幽门螺杆菌感染的短程治疗

　　大量的研究表明，幽门螺杆菌（Helicobacter pyloir， Hp）感染与胃炎、非溃疡性消化不良、消化性溃关系密切，与胃癌的发生亦有关。一般公认在胃炎中Hp检出率为50％～70％，其中有活动性病变者可达90％以上。非溃疡性消化不良病人中Hp检出率达40％～60％。Cullen在Hp感染的人群中做了长期调查，认为十二指肠溃疡发生率为15％，而Hp阴性人群十二指肠溃疡发生率为3％。亦有人在胃癌前病变中调查伴Hp感染情况，其中胃粘膜肠上皮化生病人中Hp感染58％，不典型增生Hp感染52.1％。所以抗Hp治疗对与Hp相关疾病的治疗及降低复发率无有重要的意义。原因之一是Hp没有全部杀灭，之二是又一次新的Hp感染。在选择治疗及判断疗效中人们普遍接受以下2种观点①判断治疗是否成功应在停止抗Hp治疗后至少4周复查Hp状态才能肯定，任何早于这一时期的复查只能检出感染的暂时清除，而不是根除，在其后几个月内感染仍有可能复发；②一种根除方案只有当其根除率达到80％以上且不引起重要的临床或生化副作用和细菌的耐药性时，才被临床认可而加以采用。传统的疗法由于疗程较长，副作用较多，患者不能坚持用药中断治疗或耐药性产生影响Hp根除，故有效的短程治疗比较实用。

　　1　联用铋盐的疗法

　　1.1　二联疗法

　　铋剂与抗生素联合应用可大大提高Hp的根除。度必光等比较了胶态次枸橼酸铋（CBS）4周和呋喃唑酮 （F）2周疗程与单用CBS或F对Hp的根除率，治疗前和治疗后1个月分别作胃镜检查，尿素酶试验和病理WS染色检查确定Hp是否根除，结果Hp的根除率分别为100％，23.33％，59.26％。

　　1.2　三联疗法

　　 Johnston等报道用标准的三联疗法即甲硝唑（Mz）400mg3次/d，四环素(T)50mg3次/d，CBS120mg4次/d分虽治疗3、5、7d，接着用CBS同样剂量治疗总疗程28d。停止治疗后4W评价Hp根除情况，分别为33％，50％和90％，无显明副作用，提示在含有CBS的三联疗法中，7d疗程Hp根除率高，副作用小，花费少，病人能接受。Wilhelmsen等给152名复发性消化性溃疡患者应用亚硝酸铋，土霉素有Mz治疗，第1组51名患者十二指肠溃疡愈合和追踪认知性心理治疗对复发率的影响；第2组包括101例复发性消化性溃疡患者。应用¹⁴C—尿素呼吸试验评价治疗前、后4周和中断治疗的Hp的状况。研究的最初目是的观察三联治疗方案对Hp根除的效果，治疗前除2例外，其它患者Hp阳性。终止治疗后4周，第1组51例中50例（98％）Hp根除，第2组97例中86例（89％）Hp根除，溃疡愈合率分别为100％和95％。副作用主要为恶心、腹泻，仅有5例患者中断治疗。该结果表明，所有复发性溃疡都有Hp感染，本三联疗法对Hp根除和溃疡愈合都非常有效。

　　2　联用奥美拉唑的疗法

　　2.1　二联疗法

　　 奥美拉唑与抗生素组成。Cottrill报道用奥美拉唑（O）40ml/d，共4周，前2周加羟氨苄青霉素1g2次/d，治疗结束后最少4周做呼吸试验，对疗效和可接受性进行评价，证关与标准的三联疗法同样有效。亦可用O加庆大霉素、呋喃唑酮、甲基红霉素等组成二联疗法。

　　2.2　三联疗法

　　BellGD等用O每晨400mg，羟氨苄青霉素（A）500mg3次/d，Mz400mg3次/d疗程2周治疗10例Hp阳性患者并与标准的三联疗法2周疗程比较，WAMz疗法在对Mz敏感的患者中Hp根除率为94.7％，而对Mz有抗药性的患者中Hp 根除率为70％，相应地标准三联疗法对Mz敏感的患者中Hp 根除率为90.9％，在对Mz有抗药性的患者中Hp根除率为33.3％，OAMz疗法比标准的三联疗法患者有较好的耐受性，在对Mz有抗药性的患者中，OAMz疗法根除率明显高于标准的三联疗法（P＜0.05）。Lerang等比较了改良的三联疗法即O20mg2次/d，A750mg2次/d，M2400mg2次/d与次硝酸铋75mg4次/d，土霉素500mg4次/d，Mz400mg2次/d组成的三联疗法2周疗程Hp根除及副作用 ，结果治疗6周后前者Hp全部阴性，后者1例Hp阳性，说明2种疗法Hp根除率都很高，副作用较少，2组间无差异。Labenz等报道用O20mg1次/d，clarithromy－Cin（甲基红霉素，250mg2次/d，Mz400mg2次/d共治疗1周，有消化溃疡的患者再用雷尼替丁300mg睡前服，共4周，治疗前，后4周全部患者接受内镜检查并作尿素酶试验，特殊培养，组织学或¹³C尿素酶呼吸试验以评价Hp状况，23例中21例（91.3％）根除，无明显副作用，说明小剂量短程能明著提高甲基红霉素和甲硝唑对Hp的根除率，患者接受良好。Bell用O40mg每晨1次，Amoxilin阿莫西林）500mg3次/d，Mz400mg3次/d，疗程14d，治疗308例Hp阳性患者，同样疗法疗程7d治疗80例阳性患者，5d疗程治疗48例Hp阳性患者，Hp根除率分别为89.5％、91.1％和87.5％；14d方案组中副作用（49％）明显高于7d方案组（33％），说明抗Hp7d疗程有效，副作用较少。

　　3　其他疗法

　　3.1　联用甲基红霉素的疗法

　　 新的研究证明甲基红霉素较四环素、土霉素、庆大霉素等对Hp感染更有效，因此治疗Hp感染选择抗生素时以该药较好。常用的二联或三联疗法都主张用甲基红霉素与铋盐或O及其它药物组成。英国及土耳其为确诊的十二指肠溃疡患者根除Hp的推荐处方为甲基红霉素500mg3次/d共2周，再与O40mgl次/d伍用28d，疗效高，副作用少。德国一研究小组报道15名Hp阳性患者接受雷尼替丁300mg2次/d，甲基红霉素500mg3次/d，Mz500mg3次/d为期1周治疗，4周后复查表明15例患者Hp均阴性，6例原有溃疡患者增愈合。

　　3.2　抗生素三联疗法

　　 黄承胜等报道对58例活动性十二指肠溃疡及组织切片WS银染色Hp阳性患者随机分2组，治疗组28例，对照组30例，2组均常规应用H₂受体拮抗剂（H₂RA）治疗，治疗组加F300mg/d，Mz1200mg/d、庆大霉素120mg/d，均分3次在中、晚餐及睡前30min口服，连续5d，停药后2个月及6个月分别作胃镜及Hp检测，治疗组停药后2个月26例中23例溃疡愈合（88％），对照组30例中26例溃疡愈合（87％），2组间差异不显著（P＞0.05），停药后6个月复查，治疗组22例中9例（41％）溃疡复发，对照组27例中23例复发（85％）。二者间差异显著（P＜0.01）。治疗结束后2个月检测Hp治疗组阳性1/26（4％），对照组30/30（100％），治疗结束后6个月治疗组Hp阳性1/22（5％），对照组27/27（100％），二者差异显著（P＜0.01）。作者认为三联5d抗菌疗法对临床治疗有效。

　　3.3　超短波治疗

　　 郑国启等报道用CBS110mg4次/d，Mz400mg3次/d，治疗Hp阳性39例患者，疗程2周为对照组，治疗组为50例Hp阳性患者，用上述疗法同时加超短波治疗，结束治疗后1个月～3个月内检查胃镜，通过快速尿素酶试验和病理学方法诊断Hp感染，结果对照组Hp根除28例（69.2％）。副作用发生率27.5％，治疗组Hp根除48例（96％），副作用少（10％），与对照组相比Hp根除率高（P＜0.01），副作用少（P＜0.05）。

　　4　疗法的选择

　　在抗Hp治疗中，亦有人提出四联疗法，基本都是O，铋盐、Mz抗生素、H₂RA的不同组合和搭配，因其药物品种多，副作用大等问题，目前较少应用。从本文可看出，改良的三联疗法2周疗程与标准三联疗法同样有效，但前者对Mz有耐药性的患者较后者疗效可靠；小剂量O能显著提高抗生素抗Hp的疗效；三联疗法的1周疗程与2周疗程同样有效；含铋剂的二联疗法加超短波治疗，疗效高，其优点是用药少，病人耐受性好；在基层医院无条件检测Hp时；三联5d抗菌疗法值得推广。总之，疗法的选择依病人的个体情况及医条件不同而确定。

王鹏¹　范吉军²　潘伯荣³

¹解放军84701部队医院（甘肃酒泉 735000）

²解放军84701部队医院（兰州 730087）