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脾瘅源于 《黄帝内经·素问》 ，指以口甘为主 症的一种病证。现代中医学认为，糖尿病主要参 考消渴论治，而可 “转为消渴”的脾瘅则类似于 糖尿病早期或前期，临床常据此辨治。目前已有 学者对脾瘅的源流进行考证 ［1- 2 ］ ，但发现尚有些文 献观点并未论及，以 “脾瘅”为主题词对 《中华 医典》进行全文检索，整理归纳相关文献，作此 文以辅不逮。以时间先后为顺序论述脾瘅源流， 仅叙述古人较其前代提出的新的理论、认识和方 药等，对于重复前代的论述略过不表。 1 汉及以前 脾瘅最早见于 《素问·奇病论》 : “帝曰: 有 病口甘者，病名为何? 何以得之? 岐伯曰: 此五 气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾 为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥 美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令 人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 治之以兰，除陈气也。 ”口甘为其临床表现 ， “此 肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”则点 明了本病病因，即过食肥甘厚味 。“此五气之溢也 ……肥者令人内热，甘者令人中满”则道出了病 机气溢、中满与内热 。“治之以兰，除陈气也”揭 示了其治法方药 ，“转为消渴”则是其预后。 2 隋唐时期 对于脾瘅的病机，隋代杨上善 《黄帝内经太 素》进一步解释道 : “五气，五谷之气。液在脾 者，五谷液也。肥羹令人热中，故脾行涎液，出 廉泉，入口中” ，表明内热蒸迫五谷之气夹五谷之 液上溢口中而见口甘; 而唐代王焘 《外台秘要· 杂黄胆方》引 《古今录验》提出了新的治疗药物 瓜蒌 : “脾瘅，溺赤出少，心惕惕若恐，栝蒌主 之” 。但需注意此处脾瘅为黄疸之脾瘅，而非口甘 之脾瘅。 3 宋金元时期 宋代 《圣济总录》 “夫食入于阴，长气于阳， 肥甘之过……则阳气盛矣”强调过食肥甘而致阳 盛内热。在方剂方面 ，《素问》之后治疗脾瘅的方 剂也大多出自 《圣济总录》 ，其中包括引自 《素 问》的兰草汤共11 首方。在这11 首方中，多为通 腑泄浊、清热凉血之方，除口甘外兼治另一重要 症状— — —口干烦渴，如竹叶汤( 淡竹叶、柴胡、犀 角、芍药、黄芩、大黄、栀子仁、朴硝) 中大黄、 朴硝通腑泄浊，犀角、芍药、栀子、淡竹叶凉营 透热治疗 “脾瘅烦懊口甘，咽干烦渴” 。此外，还 有辛散透表的葛根汤( 葛根、麻黄、桂、石膏、芍 药、甘草) 及辛以润之的三和饮子( 生姜汁、糯米、 蜂蜜) ，其理与下文滑寿的 “以辛能发散”而 “除 陈久甘肥不化之气”正合。 金代张从正 《儒门事亲》 “脾热则四脏不禀， 故五气上溢也”解释了气独上溢而四脏不禀的原 因，其中之理与 《素问·太阴阳明论》中 “脾病 而四支不用”甚同。元代滑寿 《读素问钞》又对 肥甘致内热中满作了解释 : “肥，腠理密，阳气不 得外泄，故内热; 甘者，性气和缓而发散迟，故 中满” ，并认为 “兰除陈久甘肥不化之气者，以辛 能发散故也” 。用药方面，元代徐彦纯 《本草发 挥》引 《主治秘诀 》 “治脾瘅，非升麻梢不能除” 提出了以升麻梢治脾瘅。 4 明代 明代徐永诚 《玉机微义 》“消中属脾瘅……多 食数溺为消中”认为多食、小便数的消中属于脾 瘅 。《普济方》在口甘之脾瘅论述下有 “此人饮不欲食，甚者则欲吐下”之语，认为脾瘅还有喜饮、 不欲食、欲吐下之症。张介宾的 《类经》中 “弗 治，肝传之脾，病名曰脾风发瘅，腹中热、烦心、 出黄……在肝弗治，则肝木乘土，风热入脾，病 名脾瘅”提出腹中热、烦心、黄疸为脾瘅，病机 为肝木乘土、风热入脾，但此处脾瘅为脾风发瘅 之简称，恐与口甘之脾瘅有异。对于口甘之脾瘅 张介宾则作出了 “肥者，味厚助阳，故能生热” 的解释，并认为 “兰草性味甘寒……可除陈积蓄 热之气” 。 5 清及以后 清代钱敏捷 《医方絜度》载兰草汤 “主脾瘅 口甘，湿浊上蒙，胸闷泛恶” 。程文囿 《医述》亦 有 “口甘一证 ， 《内经》谓之脾瘅……胸脘必痞， 口舌必腻，不饥不食之由，从此至矣”的论述。 章虚谷在 《灵素节注类编》则认为 “厚味浊阴， 遏其清阳，变成湿热，津液不得输布而壅于脾， 乃上溢而口甘” 。在舌象上，叶天士 《温热论》认 为苔白腻带浊厚涎沫为脾瘅之象 : “又有舌上白苔 粘腻，吐出浊厚涎沫者，其口必甜，此为脾瘅” 。 在王孟英 《温热经纬·叶香岩外感温热》中还有 进一步描述 : “脾瘅而浊泛口甜者，更当视其舌 本，如红赤者为热，当辛通苦降以泄浊; 如色淡 不红，由脾虚不能摄涎而上泛，当健脾以降浊也。 苔如硷者，浊结甚，故当急急开泄，恐内闭也” ， 强调在观察舌苔的基础上不同舌质所体现的不同 病机。可见，自清代开始，对脾瘅的认识转向了 以胸脘痞闷、泛恶苔腻为主的痰湿内蕴证。 在方药上，清代张璐 《张氏医通》较为完整 地论述了不同证型脾瘅的不同用方: 脾瘅口甘用 兰香饮子，属痰火者滚痰丸，属湿热者三黄汤加 兰叶、白芍、生地，属肾虚者加减八味丸，脾胃 虚热者补中益气汤去升麻、柴胡加兰香、煨葛根。 其后沈金鳌热用泻黄散、清胃汤，俞根初湿热用 加减正气散加省头草、神曲，日本浅田宗伯脾虚 用钱氏白术散也做了补充。 此外，民国时期吴瑞甫 《中西温热串解》中 还载有 “脾瘅多由痰涎聚于胸脘，甚者如有物凭 焉，寒热将发，每从痰食结聚处而出。胸脘冷则 肢体淅淅恶寒。胸脘温则肢体翕翕发热”的论述， 认为脾瘅病机多为痰聚胸脘，其甚者胸脘如有物 阻，胸脘冷则恶寒，温则发热。 6 小结 纵观历史，清代以前脾瘅病机均为中满内热， 清代以后则转向以痰湿内蕴为主。在临床表现的 认识上，宋代以前均为口甘，之后则逐渐多样化， 治法方药也随之而不局限于 “兰除陈气” 。脾瘅的 病因病机主要为过食肥甘厚味，肥令腠理密而阳 气不得外泄，郁而化热或厚味助阳生热，甘性缓 留中而致中满，中满内热，脉道不利，津液不随 谷气禀于四脏，留于脾中，故而随气上溢于口。 此外，亦有肝木乘土、风热入脾及痰聚胸脘之认 识。临床表现除口甘外，还有口干喜饮，多食或 不欲食，小便数或短赤，恶心欲吐，口吐涎沫， 心悸，胸脘痞闷或胸脘如有物阻，胸脘冷则恶寒、 温则发热，或腹中热，烦心，黄疸，舌质红或淡， 苔白黏腻或如硷等; 治法以泄浊、清泻、辛散为 主，处方用药除兰( 兰之所指尚有争议，待进一步 作文考证) 、瓜蒌、升麻外根据不同治法各有主 方，不一而足，可供参考。 参考文献 ［ 1］ 姬航宇， 仝小林， 刘文科． 脾瘅源流考［J］ ． 江苏中医 药， 2009， 41( 1) : 58- 60． ［ 2］ 周丽波， 仝小林， 杨秋莉． 脾瘅刍议［J］ ． 山西中医， 2008， 24( 7) : 1- 3． 作者简介: 林轶群，男，24 岁，硕士研究生。 研究方向: 糖尿病及其并发症中医药防治。 |
