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建立急性缺血性中风气虚血瘀证诊断标准的方法学探讨

建立急性缺血性中风气虚血瘀证诊断标准的方法学探讨

广州中医药大学学报 2000年第3期第17卷 心脑血管疾病研究

作者：李先涛　赖世隆　梁伟雄　王奇　谢红　温泽淮

单位：广州中医药大学 DME 中心，广州　510405

关键词：脑缺血/诊断；中风/诊断；气虚血瘀/诊断；多元分析

　　摘要：为探讨建立中风病证候诊断标准的方法，观察了106例急性缺血性中风气虚血瘀证患者，对其证候指标：舌、脉、症状进行了可靠性分析、主成分分析和聚类分析。根据统计分析结果并结合临床实际，初步提出急性期缺血性中风气虚血瘀证的诊断标准，包括辨病和辨证两个方面。辨病可见半身不遂、口舌歪斜、舌强语蹇或不语，CT 检查符合缺血性中风改变；辨证必须有肢体瘫软、倦怠嗜卧、口唇紫暗，脉沉细等主症，并可兼见头痛而痛处不移、汗出、心悸、乏力、面色綬白，大便溏或二便自遗、舌背脉络瘀胀青紫或舌紫暗等次要症状。这将为进一步建立确切的中风病证候诊断奠定方法学的基础。

　　中图分类号：R743.32　　　文献标识码：A

　　文章编号：1007-3213(2000)03-0218-04

An Exploration on Methodology for Establishing

　　Diagnostic Criteria of Qi-Deficiency Blood-Stasis

　　Syndrome in Acute Ischemic Stroke

LI Xiantao，LAI Shilong，LIANG Weixiong，WANG Qi，XIE Hong，WEN Zehuai

　　（DME Center, Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405, China）

　　Abstract: To explore the methodology for establishing diagnostic criteria of TCM syndromes in stroke, 106 cases of acute ischemic stroke with qi-deficiency blood-stasis syndrome were accepted for the study. Their tongue pictures, pulse condition and clinical manifestations were observed systematically and the data were treated with reliability analysis, principal component analysis and cluster analysis. According to the statistical analyses and clinical practice, the diagnostic criteria should cover both disease differentiation and syndrome differentiation. The items of disease differentiation should include hemiparalysis, deviation of the eye and mouth, stiff tongue, dysphasia or aphasia and CT findings. Those of syndrome differentiation includes paralysis, fatigue, somnolence, cyanotic lips and sunken small pulse as the primary items, and localized headache, sweating, palpitation, weakness, pale complexion, loose stool or incontinence of stool and urine, engorged and purple sublingual veins or dark purplish tongue as the secondary items. This study may serve as a methodological basis for establishing the diagnostic criteria of stroke.

　　Key words: CEREBRAL ISCHEMIA/diagnosis;　STROKE/diagnosis;

　　QI-DEFICIENCY BLOOD STASIS/diagnosis;　MULTIVARIATE ANALYSIS

　　对中风病证候学的研究，历来受到中风病专家的重视，卫生部中医司组织中医急症中风病科研协作组从1984年制定《中风病中医诊断、疗效评定标准》开始，先后多次进行修订，于1994年由国家中医药管理局发出在全国实施《中医内科急症诊疗规范(含中风病)》的通知［1］，为开展中风病证候学的临床研究起着十分重要的指导作用。本研究遵照此规范中有关中风病专家经验辨证量表中的气虚证、血瘀证的诊断标准，运用临床流行病学(DME)方法，拟对建立急性缺血性中风气虚血瘀证候的方法等进行了探讨。现将结果报告如下。

　　1　对象与方法

　　1.1　观察对象

　　1.1.1　诊断标准　中医按中风病急症诊疗规范的诊断标准［1］诊断为中风气虚血瘀证者；西医按 1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订的“各类脑血管病诊断要点［2］”，并经CT检查证实，诊断为急性缺血性中风者。

　　1.1.2　纳入标准　①年龄40岁以上；②首次发病，且72h内入院未经过治疗的患者。

　　1.1.3　排除标准　①出血性中风患者、短暂性脑缺血(TIA)及混合性中风患者；②非首次发作患者；③脑栓塞、腔隙性梗塞患者；④中风非气虚血瘀证患者。

　　1.2　一般资料　所有病例均是从1995年12月至1998年6月在广东省中医院急诊室或神经内科病房收治的患者，共有合格对象106例。其中男59例，女47例；年龄最小43岁，最大79岁，平均(67.17±7.38)岁；中经络者95例，占89.60%，中腑者11例，占10.40%；合并症有高血压病60例，占56.6%，冠心病12例，占11.3%，糖尿病12例，占11.3%，其他如高脂血症、颈椎病等共16例，占15.1%，无合并症6例，占5.7%。

　　1.3　研究方法

　　1.3.1　资料收集　根据观察对象的入选标准，制定统一的临床观察记录表，内容包括一般情况(姓名、年龄、性别等)、病程、病史、合并症，入院前是否治疗，用过何种药物；中医诊断的中风病类诊断及分型诊断；西医诊断为缺血性中风，主要症状和体征包括半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木4项；血瘀证症状和体征、舌象、脉象17项(包括头部CT影象检查)；气虚证症状和体征、舌象、脉象29项；中医功能评分；西医神经功能评分［1］；实验室检查包括血常规，心、肝、肾功能、头部CT(或MR)、TCD等项目。本研究纳入的症状和体征共有50个。

　　1.3.2　质量控制　为确保中风病气虚血瘀证证候、症状和体征诊断的准确性、真实性，所有病例观察表的填写，均由专门从事中医脑病(神经内科)的高年资医师负责，并经两名医生同期分别诊断后才确立。

　　1.3.3　统计分析方法　采用EPI INFO 6.04统计软件和SAS6.11统计软件进行数据管理和统计分析。为了使数据的分析合理，先对原始数据中的有关变量的量纲作0、1变换处理，使量纲保持统一，再进行内部可靠性分析、主成分分析、聚类分析。

　　2　结果

　　2.1　一致性分析　先对所有出现的症状和体征(50个变量)进行频数分析，删除出现频数较小的变量(小于4)，再进行内部一致性分析。结果：可靠性系数α为0.8843，保留变量31个。

　　2.2　主成分分析　将一致性分析获得的31个变量进行主成分分析，结果见表1、表2。

　　2.3　聚类分析　对保留的22个变量进行变量聚类(采用平方系数方法对数据进行聚类分析)，结果如下：

　　2.3.1　聚两类

　　Ⅰ类：口唇紫暗，舌背脉络瘀胀青紫，脉沉弦细，头CT，倦怠嗜卧，肢体瘫软，脉沉细，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语。Ⅱ类：头痛而痛处不移，舌紫暗，安静时汗出，活动较多时心悸，轻微活动即心悸，安静时常心悸，神疲乏力，少气懒言，咳声无力，面色綡白，大便溏，二便自遗。

　　2.3.2　聚三类

　　Ⅰ类：口唇紫暗，脉沉弦细，头CT，倦怠嗜卧，肢体瘫软，脉沉细，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语；Ⅱ类：头痛而痛处不移，舌紫暗，安静时汗出，活动较多时心悸，轻微活动即心悸，安静时常心悸，神疲乏力，少气懒言，咳声无力，面色綡白，大便溏，二便自遗；Ⅲ类：舌背脉络瘀胀青紫。

　　2.3.3　聚四类

　　Ⅰ类：口唇紫暗，脉沉弦细，头CT，倦怠嗜卧，肢体瘫软，脉沉细，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语；Ⅱ类：头痛而痛处不移，舌紫暗，安静时汗出，轻微活动即心悸，安静时常心悸，神疲乏力，少气懒言，咳声无力，面色綡白，大便溏，二便自遗；Ⅲ类：舌背脉络瘀胀青紫；Ⅳ类：活动较多时心悸。

表1　主成分的特征根及累积百分率

主成分 特征根 大于1的特征根 特征根所占百分率p/% 公因子方差累积百分率p/%
1 9.099 9.099 29.353 29.353
2 2.275 2.275 7.337 36.690
3 2.077 2.077 6.701 43.391
4 1.858 1.858 5.993 49.384
5 1.587 1.587 5.119 54.503
6 1.490 1.490 4.808 59.311
7 1.392 1.392 4.492 63.802
8 1.229 1.229 3.964 67.766
9 1.138 1.138 3.670 71.436
10 1.059 1.059 3.417 74.853
11 0.985
12 0.865

　　2.3.4　聚五类

　　Ⅰ类：口唇紫暗，脉沉弦细，头CT，倦怠嗜卧，肢体瘫软，脉沉细，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语；Ⅱ类：头痛而痛处不移，安静时汗出，轻微活动即心悸，安静时常心悸，少气懒言，咳声无力，面色綡白，大便溏，二便自遗；Ⅲ类：舌背脉络瘀胀青紫；Ⅳ类：舌紫暗，神疲乏力；Ⅴ类：活动较多时心悸。

　　2.3.5　聚六类

　　Ⅰ类：口唇紫暗，脉沉弦细，头CT，倦怠嗜卧，肢体瘫软，脉沉细，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语；Ⅱ类：头痛而痛处不移，安静时汗出，轻微活动即心悸，安静时常心悸，少气懒言，咳声无力，面色綡白，大便溏，二便自遗；Ⅲ类：舌背脉络瘀胀青紫；Ⅳ类：舌紫暗；Ⅴ类：活动较多时心悸；Ⅵ类：神疲乏力。

　　2.3.6　聚七类

　　Ⅰ类：口唇紫暗；Ⅱ类：头痛而痛处不移，安静时汗出，轻微活动即心悸，安静时常心悸，少气懒言，咳声无力，面色綡白，大便溏，二便自遗；Ⅲ类：舌背脉络瘀胀青紫；Ⅳ类：舌紫暗；Ⅴ类：脉沉弦细，头CT，倦怠嗜卧，肢体瘫软，脉沉细，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语；Ⅵ类：活动较多时心悸；Ⅶ类：神疲乏力。

　　从以上聚类结果可以看出：到聚六类为止，Ⅰ类和Ⅱ类的症状基本上达到了稳定，不能再分。结合临床，本研究认为以聚六类的结果较为合理。结论提示：对急性缺血性中风气虚血瘀证

表2　主成分矩阵

症　　状 主　　　　　成　　　　　　　分

　　1　　　2　　　3　　4　　　5　　　6　　　7　　8　　　9　　10
口唇紫暗* 0.564 -0.064 -0.045 0.244 -0.318 -0.308 -0.126 0.215 0.020 -0.283
口唇紫暗且有面色暗 0.147 -0.351 0.188 -0.485 0.373 0.266 0.168 -0.155 -0.157 0.056
头痛而痛处不移* 0.287 0.118 0.342 0.119 0.011 0.045 -0.543 -0.146 -0.051 0.312
头痛如炸裂 0.098 0.413 0.015 -0.126 -0.109 0.366 0.377 0.200 0.177 0.193
舌背脉络瘀胀青紫* 0.473 -0.698 -0.221 -0.248 0.043 -0.073 -0.029 0.134 0.033 -0.013
舌紫暗* 0.318 0.768 0.130 0.140 -0.065 0.046 0.218 -0.253 0.077 -0.102
舌有瘀点 0.104 -0.022 0.235 0.473 0.193 0.109 -0.365 0.249 0.179 0.283
脉沉弦细* 0.974 0.009 -0.026 0.010 0.028 0.057 0.002 -0.044 -0.038 0.010
肢痛不移 0.115 -0.148 -0.419 0.023 -0.106 -0.184 0.154 0.330 -0.139 0.254
头CT* 0.989 0.026 -0.031 0.012 0.006 0.028 0.013 -0.065 0.001 0.009
稍动则汗出 0.237 -0.297 0.225 0.469 -0.182 -0.062 0.309 0.044 -0.198 -0.172
安静时汗出* 0.086 0.399 -0.029 -0.089 -0.252 0.501 -0.095 -0.149 -0.133 -0.207
活动较多时心悸* 0.291 0.205 -0.701 -0.023 0.130 -0.081 -0.009 0.041 -0.338 -0.260
轻微活动即心悸* 0.235 -0.314 0.110 0.390 -0.350 -0.081 0.165 -0.508 0.302 0.188
安静时常心悸* 0.331 0.152 0.564 -0.292 0.287 -0.005 -0.083 0.366 0.090 0.132
神疲乏力* 0.413 0.238 0.009 -0.075 0.278 -0.536 0.096 -0.020 0.184 0.006
少气懒言* 0.149 0.178 -0.296 0.484 0.554 -0.012 -0.108 0.124 0.148 -0.282
语声低怯 0.213 0.206 -0.032 -0.283 -0.232 -0.475 -0.029 0.197 0.352 0.209
咳声无力* 0.198 -0.289 0.133 -0.162 0.498 0.041 0.126 -0.173 0.342 -0.301
倦怠嗜卧* 0.989 0.026 -0.031 0.012 0.006 0.028 0.013 -0.065 0.001 0.009
面色綡白* 0.202 -0.457 0.076 0.082 -0.194 0.307 -0.200 -0.001 0.092 -0.074
肢体瘫软* 0.916 0.008 0.042 -0.094 -0.071 0.011 -0.023 0.076 -0.102 0.013
大便溏* 0.294 -0.007 0.532 -0.136 -0.012 -0.270 0.277 -0.241 -0.431 0.013
大便初硬后溏 0.269 -0.036 -0.406 0.447 0.381 0.113 0.015 0.124 0.144 0.260
尿后余沥 0.261 -0.147 0.236 0.179 -0.161 0.309 0.305 0.457 0.331 -0.150
二便自遗* 0.169 0.042 -0.051 -0.322 -0.237 0.003 -0.558 -0.151 0.250 -0.305
脉沉细* 0.989 0.026 -0.309 0.012 0.006 0.028 0.013 -0.065 0.001 0.009
半身不遂* 0.887 -0.003 0.057 -0.084 -0.042 0.050 -0.054 0.147 -0.198 -0.036
口舌歪斜* 0.961 0.039 -0.047 -0.014 0.047 0.029 -0.042 -0.065 0.020 0.043
舌强言蹇或不语* 0.929 0.010 -0.017 0.005 -0.048 0.037 0.034 -0.017 -0.002 0.008
偏身麻木 0.372 0.011 -0.459 -0.196 -0.275 0.260 0.052 -0.109 0.121 0.294

　　按表1～2结果，取值累积贡献率74.853%，公因子方差大于0.5，最后保留22个变量(见表2中“*”标识的症状和体征)

　　的诊断，下列症状可作为诊断的参考标准：

　　(1)辨病：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，并结合头部CT影象学检查进行确诊。(2)辨证：①主要症状：肢体瘫软，倦怠嗜卧，口唇紫暗，脉沉细；②次要症状：头痛而痛处不移，汗出(安静时汗出)，心悸(活动较多时或轻微活动时或安静时心悸)，乏力(少气懒言或神疲乏力或咳声无力)，面色綡白，大便溏或二便自遗，舌背脉络瘀胀青紫或舌紫暗。3　讨论

　　中风病在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食厚味、烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外，具有起病急、变化快的特点，是好发于中老年的一种常见病，按病理分为出血性中风和缺血性中风［3］。尤以缺血性中风最为常见［1］。据有关报道缺血性中风多为中经络，以气虚血瘀证居多［4，5］。因此，对中风病气虚血瘀证候的辨证规范化研究具有十分重要的意义。

　　本研究对中风病气虚血瘀证患者的临床症状和体征进行多元分析，将其诊断归纳为辨病和辨证两个部分，辨证又分为主要症状和次要症状，研究结果的有关内容与赖氏等关于血瘀证的宏观辨证诊断标准中的结果基本一致［6］；与梁氏等关于中风病急性期中医证候多元分析(血瘀证主成分分析)结果相吻合［7］；但与1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》［3］中证类诊断标准气虚血瘀证的症状诊断有出入，比后者多了“口唇紫暗，头痛，心悸，大便溏或二便自遗”几个症状，而后者“肢体麻木”这一症状，本研究原始资料中虽有49例出现，占总观察人数的46.42%，但进行统计分析时却没有统计学意义，由于本研究观察例数尚少。确切的诊断标准还有待进一步扩大例数方能建立。

　　关于症状的合并：症状“活动较多时心悸，或轻微活动时心悸，或安静时心悸”合并称为“心悸”；症状“肢体瘫软，倦怠嗜卧，少气懒言，神疲乏力，咳声无力”合并称为“乏力”。这与任氏等《中风病专家经验辨证量表》的部分项目进行改进中的“症状合并”观点一致［8］。

　　本研究在一定程度上是对《中风病专家经验辨证量表》气虚证、血瘀证的临床验证。笔者认为该量表中有些方面可能存在一些缺陷：①关于气虚血瘀证候的症状分布过多，临床上出现的频率低，对诊断的贡献不大；②量表中有些症状的积分太高，如“头部CT”积分为5分，它对血瘀证宏观诊断的贡献(标准为积分＞7分)不能体现在辨证上。

　　本研究也存在一定的缺陷：没有舌苔方面的诊断，侧重在舌质、舌体，又因舌体方面的观察病例数偏少，这有待今后进一步研究。本研究仅通过小样本的观察和统计，为进一步建立确切的急性期缺血性中风气虚血瘀证候的诊断标准，乃至中风病其他证候的诊断标准奠定了方法学基础。

　　(广州中医药大学第二附属医院的黄培新、黄燕老师对本研究给予了大力支持与帮助，特此致谢!)

　　基金项目：国家中医药管理局科研基金重点课题(编号：922184)

　　作者简介：李先涛(1966-)，男，讲师

　　参考文献：

　　［1］　国家中医药管理局医政司.中医内科急诊诊疗规范［S］.1994.1-25

　　［2］　全国脑血管病防治研究领导组及办公室.全国脑血管病防治研究规划纲要(1990-2000年)［S］.中华神经外科杂志，1990(1)：72

　　［3］　国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)［S］.北京中医药大学学报，1996，19(1)：55

　　［4］　肖诗鹰，王振海，金章安，等.缺血性中风、出血性中风与中医诊断的相关性研究［J］.北京中医药大学学报，1996，19(1)：3

　　［5］　梁伟雄，黄培新，刘茂才，等.中风病急性期中医证候分布规律的研究［J］.广州中医药大学学报，1997，14(2)：71

　　［6］　赖世隆，曹桂婵，梁伟雄，等.中医证候的数理统计基础及血瘀证宏观辨证计量化初探［J］.中国医药学报，1988，3(6)：27

　　［7］　梁伟雄，温泽淮，欧爱华，等.中风病急性期中医证候多元分析［J］.广州中医药大学学报，1998，15(4)：293

　　［8］　任占利，郭蓉娟.中风病证候诊断标准的研究［J］.北京中医药大学学报，1996，19(4)：49

收稿日期：2000-02-22
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