先感外燥或外湿，病邪入侵人体，损伤脏腑功 能，复生内湿或内燥者; 或本感外燥或外湿，或原 有内湿或内燥，由于体质等因素导致湿郁燥生或燥 壅湿阻，或燥湿互化，余邪未尽，内外互结，合而 为病。 2. 2 燥湿之病机 刘完素 《素问玄机原病式》中提出病邪兼化 学说，认为 “六气不必一气独病，气有相兼” ，指 出六气发病时诸邪可以相兼同病，在病变过程中病 邪性质也可以相互转化。病邪兼化是临床常见之 症，病邪相兼往往表现为两种或两种以上病邪相兼 转化致病 ［11 ］ 。病邪相兼可分为外邪相兼、内外邪 相兼、内生之邪相兼，病邪转化也有外邪转化、内 外邪转化、内生之邪转化之分。有些内生之邪相兼 与转化同时存在，新生之邪与原有内生之邪相互裹 挟，形成复杂多变的兼化因素 ［12 ］ 。 燥湿二气在人体中的变化可随其本气而致病， 如感湿则病湿、感寒则病寒者较为单纯 ［13 ］ ，但在 疾病的发展过程中往往可见燥湿二邪相兼为病，会 同时存在燥见湿象、湿见燥象。此时外形虽同，而 病之本质却有差异，临床既见燥热伤阴、精血津液 不足等表现，又有湿浊壅滞、痰浊内盛的证候 ［14 ］ ， 如 “燥郁不能行水而又夹湿，湿郁不能布精而又 化燥” ［15 ］ 等。 燥邪可以与他邪相兼为病，初秋有暑热余气， 久晴无雨，秋阳以曝，燥与热合，暑热为病，极易 化燥邪; 深秋初冬，燥与寒相合，兼受寒气为病。 湿邪亦可与他邪相兼为病，湿性重浊，留滞肌肉筋 骨，与风邪、寒邪、暑邪、热邪均可相兼为病，如 《素问·六元正纪大论》云 : “风湿相薄，……民 病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿” ， “寒 湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不 收，濡泻血溢” ，“溽暑湿热相薄，……民病黄疸 而为胕肿” 。 燥湿二邪之间亦可以相互转化，湿邪可转为燥 邪，燥邪亦可转化表现为湿象，正如盛寅所云: “燥与湿不两立之势，然湿则郁，郁则热，热则燥 生，有不得不然之理，亦湿位之下，风气承之，风 生燥也” ［16 ］ 。“燥郁不能引水而又夹湿”之象则为 燥极转化之例，如噎膈反胃本属 “三阳之结” ，而 张仲景用大半夏汤辛润之法以治之，所谓 “燥中 夹湿，治则燥湿共济兼顾也” 。 燥邪可以化为他邪，如燥邪可化热化火 ， “若 热渴有汗，咽喉作痛是燥之凉气，已化为火” 。湿 邪亦可转化为他邪，外感湿邪与内伤湿邪相合，阳 虚者 ( 脾肾阳虚) 往往湿从寒化，表现寒湿困著; 阳气充足者则可湿阻气郁，郁而化热，表现湿热 内郁。 燥湿出现相兼转化是疾病发生发展中的常态， 其兼化之关键在于三因制宜。1) 因时，源于一年 四季，燥湿二气交替循环。立春之时，湿气渐生; 时逢夏至，湿气渐盛; 立秋日，燥气大行; 冬至， 燥气最盛 ［17 ］ ，此为天气之常态。但亦有非常态之 时，如久旱则燥气胜，恰逢干热或者干冷，燥气更加明显; 若久雨则湿气胜，当阴冷潮湿之时，则湿 气更胜 ［18 ］ 。2) 因地，指地域环境不同，气候、气 温有别，从而燥、湿之气不同。以上因素均可影响 个体对某种特定致病因素的易感性，如西北高原或 山区海拔较高的地区燥气尤为明显，其人多易生 燥 ［19 ］ ; 而东南沿海一带或地处盆地低洼之地则湿 气明显 ［20 ］ 。3) 因人，指六气外感后都可以因人而 化为燥湿之邪，阴虚体质易化燥，阳虚体质易化 湿。外感如此，内伤亦是如此。如阳气虚则蒸运无 力而成内湿; 阴血虚则多成内燥; 思虑过度则气 结，气结则升降无司而成内湿，气结则血滞，血滞 则营运不利而成内燥。总之，因时、因地、因人是 指天时与地域和个人体质之不同可影响燥湿二邪在 人体中的变化，而出现燥湿相兼为病或互相转化。 3 治则治法 路老师提出 “北方亦多湿” ，指出湿邪伤人， 无论内外，最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运 化，湿困脾土。治湿则以 “宣、化、渗”为治疗 原则，即开宣上焦、芳化中焦、调畅气机、渗利下 焦，使邪有出路，三焦同治。治燥常用滋阴润燥剂 如益胃汤、增液汤，方中均以麦冬、生地黄、玄 参、沙参等滋阴生津、清热润燥。 临床实践中多见燥湿兼化之证，如湿病过用温 燥之药，有可能湿病尚未好转而燥病复起，若燥病 过用清滋之药，则燥病尚未好转而湿病又作。故治 疗时当燥湿互济贯穿始终，治湿不一味燥剂渗湿， 少佐滋润之品以顾护阴液，避免苦寒化燥伤阴; 治 燥之时需注意滋阴药多滋腻，湿腻胶结，则病深难 解，应少佐温运之药。路老师强调，燥湿之关键在 于脾胃 ［21 ］ 。脾为阴脏，胃为阳腑，湿盛病在脾， 太阴性湿，体阴而用阳; 阳明性燥，体阳而用阴， 燥病多关阳明胃 ［22 ］ 。燥与润是脾胃共同生理特性， 相生相克，矛盾统一。若脾胃失调则津液敷布失 衡，一方面脏腑组织缺乏津液的濡润而燥涩不适， “湿胜则濡泄” ，泻利必伤津，津伤则燥成，是湿 从燥化之理也; 另一方面，不能正常敷布的津液则 变成痰湿潴留，影响血液运行 ［23 ］ ，再聚成湿，肝 肾阴伤，燥郁不能行水，津液失于输布，水湿停 聚，是燥从湿化之变，最终导致燥湿不济。此时唯 有兼顾润燥，燮理阴阳，方具冲和之德，在强调脾 胃温补升发基础上，不忘甘淡濡润，以顺脾胃生理 之性，达到燥湿互济的目的。 在治疗用药方面，路老师以轻灵为贵，中病即 止，多用轻清之剂，不至因芳化太过化燥伤阴，或 渗利失当反伤津耗液，待湿邪一化，稍事巩固之后 即宜佐以补益，并以调和为主，此之谓 “轻扬剂， 和百病” 。 4 小结 燥湿互济学术观点是路老师在临证与治学中总 结出来与燥湿相关的理、法、方、药的集中体现， 其中 “顾润燥”是燥湿共济的中心思想 ， “本中 土、宣化渗，轻扬剂、和百病”强调的是阴阳平 衡。张景岳曰 : “善补阳者，必于阴中求阳，则阳 得阴助而生化无穷; 善补阴者，必于阳中求阴，则 阴得阳升而泉源不竭。 ”燥湿二邪一阳一阴，为自 然界最常见、最明显的变化，二者呈现一种对立制 约的关系，如果某种原因破坏了燥湿的相对平衡， 就出现燥湿偏胜之象，或燥湿二邪相兼为病 ［24 ］ ， 而治疗时尤以燥湿兼化较难治。故临证时以润药治 燥，不忘以燥药佐之勿使滋阴太过而湿邪内生; 以 燥法治湿，当注意顾护阴液，勿使温燥太过而有伤 阴之弊，达到一种动态平衡，称之为燥湿互济。路 老师强调燥湿共济，治燥证少佐燥药，治湿证加以 润药，使药物与病所同气相求，有助于药物直达患 处，即是追求阴阳平衡的一种体现。理解和认识燥 湿互济学术观点有助于我们从八纲辨证之外的层面 理解疾病，可更好地彰显中医认知疾病的原创思维 模式和有效指导中医临床实践。 作者：刘燕君 胡镜清 呼思乐 路志正 |
