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血瘀证是指血行不畅, 瘀血内阻, 以刺痛、肿块、出血或有瘀块、瘀斑等为主要表现。现代研究证明, 血瘀证可见血液呈现浓、黏、凝、聚等状态[1]。《素问·调经论篇》提出的“血凝泣”“脉不通”等是对血瘀认识的滥觞;清代叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”的观点, 并运用虫类药物活血化瘀;王清任著《医林改错》, 将血瘀理论系统化、条理化, 使中药祛瘀理法齐备。
理论基础
《黄帝内经》记载多种因素导致血瘀证, 有外因、内因。外因为感受寒邪, “寒独留, 则血凝泣, 凝则脉不通” (《素问·调经论篇》) , 说明感受寒邪后, 人体阳气受损, 血液失去温煦、推动之力, 血行不畅, 停而为瘀;内因指的是情志所伤、气血衰弱、跌仆闪挫、久病致瘀等[2]。若思虑过度, 思则气结, 气不行血, 导致络脉瘀阻, 筋脉失养, 表现为肌肉疼痛、挛急;若气血衰弱, “肌肉枯, 气道涩” (《灵枢·营卫生气》) , 则血液瘀滞;或因病久体虚, 外邪趁虚而入, 凝滞局部气血;若疾病迁延, 邪气久羁伤及血络, 可表现为络脉瘀阻;若因跌仆损伤血脉, 血液溢出, 瘀积不散, 表现为局部疼痛、肿胀;若“恶血当泻不泻” (《灵枢·水胀》) , 停积胞中, 可表现为少腹有逐渐增大的包块, 名“石瘕”。
对于血瘀证的治疗原则, 应“疏其气血, 令其条达” (《素问·至真要大论篇》) 。刺络祛瘀是《黄帝内经》的重要治法, 除了具有祛瘀消肿的作用外, 还有泻热、透邪、止痉等作用。笔者在临床上将刺络祛瘀法与针灸结合, 用于祛瘀理气、祛瘀散寒、祛瘀消肿, 收到了很好的效果。
临床应用
1. 祛瘀通络, 调理气血
气能行血, 气机畅则血脉通利, 气机阻滞日久则“久病入络为瘀” (王清任《医林改错》) 。气滞血瘀证以面色黑、舌色紫或有瘀斑、脉涩为辨证要点, 其疼痛性质多为刺痛, 固定不移, 夜间痛甚, 病情多与情志有关。治疗应用刺络祛瘀法放出瘀血, 配合针刺治疗理气活血, 使瘀血出, 气血通畅。祛瘀理气法适用于气机郁滞所致的肝气不舒、血行不畅、病久入络的病证。
案1:患者某, 女, 55岁, 于2016年4月5日来诊。主诉:入睡困难、伴夜间小腿部肌肉间歇性痉挛2年, 加重1个月。患者多年来情志不畅, 2年前开始入睡困难, 卧床1~2h才可入睡, 夜间小腿部肌肉经常自发地强直性痉挛, 常疼痛惊醒, 难以再入睡。近1个月因郁怒加重, 入睡更困难, 小腿部肌肉痉挛每天发作1~2次, 发作时疼痛难忍, 严重影响睡眠, 连续补钙1个月未见好转, 为求进一步治疗, 遂来我科就诊。该患者精神差, 饮食、二便尚可, 舌质黯有瘀斑, 脉弦涩。小腿部可察及多处细小络脉。西医诊断:失眠;中医诊断:不寐 (气滞血瘀) ;治则:行气祛瘀, 解痉安眠。
操作方法: (1) 针刺:肝俞、膈俞、内关、三阴交、太冲, 上述穴位直刺进针0.8寸; (2) 刺络:在承山穴周围挑选明显的小血络, 刺血后迅速将气罐拔上, 放血量5~10mL为宜。起罐后可观察到腿部血络较放血前明显变细变浅。治疗每日1次, 治疗4次后患者诉睡眠质量改善, 小腿肌肉痉挛次数约1~2d发作1次;治疗7次后患者30min左右可入睡, 睡眠质量明显提高, 肌肉痉挛次数约3d发作1次, 疼痛明显减轻。治疗10次后睡眠质量显著提高, 患者对治疗效果非常满意。
按:肝主疏泄, 肝气郁结则会导致气滞, 气不行则血不行。患者情志不畅日久, 气机失调, 气不行血, 导致瘀血阻络, 筋脉失养;忧思过度, 则失眠多梦、入睡困难。足之三阴经从足走腹, 由于所经之处气血阻碍, 筋脉失养, 故见小腿部挛急[3]。患者病程较长, 此时病邪已入血络, 故体表出现肉眼可见的细小络脉, 瘀血致病特点为夜间痛甚, 故患者小腿部肌肉痉挛疼痛多发生于夜间。本病的治疗原则为行气祛瘀, 解痉安眠。刺络放血配合针刺治疗, 疏通络脉中瘀滞的气血, 使痉挛松解, 筋脉得以荣养, 疼痛消除, 得获良效。
2. 祛瘀通络, 温经散寒
寒邪入侵易损伤阳气, 阻滞气机, 使经脉挛缩, 血液凝滞不通而成瘀血[4]。寒凝血瘀多以畏寒、疼痛、舌青或紫、脉涩为辨证要点。治疗用刺络祛瘀法放出瘀滞的气血, “疾出以去盛血, 而复其真气” (《素问·离合真邪论篇》) , 并配合使用透灸法, 以助刺络祛瘀法散寒止痛之效[5,6]。本法适用于寒凝气血, 经脉不通, 局部恶寒疼痛的病变。
案2:患者某, 男, 68岁, 于2016年4月1日就诊。主诉:左肩部畏寒、疼痛2年, 加重伴肩部活动受限2个月。患者2年前肩部畏寒、疼痛, 遇寒加重, 近2个月左肩部活动受限, 遂来诊。刻诊:该患者神志清, 精神佳, 纳眠正常, 舌青紫, 苔黄, 脉弦细涩。左肩部活动明显受限, 前屈30º, 后伸15º, 外展30º, 外旋15º, 内旋45º。西医诊断:肩周炎;中医诊断:肩痹 (瘀血证) ;治则:散寒祛瘀, 滑利关节。
操作方法: (1) 针刺:肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴。肩贞斜刺, 其余穴位直刺0.8寸; (2) 透灸:将6段长约3cm的艾段点燃后置于肩关节透灸箱中, 放于患者肩部, 灸30~50min, 以皮肤出现潮红、汗出、红白相间的花斑, 且热感向肩膀深部透达为度; (3) 刺络:起针后在肩部阿是穴刺血, 再将气罐拔上, 放血5~10mL。嘱患者注意患肢的功能锻炼, 做外展、外旋、上举、内收、内旋的动作, 活动范围以健侧为标准, 循序渐进。治疗5次患者左肩活动度:前屈90º, 后伸30º, 外展80º, 外旋30º, 内旋80º, 上举180º。每日治疗1次, 每治疗5次, 休息2d, 治疗10次后患者左肩活动度基本恢复正常, 未再反复。
按:中医认为本病由风、寒、湿邪致病, 使气血受阻, 经络不通, 可引起肌肉萎缩, 影响患者的正常生活, 其起病缓慢, 病程较长。本患者由于寒邪入侵导致肩痹, 日久不愈, 病邪乘虚而入, 气血瘀滞局部组织, 导致疼痛、活动受限。本病由于气血瘀阻, 不通则痛, 通过刺络放血能有效排出络脉中的瘀血, 经络通, 瘀得散。并以透灸法透达经络, 以助散寒止痛。诸法并用, 故获良效。
3. 祛瘀通络, 消肿止痛
外伤、闪挫后多有局部青紫、肿胀、疼痛、活动障碍等, 此为外伤后离经之血瘀积不散所致。由于组织损伤后体液渗出, 局部疼痛造成反射性肌肉痉挛, 血液和淋巴回流不畅导致软组织肿胀[7,8]。治疗当刺络祛瘀, 放血时可看到放出的瘀血颜色紫黑, 这是由于病变部位瘀血阻滞, 氧分不能到达患处。待瘀血颜色由黑变红表明坏血出尽, 方可停止治疗。放血配合针刺治疗, 可通经活络、消肿止痛。本法适用于跌仆、金刃伤络导致的关节、组织局部肿胀、疼痛、活动受限等。
案3:患者某, 男, 77岁, 于2016年3月2日就诊。主诉:慢性膝关节扭伤13年, 加重1个月。13年前患者不慎扭伤膝关节, 受伤后双膝关节剧痛, 伸腿时疼痛尤甚, 随后关节肿胀, 活动后加重, 药物治疗后 (具体不详) , 疼痛减轻, 故没有再接受进一步治疗。近1个月来疼痛程度加重, 伸腿时疼痛尤甚, 行走不便, 经多方治疗未见好转, 遂来诊。患者双膝关节略肿胀, 舌淡红苔薄黄有裂纹, 脉弦。西医诊断:膝关节扭伤;中医诊断:膝痹 (瘀血证) ;治则:通经活络, 消肿止痛。
操作方法: (1) 针刺:膝眼、鹤顶、膝阳关、阿是穴。上述穴位直刺进针1.0寸, 平补平泻, 留针40min。 (2) 刺络:在膝关节附近小瘀络处及膝关节肿胀处刺血, 再将气罐迅速拔在刺血部位。留置时观察出血的颜色, 放出的瘀血颜色由黑变红即起罐。首次治疗后患者自诉疼痛有所减轻, 每日治疗1次, 每治疗5次, 休息2d。用此法治疗5次后, 患者疼痛明显减轻;治疗10次后, 患者可缓慢行走。坚持治疗4周后, 可正常行走无明显疼痛;8周后患者诉疼痛无反复。
按:膝关节扭伤多由于外伤引起关节疼痛、肿胀、活动受限等, 此为瘀血壅滞局部所致, 若失治、误治可转变为慢性扭伤。患者13年前膝关节扭伤, 目前虽肿胀已不明显, 但关节疼痛, 活动时有弹响, 是恶血留而不去的缘故。治疗原则为通经活络, 消肿止痛。刺络祛瘀法配合针刺, 通经活络, 消肿止痛。同时可降低关节腔尿酸盐沉积、减少炎性细胞浸润[9], 促进患者自我恢复、自我调节的机制[10]达到止痛的目的。
小结
上述3则病案, 虽然病因不同, 有因气致瘀, 有因寒致瘀, 有因外伤致瘀, 但均以血瘀为其基本病理变化, 因此治疗以“通”为第一要务。刺络祛瘀法就是直接作用于络脉和皮部, 祛瘀通络, 理气活血, 使气血运行正常, 人体组织重新得以濡养, 以致通而不痛。它是“菀陈则除之”这一重要治疗原则的具体体现[11]。钟超英[12]从生理学的角度将刺络祛瘀的镇痛作用解释为:刺络放血把富含致痛物质如H+、K+的血液放出后, 病灶局部形成负压, 促使新鲜的血液流入, 有利于损伤组织的修复。刺络祛瘀法应用于临床多种疾病, 有较好的治疗效果, 尤其用于治疗血瘀证, 疗效卓著。
参考文献
[1]卢红蓉, 胡镜清.“瘀血”与“血瘀”辨析.中华中医药杂志, 2017, 32 (2) :426-428
[2]郭强中, 李云英.血瘀证研究进展.辽宁中医药大学学报, 2012, 14 (8) :45-50
[3]郑风宏.足转筋辨治六法.医学信息, 2011, 24 (8) :4976
[4]赵炜嘉.血瘀证与针灸论治的研究.广州:广州中医药大学, 2014
[5]高希言.透灸法应用探讨.中国针灸, 2013, 33 (1) :54-55
[6]高希言, 王栋斌, 郭娅静, 等.浅述透灸技术与应用经验.中国针灸, 2017, 37 (5) :505-508
[8]曾武雄, 徐海锦, 黄秉纲, 等.活血消肿膏治疗四肢外伤性软组织肿胀疗效观察.中国现代医生, 2013, 51 (31) :107-108
[10]吴洪英.针灸推拿治疗膝关节滑膜炎研究现状.山西中医, 2011, 27 (7) :55-56
[11]金崇敏.刺络拔罐临床举隅.中国临床保健杂志, 2009, 12 (4) :414-415
[12]钟超英.刺络放血法治疗痛症应用概况.广西中医药, 2004, 27 (3) :125-128
来源：中华中医药杂志 作者：高希言 李潇 杜美璐 武莉华
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