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作为中医学现存最早的辨证论治专书 ， 《伤寒论》 和 《金匮要略》 中包含着丰富的体质思想。综观仲景条 文， 可以发现体质因素不仅与疾病的发生密切相关， 在 疾病的发展、 传变、 治疗和转归过程中， 体质因素同样 起着重要的作用。认识体质因素在疾病发生发展过程 中的作用， 对于临床合理运用仲景方药治疗疾病有着 重要的指导意义。 1 体质与疾病发生 《金匮要略·脏腑经络先后病篇》 中指出 :“若五脏 元真通畅， 人即安和， 客气邪风， 中人多死。 ” 认为如果 五脏元气通畅， 人体各脏腑、 经络功能协调， 不易感受 邪气而发病;如果元气不足， 脏腑经络功能失调， 客气 邪风等各种致病因素易侵犯人体而导致疾病的发生， 甚至使人死亡 。《金匮要略》 还将疾病的病因与发病途 径归纳为三类 :“一者， 经络受邪， 入脏腑， 为内所因也; 二者四肢九窍， 血脉相传， 壅塞不通， 为外皮肤所中也; 三者， 房室、 金刃、 虫兽所伤……” 三类途径中， 第一类 和第二类所讲的致病因素皆是从外侵袭， 属于外感范 畴， 第三类则是属于内外伤。外邪侵犯机体之后， 由于 体内脏腑经络功能的不同， 也会导致发病倾向的不同。 如果体内脏腑正气不足， 邪气可以乘虚入内;如果体内 脏腑正气充足， 体表受邪之后， 邪气不能入内， 仅仅停 留在肌表， 导致四肢九窍壅塞不通。从《金匮要略》 对 疾病发病观的论述可以看出， 良好的体质状态， 能够有 效地防止致病因素的侵犯而避免疾病的发生。这里的 “五脏元真通畅” ， 体现的即是正常的体质状态， 对外邪 具有较强的防御能力， 这种能力体现在脏腑经络功能 正常协调、 元气通畅， 也是体质的具体表现形式 ［1 ］ 。 在对具体疾病的论述中 ， 《金匮要略》 也强调了疾病的发生与体质虚弱、 正气不足密切相关。如中风病 机为 “正虚邪中” ， 历节病病机为“肝肾气血不足， 感受 风寒湿邪” ， 血痹病的发生是由于“气血不足， 加被微 风” 所引起。其中， 中风发病过程中的“正虚” 、 历节发 病过程中的 “肝肾气血不足” 、 血痹发病过程中的“气血 不足” ， 均提示了体质的不足或偏颇。 《金匮要略》 的疾病发病观提示我们， 为了预防疾 病的发生， 应当做到“养慎” “不令邪风干忤经络” ， 即 “内养正气， 外慎病邪” 。其中， 保持良好的体质状态是 保养正气， 防止外邪侵犯的重要手段。 2 体质与患病倾向 体质不仅和发病与否有关， 还和疾病发病的倾向 性关系密切。例如， 感受相同的外邪， 伤寒的发病有 “病发于阳” 和“病发于阴” 的不同， 同样是感受寒邪， 正气虚弱不明显之人可以表现为太阳病， 而年高体弱 或者肾阳素衰之人， 则可因外寒长驱直入而直中少阴， 起病即可形成少阴阳衰阴盛的重症;另外， 太阳病有伤 寒表实证和中风表虚证之分， 少阴病有寒化证和热化 证的不同。这些现象均体现了病邪侵犯人体之后， 可 因体质不同而表现出不同的证候。对于内伤杂病 ， 《金 匮要略》 中有许多针对特殊体质的描述， 这种特殊体质 之人容易发生特定的疾病。如《金匮要略·血痹虚劳 病篇》 中的 “尊荣人” ， 一般具有“骨弱肌肤盛” 的特点， 肌肉虽然丰盛， 但筋骨脆弱， 腠理不固， 容易感受外邪 而导致血痹病的发生 ;“失精家” 由于经常梦遗失精， 精 液损耗太过， 容易出现阴损及阳而表现为阴阳两虚。 男女性别不同， 体质亦有明显的差异， 从而导致了 两性患病存在差异 。《金匮要略》 中既有对男子易患疾 病的描述， 也对女性疾病专列“妇人三篇” 。如在论及 虚劳时， 诸多条文均提示“男子” 二字。如“夫男子平 人， 脉大为劳， 极虚亦为劳 ” “男子脉浮弱而涩， 为无子， 精气清冷” 等， 提示古代患虚劳者多以房劳伤肾和劳役 伤脾者居多， 这与后世 “男子以精为本 ” “男子以肾为先 天” 的认识是一致的。在论及消渴病时 ， 《金匮要略》 中 也有 “男子消渴， 小便反多， 以饮一斗， 小便一斗” 的叙 述， 也反映了男子肾虚居多的特点。针对女性疾病， 在 《金匮要略》 妇人杂病篇中， 提出常见疾病的主因为 “虚 ” “积冷” 和 “结气” ， 三类病因的提出也从侧面反映 了女性的体质特点， 对妇人杂病的诊治具有重要意义。 另外， 在妊娠期和产后， 女性的体质会发生比较明显的 变化， 故亦会在这些时期出现特定的疾病。如妊娠期 常有 “妊娠恶阻 ” “妊娠腹痛 ” “小便难” 等疾病;新产之 后， 则往往因 “新产血虚” “汗多伤津” 之故， 易患痉、 郁 冒、 大便难等病症， 这与女性在此期间的体质特点密切 相关 ［2 ］ 。 因体质差异导致发病倾向性的现象提示我们， 对 体质特征的把握， 有助于掌握个体发病的某些规律， 从 而有利于疾病预防和临床疗效的提高。 3 体质与疾病传变 按照 《伤寒论》 条文的论述， 六经病之间不是孤立 的， 它们之间可以相互传变。这种相互传变可以看作 是致病邪气与机体的相互作用而引起的。由于体质的 差异， 致病邪气侵犯人体之后， 可以出现不同的传变趋 势。在六经病的传变中， 太阳病可以传到其他五经， 既 可循经传入阳明， 又可表里相传入少阴， 还可传入少 阳、 太阴、 厥阴;阳明病既可由太阳、 少阳传入， 也可由 太阴病脏邪还腑、 阴病出阳而来;少阳病可由太阳病失 治误治之后传来， 也可因厥阴病阳气恢复， 脏邪还腑， 阴病出阳而来;太阴病可由太阳病、 阳明病误治或少阳 病失治误治， 导致脾阳受损外邪内侵而来;少阴病可由 太阳、 太阴失治或误治， 正气受损而传来;厥阴病既可 由太阳病传来， 还可以由少阴病循经而传或者由少阳 病表里相传而来。在六经病的传变过程之中， 正气的 强弱对其传变与否有较为重要的影响。具体的传变途 径， 则和相关脏腑经络的功能状态， 即体质特征关系密 切。三阳病传入三阴往往由正气不足， 或三阳病失治 误治、 损伤阳气所致;三阴病脏邪还腑， 传入三阳往往 也是由于阳气恢复， 正气驱阴邪外出所致。具体到六 经病之间的传变， 例如患太阳病之后没有及时治疗， 机 体阳热素盛的话， 病邪容易入里从阳化热而表现为阳 明病;平素气机不利之人， 病邪入内， 易表现为少阳病; 素体阳气不足， 病邪容易入里从阴寒化而表现为少阴 寒化证。 4 体质与疾病治疗 在治疗疾病时， 仲景也非常注重体质状况， 常常根 据体质特点， 灵活运用各种治疗方法。如因体质状况 的不同， 汗法有峻汗、 微汗和解肌的不同， 下法有峻下、 缓下和润下的不同。不同体质对治疗的反应存在差 异， 故在治疗疾病时， 还非常注重因体质不同而有所宜 忌。由各种原因导致失血、 伤津等特殊体质状态下， 书 中特别强调要禁用汗法。由于汗法本身会导致体内津 液的流失， 在体内阴血或者津液不足之时， 发汗会导致 较为严重的后果， 故 “疮家 ” “淋家 ” “衄家 ” “亡血家” 及 “小便数者” ， 均在禁汗之列。而由于峻下同样属于攻 邪之法， 对于津液不足者， 同样不可下之太过， 强调中 病即止， 以免大伤津液。如对于热邪耗灼阴津、 阳明经 脉失养， 导致阳明痉病而见“胸满口噤， 卧不着席， 脚挛 急， 齘齿” 者， 采用大承气汤釜底抽薪、 泻下实热时须适可而止， 做到 “得下止服” 。 羸弱之人， 正气往往不足。仲景对于临床正虚邪 实、 邪气较盛的疾病， 在使用峻猛之药时， 往往减量， 以 避免对正气造成过度的伤害。如仲景治疗外寒内饮挟 热的咳喘， 用小青龙加石膏汤解表化饮， 清热除烦， 在 小青龙汤方后的用法中强调“强人服一升， 羸者减之， 日三服， 小儿服四合 ” 。“羸人” 药量较“强人” 要少， 由 于小儿 “脏腑娇嫩， 形气未充” ， 为“稚阴稚阳” 之体， 其 用量更渐至不到“强人” 一半。类似的用法还有很多， 如用大黄附子汤治疗寒实积滞所致腹满， 常人“煮取二 升， 分温三服” ， 而强人则要“煮取二升半， 分温三服” 。 又如用乌头煎治疗阴寒痼结所致寒疝 ， “强人服七合， 弱人服五合” ;用十枣汤治疗悬饮“强人服一钱匕， 羸人 服半钱” ;四逆汤治疗阴盛格阳的呕吐， 常人“附子一枚 (生用)， 干姜一两半” ， 而“强人可大附子一枚， 干姜三 两” 。可见， 临床在运用药性峻猛的药物时， 尤其要注 意患者体质的强弱。 另外， 由于疾病的发生是特定的致病因素与体质 因素相互作用的结果， 临床中的某些方证往往有特定 的易患人群， 这些人群患病之后， 往往使用这些类方治 疗具有肯定的疗效。因此， 也可将这些特定的人群归 纳为某种特殊的体质类型。如有学者 ［3 ］ 将 《伤寒论》 和 《金匮要略》 中的方证和体质辨别相结合， 归纳出“方证 体质” ， 认为体质由外观特征和好发症状两大块组成， 如 “温经汤体质” “三黄泻心汤体质” “炙甘草汤体质” “黄芪桂枝五物汤体质” “桂枝茯苓丸体质” 等， 一旦在 临床中确认某人属于某种体质类型， 则针对其体质特 点， 使用这些方剂调理往往会取得比较明确的治疗效 果， 在疾病的治疗上， 提出“方-病-人” 的诊疗模式 ［4 ］ ， 强调方(证)、 疾病、 人(体质)三者之间的对应， 并把方 与人、 方与病、 人与病的相互关系命名为“方证三角” 。 近些年， 也有学者 ［5 ］ 在这种思想的指导下， 基于方证相 应说对体质分型进行了研究， 认为辨体质-辨方证的诊 疗模式从纷繁的理论转向朴实的临床技术， 为临床工 作者提供了一个新的思路， 具有一定的预测病情及指 导选方用药的临床实用价值。这种体质分类方法尽管 不能概括临床所有的体质类型， 但由于其抓住了疾病 发生发展过程中病证、 体质与经方方剂之间的特征性 关系， 对中医临床往往具有直接的指导意义。 5 体质与疾病预后 在六经病之中， 三阴病通常属于疾病的中后期阶 段， 在此阶段往往虚多邪少， 其预后转归与体质状况， 尤其是阳气的多少密切相关。例如， 太阴病腐秽不去， 如阳气充足， 日久可以从阳明燥化而脏邪还腑、 阴病出 阳而成阳明病， 以正虚为主的太阴脾脏虚寒证则易内 传少阴;少阴寒盛伤阳证， 阳气恢复， 阴病出阳， 脏邪还 腑， 邪气可以外出太阳之腑;少阴热化证， 正气恢复， 邪 气也可外出太阳膀胱之腑;厥阴病会因体内阳气的多 少而表现为 “寒热错杂” “厥热胜复” 及“阳复太过” 等 类型， 并影响着它的预后与转归。 对于内伤杂病， 仲景也提示体质强弱、 正气盛衰是 判定疾病预后的关键。如在判断 “下利” 病预后时即有 “下利脉数， 有微热， 汗出， 今自愈” “下利脉反弦， 发热 身汗者， 自愈” 的论述， 认为体质较强， 阳气渐复， 正盛 邪怯， 则疾病向愈;反之， 体质虚弱， 阳气不复， 邪盛正 衰， 则病深不解。另外， 对于疾病误治之后， 损伤正气 者， 仲景往往提示预后不佳。如“湿家下之， 额上汗出， 微喘， 小便利者死;若下利不止者， 亦死” 。 总之， 体质在疾病的发生、 发展、 传变转归以及预 后中起着非常重要的作用， 成书于两千多年前的《伤寒 杂病论》 对此就有着深刻的认识。在疾病的预防及诊 治过程中， 应当注意把握患者的体质特征， 做到辨证与 辨体质有机结合， 以取得最佳的疾病预防和治疗效果。 来源：上海中医药杂志 作者：宋红普 |
