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中华中医药学会脾胃病分会 1 概述 1. 1 肝脾不调的中医学论述 中医学的肝、脾两脏是机体中两大生理功能系 统 ， “肝脾不调”是中医学最常见的脏腑兼证之 一。对肝脾不调的论述，始于春秋战国，至明清时 明确 。《素问·生气通天论》 曰 : “岁木太过，风气 流行，脾土受邪” ，汉代张仲景 《金匮要略》曰: “夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾” ， 明代张景岳 《景岳全书》 曰 : “怒气伤肝，则肝木之 气必侵脾土，而胃气受伤，致妨饮食……” ，对肝 脾不调的生理、病理及病机进行了精辟的论述。 1. 2 肝脾不调证诊疗标准的变迁 中国中医药学主题词表把 “肝脾不调”及 “肝脾不和”作为同义词，与本证相关的证候名称 还有 “肝郁脾虚 ” “肝脾失和” “肝气横逆” “肝 木乘脾”等。对于肝脾不调证的诊断 ，《中医临床 诊疗术语·证候部分》 ［1 ］ 中认为本证是由于肝失疏 泄，脾失健运，以胁胀作痛，腹胀食少，情绪抑 郁，便溏不爽，或腹痛欲便，泻后痛减，脉弦缓等 为常见症的证候 。 《中药新药临床研究指导原 则》 ［2 －3 ］ 制订了肝郁脾虚证的诊断标准、症状量化 分级以及相应的疗效判定标准。肝脾不调证与肝郁 脾虚证相似而不完全相同，故有必要对以上两证及 其他相关证候进行辨析。肝郁脾虚证的其他标准有 统编教材、名医名家编写的专著 ［4 －6 ］ 等，结合 《中 医诊断学》五版 ［7 ］ 、六版 ［8 ］ 和 21 世纪教材 ［9 ］ ，总 结肝脾不调证以胸胁作痛、情志抑郁、腹胀、便溏 等作为辨证的主要依据。 长期以来，肝脾不调证缺乏得到广泛共识的诊 疗标准，相关病证需要进一步鉴别和明确。随着医 学模式的转变，心理应激导致的心身疾病不断增 加，其发生发展与肝脾不调证密切相关。因此，对 该证的证候、分型、治疗、疗效评价进行梳理、总 结、统一认识具有迫切的现实需要。中华中医药学 会脾胃病分会通过广泛征求同行专家意见形成肝脾 不调证的诊疗共识，以满足临床诊治和科研的需 要，同时适应时代发展和疾病谱变化对中医药的新 要求。 中华中医药学会脾胃病分会于 2014 年 8 月在 合肥牵头成立了 《肝脾不调证中医诊疗专家共识 意见》起草小组。小组成员依据循证医学的方法， 广泛搜集资料，并先后组织国内脾胃病专家就肝脾 不调证的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标 准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意 见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了 3 轮 投票。2015 年 9 月，在重庆进行了第一次投票， 并根据专家意见对本共识进行了修改。2015 年 12 月，在北京进行了第二次投票。2016 年 6 月，中 华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家审稿 会，来自全国各地的 20 余名脾胃病学知名专家对 本共识意见 ( 草案) 进行了第三次投票，并进行 了充分讨论和修改。2016 年 7 月在哈尔滨第 28 届 全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改 和审定，并于 2016 年 9 月在北京召开了专家定稿 会议，完成了本共识意见 ( 表决选择: 1) 完全同 意; 2) 同意，但有一定保留; 3) 同意，但有较 大保留; 4) 不同意，但有保留; 5) 完全不同意。 如果 ＞2/3 的人数选择 1) ，或 ＞ 85% 的人数选择 1) +2) ，则作为条款通过) 。现将全文公布如下， 供国内外同道参考，并冀在应用中不断完善。 2 病因病机 2. 1 病因 在生理条件下，肝主疏泄的功能可协助脾气的升清和运化，肝木条达则脾土不致壅滞，运化健 旺。同样，脾土健运，气机通畅，也有助于肝气条 达。肝脾不调证多因情志不舒，肝气郁结，肝失疏 泄，进而肝木乘克脾土; 或因情志过极，肝气有 余，致脾失健运; 或因素体脾虚、思虑伤脾、饮食 劳倦、湿邪损伤脾胃，脾失健运，气机壅滞，使肝 木失于条达，以上均可形成肝脾不调证。 2. 2 病机 肝脾不调证是由肝脾两脏功能失调形成的，以 肝失疏泄、脾失健运为核心病机。从肝脾关系角度 认识，包含肝旺克犯脾土及脾虚肝木乘脾 ( 木旺 侮土及土虚木贼) 两种病理机制。由于病因不同， 疾病发生发展过程中的病机有别，肝脾失调证的病 机可在 “肝郁”及 “脾虚”的基础上发生多种转 化，并有所侧重。肝脾不调证常见 3 种不同表现: 其一是肝郁脾虚证，即肝气郁结，失于疏泄，致脾 虚运化不利，脾虚亦较明显。其二是肝气乘脾证， 即肝气过盛或肝旺化火而克伐脾土，脾虚相对不 甚。其三是脾壅肝郁 ( 土壅木郁) 证，即脾虚运 化失常，聚湿生痰，痰湿困阻脾胃，脾土壅滞反侮 肝木。 肝脾不调证的临床表现包括肝失疏泄和脾失健 运两个方面，肝失疏泄常见胁肋胀满疼痛，喜叹 息，情志抑郁或心烦易怒。脾失健运，气滞湿阻， 可出现纳减腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，腹痛欲 泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦或缓。 3 诊断标准 3. 1 证候诊断标准 肝脾不调证的证候诊断标准主要根据专家共 识，分为肝郁脾虚证、肝气乘脾证、脾壅肝郁证。 3. 1. 1 肝郁脾虚证 主症: 1) 胁肋胀痛或窜痛; 2) 脘腹痞满，食后加重。次症: 1) 纳差; 2) 肠 鸣; 3) 矢气; 4) 排便不爽; 5) 情绪抑郁或善太 息。舌脉: 舌质淡红，舌苔薄白，脉弦或细。 3. 1. 2 肝气乘脾证 主症: 1) 胁肋胀痛; 2) 腹 痛即泻，泻后痛减。次症: 1) 脘腹痞满; 2) 纳 差; 3) 急躁易怒; 4) 排便不爽或溏结不调。舌 脉: 舌质淡红，舌苔薄白或白，脉弦。 3. 1. 3 脾壅肝郁证 ( 土壅木郁证) 主症: 1) 脘 腹痞满; 2) 大便黏滞不爽; 3) 情志抑郁。次症: 1) 肠鸣; 2) 矢气; 3) 纳差; 4) 困倦乏力; 5) 嗳气。舌脉: 舌质淡红，舌苔白腻，脉弦缓或濡。 证候诊断: 主症必备，次症 2 个，参照舌脉象 即可诊断。 3. 2 主要症状量化分级 使用时根据各主要症状在证候积分中的权重， 赋予不同分值。肝脾不调证主要症状评分量化分级 表参照专家共识，结合临床实际具体制定，见表1。 3. 3 涉及西医疾病的诊断标准 肝脾不调证临床多见于慢性胃炎、功能性消化 不良、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性肝炎、 脂肪肝等消化系统疾病，以及失眠、高血压病等多 种其他系统疾病。同时，肝脾不调证也与抑郁症、 亚健康等精神类疾病发病密切相关。临床上肝脾不 调证若涉及西医的疾病，其诊断需参照该疾病国内 外公认的中西医诊断标准。 3. 4 辅助诊断参考指标 目前尚缺乏判断肝脾不调证的特异性指标。若 中医辨证为肝脾不调的西医疾病，参照西医疾病诊 断标准的相关指标。 4 临床治疗 总的治则为调和肝脾，但有轻重主次之分，肝 病及脾者，治肝为主，扶脾为辅; 脾病及肝者，健 脾为主，调肝为辅。治肝者，有疏肝、清肝、泻 肝、平肝、养肝、柔肝等法; 治脾者，有运脾、温 脾及补脾气等法。方药除传统代表方外，应辨明引 起肝脾不调的原因，针对肝气、肝火、肝血、肝阳 及脾气、脾阳、脾湿等，不能一概而论。 4. 1 辨证论治 4. 1. 1 肝郁脾虚证 治法: 疏肝解郁，健脾和营。 主方: 逍遥散 ( 《太平惠民和剂局方》 ) 。药物: 柴 胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨 姜。加减: 1) 肝郁化热有潮热、自汗盗汗、颊赤 目干者，逍遥散中加牡丹皮、栀子清热泻火，组成 加味逍遥散; 2) 肝郁血虚致妇女月经崩漏者，逍 遥散中加生地黄或熟地黄凉血养血组成黑逍遥散; 3) 肝郁头痛较甚者，加川芎、白芷; 4) 肝郁失 眠者，加远志、酸枣仁; 5) 肝郁胁下有瘕者，加 鳖甲、牡蛎。 4. 1. 2 肝气乘脾证 治法: 泻肝补脾。主方: 痛 泻要方 ( 《景岳全书》引刘草窗方) 。药物: 白术、 白芍、陈皮、防风。加减: 1) 清阳下陷，久泻不 止者，加炒升麻以升阳止泻; 2) 舌苔黄腻者，加 黄连清热燥湿; 3) 四肢欠温、脘腹寒痛、完谷不 化者，加煨肉豆蔻、干姜、吴茱萸以温中驱寒，温 阳止泻; 4) 水湿下注， 泄泻呈水样者， 加茯苓、 车前子，以利湿止泻; 5) 神疲乏力者，加党参、 山药以健脾益气; 6) 有食积、呕吐酸腐者，加焦 山楂、神曲，以消食和胃。  注: 上述每项主要症状轻重程度，除进行症状评分半定量的量化分级外，尚需结合临床所伴随相关症状、体征以及患者个体的体质状态， 从总体上综合把握，不宜区别过细 4. 1. 3 脾壅肝郁证 ( 土壅木郁证) 治法: 健脾 调肝，祛痰化湿。主方: 柴平汤 ( 《便览》 ) 。药 物: 柴胡、人参、黄芩、半夏、甘草、陈皮、苍 术、厚朴、川芎、草果。加减: 1) 泄泻如水样、 次数多者，加草豆蔻、泽泻、猪苓燥湿利水止泻; 2) 胁肋胀满，嗳气明显者，加郁金、青皮、香附 疏肝理气; 3) 腹胀满、纳差严重者，加木香、砂 仁、厚朴行湿散满，醒脾和胃; 4) 心烦易怒，舌 苔黄腻者，加茵陈、栀子燥湿泻肝清热。 4. 2 常用中成药 4. 2. 1 逍遥丸 疏肝健脾，养血调经。用于肝郁 脾虚所致的郁闷不舒、胸胁胀痛、头晕目眩、食欲 减退、月经不调。 4. 2. 2 丹栀逍遥丸 舒肝解郁，清热调经。用于 肝郁化火、胸胁胀痛、烦闷急躁、颊赤口干、食欲 不振或有潮热，以及妇女月经先期、经行不畅、乳 房与小腹胀痛。 4. 2. 3 四逆散 透解郁热，疏肝理脾。用于热厥 手足不温、脘腹胁痛、泻痢下重。 4. 2. 4 固肠止泻丸 调和肝脾，涩肠止痛。用于 肝脾不和、泻痢腹痛、慢性非特异性溃疡性结肠炎 见上述证候者。 4. 2. 5 痛泻宁颗粒 柔肝缓急，疏肝行气，理脾 运湿。用于肝气犯脾所致的腹痛、腹泻、腹胀、腹 部不适等症，肠易激综合征 ( 腹泻型) 等见上述 症状者。《神农本草经》 4. 3 针灸疗法 针灸治疗肝脾不调相关疾病有较好疗效，临床 常从健脾及疏肝两方面取穴。健脾常用取穴: 脾 俞、胃俞、中脘、足三里等。疏肝常用取穴: 期 门、内关、阳陵泉、内庭、太冲等。 4. 4 病证结合治疗 肝脾不调证临床涉及多种中西医疾病，治疗时 应将病、证、症三者有机结合，根据不同疾病的具 体特点，辨清证，审明症，分清肝失疏泄与脾失健 运的因果关系，盛衰缓急，寒热虚实。根据以上辨 病与辨证结果制定治疗原则，遣方用药，以充分发 挥中医中药整体观念、心身同治、病证兼顾的特 色，体现中医中药的疗效优势。 5 疗效评定 以证候为主体的临床总结，应着重于证候疗效 的评价 ［10 －11 ］ 。 5. 1 主要症状疗效评价标准 5. 1. 1 主要症状单项评分 分为 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 共4 级。0 级: 没有症状，计0 分。 Ⅰ 级: 症状轻微， 不影响日常生活和工作，计 1 分。 Ⅱ级: 症状中等， 部分影响日常生活和工作，计 2 分。Ⅲ级: 症状严 重，影响到日常生活，难以坚持工作，计3 分。 5. 1. 2 主要症状单项疗效评价 评价分为临床痊 愈、显效、有效、无效共 4 级。肝郁脾虚证主要症 状: 胁肋胀痛或窜痛; 脘腹痞满，食后加重。肝气 乘脾证主要症状: 胁肋胀痛; 腹痛即泻，泻后痛 减。脾壅肝郁证主要症状: 脘腹痞满; 大便黏滞不 爽; 情志抑郁。1) 临床痊愈: 原有症状消失。2) 显效: 原有症状改善2 级。3) 有效: 原有症状改善 1 级。4) 无效: 原有症状无改善或原有症状加重。 5. 1. 3 主要症状综合疗效评定 采用尼莫地平法 计算，疗效指数 = ［( 治疗前总积分 － 治疗后总积 分) /治疗前总积分］ × 100%，分为临床痊愈、 显效、有效、无效共 4 级，以痊愈和显效病例数计 算总有效率。1) 临床痊愈: 症状消失。2) 显效: 症状改善百分率≥70%。3) 有效: 30% ≤症状改 善百分率﹤ 70%。4) 无效: 症状改善百分率﹤ 30%。 5. 2 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算，疗效指数 = ［( 治疗前 积分 － 治疗后积分) /治疗前积分］ × 100%，分 为临床痊愈、显效、有效、无效共 4 级。1) 临床 痊愈: 主要症状、体征消失或基本消失，疗效指 数≥95%。2) 显效: 主要症状、体征明显改善， 70%≤疗效指数 ＜ 95%。3) 有效: 主要症状、体 征明显好转，30% ≤疗效指数 ＜ 70%。4) 无效: 主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指 数 ＜30%。 5. 3 生存质量评价 目前国内较普遍采用汉化版 SF- 36 健康调查量 表进行评价，患者报告结局指标 ( patient reported outcomes，PＲO) 作为评价工具在慢性病领域辅助 评价中医临床疗效中的作用也逐渐被认可。 5. 4 精神心理情况评价 焦虑抑郁量表 ( HAD) 是一种广泛应用于综 合医院临床诊疗的自评量表，是用以评估患者的焦 虑抑郁状态的可靠工具之一。Zung 氏焦虑量表 ( SAS) 及抑郁量表 ( SDS) 适用于症状自评，但 不能依此进行诊断。汉密尔顿抑郁量表 ( HAMD) 、 汉密尔顿焦虑量表 ( HAMA) 是临床上较为经典的 他评量表。 5. 5 理化指标评价 中医药的疗效评定以症状、体征消失和改善为 依据，西医则参照相关化验指标的改变情况。因 此，评价不同疾病肝脾不调证的疗效除相应的症 状、体征外，也可参考西医理化检查客观指标的结 果，以期作出更加合理的评价，而且也是决定下一 步中医药治疗方案的重要参考。 6 预防调摄 起居有常，劳逸结合，睡眠保持规律，避免晚 睡、日夜颠倒而损伤正气。加强修养，心胸豁达， 注意保持乐观心态以调畅情志，防止抑郁、恼怒等 不良情绪的影响。饮食有节，宜进食清淡、富营 养、易消化之食物。避免暴饮暴食、过饥过饱、生 冷不洁、难消化之物损伤脾胃。忌食辛辣醇酒、荤 腥油腻之品，以防在脾虚基础上蕴湿生热。适当锻 炼身体，进行运动、导引、气功等，增强正气以提 高机体防御外邪的能力。用药基础上辨证运用 针灸、理疗等外治疗法，益气健脾、疏肝理气之效 更佳。 项目负责人: 张声生 共识意见执笔人: 陶琳，张声生 参与本共识意见专家如下 ( 按姓氏笔画排 名) : 丁霞、马群、王凤云、王邦才、王汝新、王 垂杰、王春生、王宪波、王敏、牛兴东、叶松、田 旭东、田耀洲、冯培民、朱生梁、朱莹、任顺平、 刘力、刘友章、刘凤斌、刘华一、刘启泉、刘建 设、刘绍能、刘德喜、齐玉珍、江宇泳、孙玉信、 苏娟萍、李军祥、李延萍、李佃贵、李勇、李振 华、李乾构、李培、李慧臻、杨胜兰、杨晋翔、杨 翠兰、时昭红、吴耀南、何晓晖、余泽云、汪龙 德、汪红兵、汶明琦、沈洪、张小萍、张声生、张 磊、陈苏宁、陈涤平、林寿宁、金小晶、周正华、 周强、郑昱、单兆伟、赵文霞、赵宇明、赵鲁卿、 胡玲、查安生、钦丹萍、姜莉云、袁红霞、党中 勤、徐进康、徐健众、唐旭东、唐志鹏、陶琳、黄 明河、黄绍刚、黄贵华、黄恒清、黄穗平、梁超、 舒劲、谢胜、谢晶日、魏玮。 来源：中医杂志 作者：张声生 陶琳 |
