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20 世纪 80 年代末，朱良春 ［1 ］ 在论痛风的病因 病机时提出，痛风乃浊毒瘀滞，其名为风而实非 风，症似风而本非风，主张用降泄浊毒法治疗。除 此之外，浊毒概念基本限于慢性肾功能衰竭的范 围。进入 21 世纪后，随着社会生活与疾病谱的变 化，浊毒的研究逐渐成为中医学术研究的热点之 一。截至 2016 年 12 月底，以 “浊毒” 为主题词在中 国知网上可检索到论文已达 1900 余篇，其中国家自 然科学基金资助论文57 篇，国家重点基础研究发展 计划 ( “ 973”计划) 资助论文 11 篇，国家科技攻 关论文 12 篇，国家科技支撑计划资助论文 11 篇， 由此可见研究人数之多、层级之高。但关于浊毒的 概念，至今仍缺乏一个科学而清晰的界定，不同医 家表述不同，即使同一学术团队内部的表述也不尽 一致，矛盾混乱现象甚为严重，值得深入研究。 1 浊毒概念认识的现状 由于中医理论概念多为日常生活语言，常具有 多义性、模糊性等特点，加之对作为病因概念之 “浊 ” “毒”含义认识的差异性，导致对作为现代 中医病因病机学新概念的浊毒的界定无法形成认识 上的统一，主要表现在以下 4 个方面。 1. 1 复合病因与单一病因 对于浊毒的认识与界定，大多数学者视其为 “浊”与 “毒”的复合病因，如许筱颖等 ［2 ］ 认为， 浊与毒因性质类同而极易相生互助为虐，故而浊毒 并称。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均 造成严重损害的致病因素，同时也是由多种原因导 致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代 谢产物不能及时排出、蕴积体内而化生的病理产 物。张纨 ［3 ］ 认为，在浊毒致病过程中不仅有浊和 毒的共同参与，而且浊和毒之间胶结和合，有内在 的因果关系，成为一个综合的致病因素。也就是 说，同一患者即使有浊和毒两种病理因素同时存 在，但若浊和毒不相关联，浊自浊、毒自毒者，亦 不能称为浊毒。上述认识虽表述不尽相同，但都认 为浊毒为浊邪与毒邪交织为害，是一种复合病因。 常富业等 ［4 ］ 认为，玄府郁滞，气液不通，水 津停积，水聚为浊，浊蕴成毒，最终形成浊毒。孟 宪鑫 ［5 ］ 认为，浊毒是指具有污浊特性的物质在体 内蕴积日久，造成形质受损，脏腑组织器官功能或 结构失常的毒物，形成浊毒的过程为湿→浊→痰→ 热→毒。上述对浊毒的认识，犹如热毒、湿毒、风 毒等六淫邪气伤人过甚而为毒一样，均视浊毒为单 一病因，而非浊、毒之组合。 1. 2 内生病因与内生外感病因 浊毒既是致病因素，也是病理产物，可谓是众 多学者的共识。关于浊毒的产生，大多数学者认为 浊毒犹如瘀血一样，是一种病理产物形成的病因， 因而属于内生病因。高颖等 ［6 ］ 认为，浊毒指内生之痰浊、瘀血等病理产物蕴积日久，而转化为对人 体脏腑经络可造成严重损害的致病因素，属内生之 毒。吴深涛 ［7 －8 ］ 认为，浊毒虽属于病邪的范畴，但 并非仅是一个具体和单一的致病因素，还指在疾病 过程中诸致病因素相互作用的病理产物。浊毒系多 种原因所致的脏腑功能和气血运行失常，使机体内 产生的生理或病理产物不能及时代谢排出，蕴积体 内而化生的，且对人体脏腑经络及气血阴阳能造成 严重损害的致病要素，明确指出浊毒属于 “内毒” 范畴。但也有学者认为浊毒与外感有关，如曹东义 等 ［9 －10 ］ 认为，浊毒是自然生理物质发生 “浊化” “毒化”而形成的，指因自然物质发生变化，引起 人体内部的疾病，也可以是人体脏腑功能失调产生 的病理产物，这种或者是外来、或者是内生的物 质，具备了浊与毒的特性，就是浊毒。刘启泉 等 ［11 ］ 也认为，浊与毒互为一体，胶结致病，成为 一个综合的致病因素。浊毒可由外而中，亦可因其 他病理产物而化生，如此则浊毒又有外感、内生之 分，但其临床辨证又无法加以区分。 1. 3 狭义浊毒与广义浊毒 从逻辑学角度而言，浊毒当属于毒邪的一种， 无所谓广义、狭义之分。但李佃贵等 ［12 －13 ］ 提出浊 毒有广义、狭义之分。广义的浊毒泛指体内一切秽 浊之邪，凡风、寒、暑、湿、燥、火久聚不散，体 内痰、瘀、水、血、气久郁不解，均可化浊，浊聚 成毒，而成浊毒。狭义浊毒指具体的浊毒病邪，包 括: 1) 湿浊之邪郁而化热所成; 2) 湿热、瘀血、 痰浊同时并存的一种状态，包括了现代医学研究的 多种肾毒性物质，也包括脂代谢异常的脂质肾毒 性; 3) 机体代谢失常，水谷不化精微，反生壅滞 之气内瘀血分而酿生的具有毒害作用的病理物质;4) 饮食精微蓄积脉道不能及时输送排出而转化成 的有害物质; 5) 伏邪; 6) 瘀浊之邪，即体内代 谢毒素不能正常排泄而积蓄所成。这里浊毒广义、 狭义的划分明显有悖逻辑，如所谓 “体内痰、瘀、 水、血、气久郁不解” ，本已涵盖了所论狭义浊毒 之 2) 、3) 、4) 、6) ，据此则无从区分浊毒之广义 与狭义。将伏邪归入狭义浊毒则更是错上加错，因 为伏邪指一切伏而不即发病的邪气，既包括外感六 淫而潜藏机体的邪气，还包括机体内生的痰浊、水 饮、瘀血、积液、蛔虫等积累聚集而潜藏机体的邪 气，以及因先天遗传和疾病转化而伏藏在体内的邪 气等，可见浊毒致病可以具有伏邪致病的特点，但 伏邪所涉及的范围远非浊毒所能概括，况且是狭义 浊毒。 1. 4 表述的逻辑矛盾 由于对浊邪、毒邪、浊毒概念的内涵及其关系 认识不清，故在有关浊毒的理论的表述中，逻辑矛 盾可谓比比皆是。如王正品等 ［14 ］ 有关浊毒致病论 与现代中医病因学的论述，一方面认为浊毒可为外 邪，亦可为内邪。作为外邪，由表侵入; 作为内 邪，由内而生。另一方面又认为浊毒病因的致病途 径为浊毒病邪作用于人体，循人体络脉体系由表入 里、由局部至全身，无疑自相矛盾。李佃贵等 ［15 ］ 论浊与毒的区别时提出浊有虚实之分，大抵以年力 犹盛，气血未伤，或以过食肥甘，或以湿热盛行而 致的浊为实; 以形羸气弱，或以多病、劳倦而致的 浊为虚。徐伟超等 ［16 ］ 论浊毒的病理属性有正虚实 邪，但其后又言浊毒属邪实，而在中医邪正虚实观 中 ， “实”本来就是针对邪气而言，并非浊毒为 “实” 。以上均将浊邪或浊毒所致病证的特性视为 病因本身的特性，可见其表述存在明显的逻辑错误。 2 浊毒概念的定义 要对浊毒概念准确定义，首先必须理清与浊毒 相关概念之间的关系，其中主要是与浊邪、毒邪的 关系。 2. 1 浊邪的定义 对于 “浊邪”至今中医学界并没有公认的定 义，综合目前研究大致可分为两类: 一类认为浊邪 包括水湿、痰饮、瘀血等病理产物。如唐雪梅 ［17 ］ 认为，浊邪是指内生之水湿、痰饮、瘀血等病理产 物，在体内蕴积日久，阻滞气机，转化而成的对人 体脏腑经络造成损害的致病因素，主要包括湿浊、 痰浊、瘀浊，三者均具有重浊腻滞之性。赵进喜 等 ［18 ］ 认为，浊邪包括痰浊、湿浊、浊毒、秽浊， 实际上应该是指一类具有胶结、黏滞、重浊、稠 厚、浑秽特性的内生病理产物或致病因素; 并研究 了湿与浊的差异，认为湿有内外之分，浊主要从内 化生，湿轻浊重，积湿成浊，较之湿邪更加稠厚浓 重、胶结秽浊，湿相对易化而浊尤其难除。该研究 将浊毒也归于浊邪的范围，明显违反了概念划分的 基本原则。郭明冬等 ［19 ］ 认为浊邪包括浊气、瘀血 和痰饮、水湿等; 张大明 ［20 ］ 认为体内某类物质 ( 如代谢废物、病理产物等) 多余堆积即为浊邪， 均明显混淆了浊邪与痰饮、水湿、瘀血等的关系， 犯了定义过宽的错误。此外，张大明 ［20 ］ 将浊邪分 为脂浊、痰浊、湿浊、溺浊、秽浊、毒浊等，虽符 合逻辑要求，但将引起痛风的病因称为毒浊，引起 尿毒症、肾病综合征的病因称为溺浊，则与一般认为的都为浊毒的命名不一致。另一类则认为浊邪是 有别于痰饮、水湿、瘀血等的独立病因。如朱文浩 等 ［21 ］ 明确指出，浊邪是一类有别于痰饮、水湿、 瘀血和结石的致病因素的统称，包括过剩的水谷精 微 ( 如高血糖、高血脂) 和水谷精微代谢后产生 的糟粕 ( 如尿酸、肌酐、尿素氮、丙酮、乙酰乙 酸、γ- 氨基丁酸、二氧化碳等) 。痰饮水湿是人体 内津液代谢失常所形成的病理产物，浊邪是人体内 水谷精微代谢失常所形成的病理产物。樊新荣 等 ［22 ］ 通过对内生浊邪本质的探讨认为，浊邪不同 于膏、脂、痰、饮、湿、毒、瘀，其本质是因脏腑 功能异常，糖、脂、蛋白质等精微物质化生不成 熟，而成为半成品复合物或中间代谢产物，没有活 性，不能参与正常的物质合成和分解代谢，既不能 直接被转化为能量代谢，又不能合成为有活性的蛋 白质执行功能，如果不能被机体的自噬溶酶体或泛 素蛋白酶体降解成葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等基础 营养物质重新被利用，就会积聚体内。何伟 ［23 ］ 认 为，浊邪泛指各种有形及无形的生理物质，丧失正 常生理功能，悖于正常运行之机，或病理产物不能 及时排出体外而蓄积体内，呈现混浊、黏滞、胶着 状态及性质的一类致病因素或病理产物。李海燕 等 ［24 ］ 并未对浊邪给予明确的定义，但从外延的角 度认为，浊邪包含脂浊、膏浊、血浊、痰浊、湿 浊、瘀浊、浊毒、秽浊 ( 湿热熏蒸、污秽之气， 或山岚瘴气) 、溺浊、精浊等; 并讨论了浊邪与痰 饮、湿邪的关系，认为浊邪与痰、饮、湿同源互 衍，浊为痰之初、痰为浊之渐，浊为湿之极、湿为 浊之渐，在病程中均具有胶着黏滞的特点，常在特 定的条件下相伴而生、互助为患，互为继发病变的 致病因素及病理产物。但上述观点将浊毒、溺浊、 精浊列入浊邪范畴，明显违反了概念划分的有关规 则，因为浊毒当为毒邪的种概念，而溺浊、精浊是 临床病症之一，不属于病邪的范畴。 综上所述，浊邪有外感、内生之分，外感浊邪 即自然界湿热熏蒸、污秽之气，或山岚瘴气，污染 环境之废物、废液、废气; 内生浊邪当指人体水谷 精微代谢紊乱所产生的具有秽浊、黏滞、胶着特性 的病理产物，包括正常精微物质的过度积聚和化生 异常的病理性物质。 2. 2 毒邪的定义 毒邪作为病因概念，在中医古籍中可分别指一 切致病邪气、特指疫毒、有毒的致病物质以及过于 亢盛并能使人体产生危、急、重证候的各种邪气。 一般认为有外毒与内毒之分，外毒乃源于自然界的 一类致病邪气，内毒多缘于邪气蕴结，化变为毒。 张蕾等 ［25 ］ 认为，毒邪是一类致病猛烈，能引起机 体功能严重失调，而产生剧烈反应和特殊症状的致 病因素。赵智强 ［26 ］ 提出，毒邪似可定义为危害人 体的较强烈的致病因素，或是致病凶险、顽固、难 以治疗的因素。常富业等 ［27 ］ 提出，毒是有害于机 体的、引起机体功能破坏、丧失和/或败坏形质、 导致病情突然加重或呈沉疴状态并难以干预的、隶 属于病因和病机学范畴的一类特殊的致病因素。由 以上论述可知，现代学者对毒邪的认识较为一致。 2. 3 浊毒的定义 关于浊邪、浊毒、湿热邪毒之间的区别，赵进 喜等 ［18 ］ 有所阐述，即认为浊毒与单纯浊邪相比更 易耗伤气血、败坏脏腑。浊毒与普通湿热邪毒相 比，前者多为内生，更为胶塞黏滞，病势更为缠绵 难愈，更容易阻滞气机，蒙蔽清窍，败坏脏腑; 后 者虽亦可以内生，但更多则为夏秋之季湿邪与热相 合，外感而成病，或裹挟疫毒之气，暴发流行，可 致高热动风、动血之变。 明确了浊邪、毒邪等概念的基本内涵及其区 别，有助于进一步理清浊毒概念的内涵与外延。从 浊邪与浊毒概念的关系而言，一般认为，浊邪常处 于疾病的前期阶段，其在脉道蓄积过多，不能及时 有效地减少和排除，浊邪则转化为浊毒 ［28 ］ 。从浊 毒与毒邪的关系而言，二者属于逻辑学上概念的种 属关系，毒邪是浊毒的属概念，浊毒则是毒邪的种 概念。那么根据逻辑学属加种差的定义方法，现代 学者所言浊毒似可定义为具有秽浊、黏滞、胶着特 性的毒邪。从传统中医理论来看，浊毒与痰饮、瘀 血同为病理产物性病因，三者之间既可相互兼夹， 又可互为因果、相互转化。同时毒邪概念可以划分 为外感毒邪与内生毒邪，内生毒邪又可划分为瘀 毒、浊毒、湿毒等，如此浊毒概念已经是其属概念 毒邪不断划分的最终结果，似乎不可再分。但结合 现代医学的认识，糖、脂质、蛋白质、微量元素等 精微物质不能正常转输布散，不能被机体有效地利 用而滞留蓄积于血液而为糖浊、脂浊、蛋白浊、微 量元素浊 ［29 ］ ，故浊毒概念的外延就包括了脂毒、 糖毒、蛋白毒、微量元素毒、尿酸毒等。 综上所述，浊毒是指具有秽浊、黏滞、胶着特 性的毒邪，是其属概念毒邪划分的结果，其外延结 合现代医学的认识，可包括脂毒、糖毒、蛋白毒、 微量元素毒、尿酸毒等。浊邪在体内蓄积日久可转 化为浊毒，浊毒与痰饮、瘀血同为病理产物性病因， 三者之间既可相互兼夹，又可互为因果、相互转化。 中医杂志 作者：邢玉瑞 |
