缺血性心脏病心功能不全的最佳治疗

王长华；王雷

　　缺血性心脏病(IHD)是导致心功能不全的常见重要病因。从理论上讲，所有心功能不全患者均可从延缓心室功能不全进展和治疗心律失常中受益。同样，IHD患者也可从缓解心肌缺血、预防冠状动脉闭塞和血运重建中获益。

　　近十年来，心功能不全患者的治疗进展迅速，现简要介绍如下：

　　1.利尿剂：利尿剂是改善有液体潴留患者症状的最有效药物，但无论何种原因引起的慢性心功能不全，利尿剂均不能改变预后。噻嗪类利尿剂可以降低高血压病人的心肌梗死和左心衰竭的危险。

　　2.地高辛：目前有证据表明，当IHD所致的心功能不全患者为窦性心律时，地高辛对其疗效甚微。β受体阻滞剂可降低地高辛的疗效，但β受体阻滞剂可防止地高辛的副作用，地高辛又可减轻β受体阻滞剂的急性负性肌力作用。如果两药合用，可产生有益的协同作用。地高辛在治疗心衰和IHD中的作用，还需要进一步研究。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI是治疗IHD所致心功能不全的主要药物之一，可降低病死率约23％，使心功能恶化引起的死亡率或住院率约降低37％。除了血管神经性水肿史外，没有绝对禁忌症，少数患者因肾功能不全或低血压不能耐受ACEI。

　　4.β受体阻滞剂：无论何种原因引起的左心室收缩功能不良所致的心功能不全患者，β受体阻滞剂都是一线药物之一。其绝对禁忌症是哮喘，但血压过低（收缩压90mmHg）和心动过缓病人使用亦受限。早期症状恶化常见，但坚持服用，通常可以逆转。85％以上的患者可以长期服用β受体阻滞剂。

　　5.螺内酯（安体舒通）：无论何种原因引起的左心室收缩功能不良所致的心功能不全患者，在使用了ACEI、β受体阻滞剂和其它利尿剂后仍有严重症状者，都应给予安体舒通。

　　6.肼屈嗪（肼苯达嗪）和硝酸酯类药物：当今不推荐这两种药物的联合使用，即使病人不能耐受ACEI类药物，欲用此二种药物替代者，仍有疑问。

　　7.胺碘酮：研究证实，胺碘酮对心肌梗死病死率并无影响，对非IHD患者确可改善预后、缩短住院时间。若和β受体阻滞剂合用，可产生有益的相互作用。

　　8.钙离子拮抗剂：心功能不全病人使用氨氯地平是安全的，或许可控制心衰病人的心绞痛发作。氨氯地平与利尿剂、安体舒通、ACEI或β受体阻滞剂合用是否有益，尚待证实。

　　9.阿司匹林：阿司匹林可以降低冠状动脉闭塞危险，但对心功能不全似乎无效，甚至有害。

　　10.降脂治疗：从理论上讲，降脂治疗对冠状动脉疾病和心功能不全患者是有益的，但应用这些药物也存在安全问题，而且在许多大规模临床试验中均把心功能不全患者排除在外。

　　11.血运重建：一些研究显示，缺血性心脏病心功能不全患者，冠脉搭桥术的手术死亡率为3％～11％；尽管5年生存率有所改善，但与当今最好的药物治疗相比，其5年生存率实际上不是更好，而是更差。

　　有证据表明，对于缺血性心脏病心功能不全患者而言，血管成形术可有效缓解心绞痛症状，但即使同时置入支架，也很少能降低血管闭塞的危险，而且没有证据表明它可以降低病死率。

　　从以上论述可以看出，针对心功能不全的治疗（包括ACEI、β受体阻滞剂和安体舒通等），对无论有无冠脉疾病者，都是有效的。但针对冠脉疾病的治疗（包括阿司匹林、他汀类和血运重建等），目前的试验尚未显示出对心功能不全患者是安全有效的。因此，还需进行大规模随机对照试验来验证对冠状动脉综合征特异性治疗的效果。

2001.10.25

中国医学论坛报