中西医结合治疗哮喘持续状态疗效观察

广西中医药 1999年第5期第22卷 临床报道

作者：梁德雄

单位：南宁市第七人民医院　530012　广西南宁市共和路209号

　　关键词： 支气管哮喘；哮喘持续状态；中西医结合疗法

　　哮喘持续状态是可能引起患者死亡的内科急症，笔者自1994年3月～1999年5月，运用中西医结合方法治疗34例哮喘持续状态患者，临床效果满意，现报道如下。

　　1　临床资料

　　根据1993年中华医学会呼吸学会哮喘学组制定的支气管哮喘的诊断标准^〔1〕，选择住院治疗的64例哮喘持续状态患者随机分为两组。治疗组34例，男21例，女13例，平均年龄34.7±11.2岁，病程2～18年，平均9.1±3.8年；对照组30例，男19例，女11例，平均年龄35.2±10.8岁，病程1～17年，平均8.4±3.2年，两组患者在年龄(t=0.182，P＞0.05)、性别(χ²=0.0167，P＞0.05)、病程(t＝0.7997，P＞0.05)等方面无显著性差异，具有可比性。

　　2　治疗方法

　　2.1　对照组采用西医综合治疗，主要措施有：

　　2.1.1　氧疗　入院后立即经鼻导管给氧，有二氧化碳潴留者予持续低流量吸氧。

　　2.1.2　及时输液　每日输液2 000～3 000ml，可参考24h出入液体量情况决定，注意纠正酸中毒及电解质紊乱。

　　2.1.3　解除支气管痉挛，改善呼吸困难　①糖皮质激素：入院后立即经静脉应用糖皮质激素，一般予氢化可的松300～500mg/d或地塞米松20～40mg/d为宜，于哮喘症状控制后3～5天内停用。②β₂受体激动剂：每次雾化吸入喘乐宁呼吸溶液1～2ml，1日3～4次。③茶碱类：氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日2次。

　　2.1.4　控制感染　一般予大剂量青霉素(800～1 000万U/d)和丁胺卡那霉素0.2g静脉滴注，每日2次，合并厌氧菌感染者，予甲硝唑100ml静脉滴注，每日2次。

　　2.1.5　促进排痰　可选用必嗽平8～16mg，每日3次口服，或祛痰灵口服液20ml，每日3次口服。

　　2.2　治疗组除采用上述西医治疗外，并按冷哮、热哮、痰瘀阻肺辨证论治，本文分型与殷兆礼^〔2〕报道的分型相符。

　　2.2.1　冷哮(10例)：表现为鼻痒，流清涕，打喷嚏，喉中痰鸣，咳吐清痰，胸闷如窒，面色苍白，背冷，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。治以温肺散寒，化痰定喘，方以小青龙汤加减，药物：麻黄9g、桂枝6g、白芍9g、干姜3g、半夏9g、细辛3g、五味子6g、甘草6g.阳虚者加熟附子6g；尿少、下肢浮肿者加茯苓15g、白术9g，喉中痰鸣者加射干15g.每日1剂，水煎分3次服。

　　2.2.2　热哮(15例)：表现为发热，头痛，有汗，气促胸高，痰黄而粘稠，呛咳不利，烦躁不安，面赤，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以清热宣肺，化痰定喘，方以定喘汤加味。药物：白果7枚、紫苏子9g、制半夏9g、制天南星9g、地龙15g、黄芩9g、鱼腥草15g、杏仁9g、炙桑白皮15g、炙款冬花9g、炙麻黄9g、防风9g.热毒甚，二便不畅者合用五味消毒饮，热盛耗伤气阴者加生脉散。每日1剂，水煎分3次服。

　　2.2.3　痰瘀阻肺(9例)：无论冷哮、热哮，反复发作，出现胸满作痛，痞闷气短，面青乏力，舌色紫暗，指甲青紫等症，血液流变学证明血液粘稠度增高，有微循环障碍存在，均应考虑因痰致瘀，痰瘀阻肺，治以化痰祛瘀，平喘止咳，可在小青龙汤或定喘汤基础上加葶苈子10g、全瓜蒌15g、贝母9g、紫苏子9g、桃仁9g、红花9g、赤芍15g、丹参15g、川芎9g等。每日1剂，水煎分3次服。

　　以上两组均以10天为1疗程，于治疗后第5天初步观察疗效，1疗程结束后再进一步判断疗效。

　　2.3　统计方法　采用χ²检验。

　　3　疗效观察

　　3.1　疗效标准　按中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的疗效标准进行判断^［1］.临床控制：临床症状完全控制，双肺哮鸣音等体征完全消失；显效：临床症状及体征明显改善，双肺有少量哮鸣音；无效：临床症状及体征改善不明显或无改善。

　　3.2　治疗结果　治疗后第5天，治疗组34例，临床控制17例，显效13例，无效4例，临床控制率50%，总有效率88.2%.对照组30例，临床控制5例，显效15例，无效10例，临床控制率16.7%，总有效率66.7%.两组临床控制率比较，经统计学处理，有非常显著性差异(P＜0.01)。两组总有效率比较有显著性差异(P＜0.05)。治疗第10天(1疗程)后，治疗组临床控制24例，显效8例，无效2例。临床控制率70.6%；对照组临床控制11例，显效12例，无效7例，临床控制率36.7%.两组临床控制率比较，经统计学处理，有非常显著性差异(P＜0.01)。

　　4　讨论

　　哮喘持续状态系指支气管哮喘(哮喘)急性严重发作，经常规给药途径，予一般剂量常规平喘药如氨茶碱和β₂受体激动剂治疗无效的哮喘，其发作不能缓解的原因主要有^［3］：致敏原或其他致喘因素持续存在，使变态反应性炎症加重，气道反应性增高；呼吸道感染未能控制；脱水、痰液粘稠，阻塞气道；对β₂受体激动剂等平喘药“失敏”，或在长期规则用药后突然停止用药造成气道反应性增高；糖皮质激素依赖型哮喘突然停用激素，引起“反跳现象”；情绪过分紧张；严重缺氧，二氧化碳潴留，导致代谢性和呼吸性酸中毒。此时患者病情重笃，演变迅速，影响疗效的因素甚多，应予积极综合处理。由于哮喘持续状态患者都存在不同程度的低氧血症，因此入院后都应立即给氧。及时输液有助于纠正脱水，稀释痰液，防止粘液痰栓形成，改善血循环，纠正酸中毒和电解质紊乱。糖皮质激素是哮喘持续状态抢救中不可缺少的药物。其作用机理主要有^［3］：促使哮喘患者已发生“向下调节”的β₂受体数目和功能的恢复，促进其对腺苷酸环化酶的活化，从而提高β₂受体激动剂扩张支气管的效应；拮抗炎性介质收缩支气管的作用；减少气道内毛细血管渗出、抑制气道粘液腺分泌；降低气道对各种刺激物的敏感性和反应性。由于糖皮质激素使用后需4～6h才能充分起效，口服给药疗效不佳，激素对哮喘的疗效与剂量相关，短期使用可减少激素的副作用，因此激素在哮喘持续状态治疗中的使用原则是：早期、静脉、足量、短程。β₂受体动剂是哮喘持续状态广泛应用的第一线药物，它可选择性地作用于β₂受体而产生支气管扩张作用，从而改善哮喘持续状态患者的呼吸状况。氨茶碱静脉滴注是解除支气管平滑肌痉挛的首选药物，但要注意其有效谱窄，对心脏刺激性大，有心脏病者易引起心律不齐，因此有条件者应作茶碱血药浓度监测，使之维持在8～20μg/ml范围内。哮喘严重发作时，一般都应给予抗生素治疗，因为诱发哮喘严重发作的原因多数是因为感染，尤其是在病毒感染的基础上继发的细菌感染。抗生素的选择依病情而定，参考血常规，痰细菌培养及药敏试验结果，主张静脉给药，兼顾G⁺球菌和G^-杆菌。痰液阻塞气道是急症哮喘病情难以缓解的主要原因，因此，加强排痰，保持气道通畅尤为重要，在补液的同时，可给予祛痰剂，必要时行气雾吸入和机械性排痰。

　　哮喘属于祖国医学“哮病”的范畴。中医认为本病的发生有内外两方面的因素。其内因为素有伏痰，而痰的产生是由于脾虚失运，水谷不能化为精微，久之宿痰内伏；外因为感受外邪，或其他诱因使内外合邪，痰气交阻，肺失宣肃，升降失司，血运不畅而促发哮病，其发作持续状态的本质是邪气伏肺痰瘀阻肺^［3］。“发作期治肺”，哮病急性发作期可按冷哮、热哮及痰瘀阻肺辨证论治。冷哮首选小青龙汤加减，热哮常用定喘汤加味，痰瘀阻肺可在小青龙汤或定喘汤的基础上酌加化痰祛瘀之品。现代医学研究证实^［4］，气道变应性炎症(AAI)是哮喘的主要发病机理；细胞因子参与了哮喘发病早期的调节；除肥大细胞外，淋巴细胞、嗜酸细胞和巨噬细胞等炎性细胞均是哮喘患者AAI中的主要效应细胞；许多炎性介质参与了哮喘发病的调节。因此，抗AAI应是治疗哮喘的首要措施^［5～6］。目前研究发现，某些中药单方或复方有抗变态反应的作用。单味药如白果、黄芩、干姜、桔梗、白芍、桃仁、红花、防风、牡丹皮、瓜蒌仁、人参、半夏、附子、麻黄、桂枝、细辛、五味子、甘草等，复方如小青龙汤、定喘汤等。其作用机制可能与下列因素有关^［4］：降低机体内IgE；抑制气道炎区的炎性细胞粘附和趋化；抑制炎性细胞释放介质；拮抗炎性介质。因此在哮喘急性发作期，尤其是极重或重症患者取西药、中药配合使用，可取长补短，发挥各自优势，缩短病程。治疗组临床控制率(包括5天及10天)明显优于对照组(单用西药治疗)，经统计学处理有非常显著性差异(P＜0.01)，5天的总有效率亦优于对照组，经统计学处理有显著性差异(P＜0.05)，提示中西医结合治疗哮喘持续状态，具有较好的疗效。

　　参考文献

　　1　中华医学会呼吸病学会哮喘学组与中华结核和呼吸杂志编委会.支气管哮喘的定义诊断严重度分级及疗效判断标准(修正方案).中华结核和呼吸杂志，1993，16(哮喘增刊)：5.

　　2　殷兆礼.支气管哮喘急性发作期中西医治疗进展.工企医刊，1996，9(4)：154.

　　3　殷凯生.哮喘病的治疗.南京：南京大学出版社，1995.121～124.

　　4　刘晓冬.活血化瘀与哮喘.实用中西医结合杂志，1991，(4)：267.

　　5　李明华.支气管哮喘的现代免疫学和中药免疫药理学研究进展.中国中西医结合杂志，1997，17(4)：199～200.

　　6　李明华，解泽玲.支气管哮喘的新概念与中西医结合研究的思路.中西医结合杂志，1991，11(10)：620.

收稿日期:1999-05-27