叶天士论治中风述要

湖北中医杂志 1999年第11期第21卷 学术探讨

作者：张志强

单位：浙江省温州市中医医院(325000)

关键词：叶天士；临证指南医案；中风

　　叶天士是清代著名医家，是温病学派的代表人物之一。《临证指南医案》是叶氏丰富临床经验的汇集，笔者仅就书中有关中风论治的特色略举数端。

　　1　肝阳偏亢，内风时起

　　唐宋以前，对中风多以“内虚邪中”立论。唐宋以后，特别是金元时代，才以“内风”立论。如刘河间力持“心火暴盛”；李东垣认定“正气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热”等，都偏重于内在因素，此乃中风认识的重大转折。叶天士上溯前贤之医理，结合自己的临证经验，提出中风“乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰少，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”的见解。

　　叶氏强调，中风的根本原因是水不涵木，肾阴不能滋养肝阳，阳气失所御制便亢而生风。人届中年以后，肾水渐亏，肝失所养，肝肾阴亏，肝阳上亢。在七情、劳倦、气候等因素影响下，水亏更甚，不能涵木，肝阳上越，蒙蔽清窍，由是猝昏跌仆、僻、不遂诸证乃作。

　　叶氏认为，中风病人的病机是“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚火上冒，乃上实下虚之象”。上实，症见面赤火升、眩晕耳鸣、烦躁失眠、手麻肢颤、口眼斜、甚则昏仆等；下虚，症见腰膝酸软，身若浮云，或痿不能行走。

　　2　因证而治，重固本而不废治标

　　唐宋以前医家认为，中风属体弱营卫失调，然后感于外邪。治疗动辄用祛风之剂，中血脉者用大秦艽汤，中腑者用小续命汤，中脏者用三化汤等。金元时代，刘、李、朱三家病因立论不同，治疗亦各有所异，但都不废风药。至明代张景岳创中风“非风”论，首选风药才遭非议。叶氏大胆创新，认为中风“但身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异”，提出了一套较为完善的治则。中风是本虚标实之证。在本，为肝肾不足、气血衰少；在标，为风火相煽、痰湿壅盛、气血郁阻。叶氏治法重在固本，以滋补、育阴、涵濡的方法扶持阴分之不足。“壮水之主，以制阳光”，叶氏力倡甘味养阴以制阳亢、熄内风，主张“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”。以滋补肝肾之阴为第一要义，填真阴之本以潜浮越之阳。叶氏所列医案，固本者比比皆是，但叶氏也不废治标证。在兼顾标本之时，常取标本同治之法，在培本滋肾的基础上或平肝阳，或清痰火，或通经络；在标重于本时，急则治其标，立法不拘一格。

　　由于肝阳化风同肝与其他脏器之间正常关系失调有关，所以叶氏虽强调中风多属肾水不足、水不涵木，但也不忽视因土衰木横、营卫亏损、肺失治节等原因引起的肝风内动。

　　3　遣方用药，变化灵活

　　叶氏善用名方，对精血衰少、水不涵木、木少滋荣，致肝阳偏亢，内风时起者，治以滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳，予虎潜丸、固本丸、复脉汤之类；对阴阳并损，无阴则阳无以化者，治以温柔濡润之通补，予地黄饮子、还少丹之类；对风木过动、中土受戕，不能御击所胜者(如不寐不食，卫疏汗泄，饮食变痰)，治以六君子汤、玉屏风散、茯苓饮、酸枣仁汤之属；有后遗症者，治以益气血、清痰火、通经络，闭证开窍用至宝丹，脱证回阳以参附汤。

　　叶氏认为，肝为刚脏，肾脏恶燥，非柔润不能调和也。柔润之剂“不致伤血，具有熄风功能”。在用药技巧上，总是以至静阴药，壮水之主以制阳光。养肝阴药常用生地、白芍之类，补肝虚常用当归、枸杞子之类。叶氏在补肾虚时还细辨其真阴、真阳。真阴虚者，药用熟地、何首乌、玄参之类。对阴中之真阳虚者，叶氏认为：“凡此肝肾本虚，镇补之中，微逗通阳为主，以脏液虚，不受纯温药身”，常用肉苁蓉、枸杞子、巴戟之类。如见阴中之真阳虚，若用附子、桂枝等气味浓重、辛热刚燥之品，既耗液伤津，使阴血更亏，又助阳化风，有抱薪救火之嫌。

　　叶氏用药并非一味强调滋补而不他顾。叶案中，在“酸以收之，味厚以填之”的同时，常用“介以潜之”，潜阳介类药常用龙骨、牡蛎、生石决明等。“介类”与“有情”合用，不仅能使肝肾得以补益，又使既补之精因介类固摄而不致重泄，起到填精补髓、潜阳固摄的作用。叶氏也常酌情选用清肝熄风化痰之品，如菊花、天麻、石菖蒲等，标本兼顾。用药通常达变，十分灵活，颇值临床借鉴。

(收稿日期：1999-07-06)