胃镜检查前联合应用镇静镇痛药物的研究
中国内镜杂志 2000年第3期第6卷 论著
作者：徐灿霞 唐五良 姜希望 欧阳文 肖定华
单位：湖南医科大学附三医院 长沙 410013
关键词：异丙酚；咪哒唑仑；芬太尼；胃镜检查；镇静；镇痛
目的：研究联合应用芬太尼和异丙酚或咪唑安定在胃镜检查中的镇静镇痛效果和安全性。方法：将132例胃镜检查患者随机分为Ⅰ组(48例，给予芬太尼和异丙酚)、Ⅱ组(44例，给予芬太尼和咪唑安定)和Ⅲ组(对照组，40例，常规操作，不给镇静镇痛药)，观察各组检查反应、操作时间、清醒时间及检查前、中、后血压、心率和SpO2变化。结果：Ⅰ、Ⅱ组 的检查反应、操作时间明显优于Ⅲ组(均为P＜0.005)，Ⅰ组病人的清醒时间短于Ⅱ组(P＜0.001)。Ⅰ、Ⅱ组病人检查中均有血压下降和心率减慢，但检查结束后恢复至检查前水平。结论：胃镜检查前联合应用芬太尼和异丙酚或咪唑安定镇静镇痛是安全有效的，异丙酚+芬太尼的清醒时间短于咪唑安定+芬太尼。
分类号 R573
STUDY OF SEDATION AND ANALGESIA FOR GASTROSCOPY
Xu Canxia, Tang Wuliang, Jiang Xiwang, Ou Yangwen, Xiao Dinghua
（Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Hunan Changsha 410013）
［Abstract］ Objective: To study the efficacy and safety of sedation and analgesia for gastroscopy with fentanyl and propofol or fentanyl and midazolam. Methods: A total of 132 patients was randomized into group I (n=48, given intravenous fentanyl and propofol), group II (n=44, given intravenous fentanyl and midazolam) and group III (the control group, n=40, without sedation and analgesia). Patient's feeling, operator's satisfaction, operative duration, the doses of fentanyl, propofol and midazolam, recovery time, blood pressure, heart rate and blood oxygen desaturation were recorded and analysed. Results: 48 patients in group I (100%), 42 patients in group II (95.5%) and 12 patients in group III (30%) didn't have any discomfort and pain for gastroscopy. Data in both group I and group II showed less discomfort, shorter operative duration as compared with the group III. The recovery time of group I was shorter than that of group II (2.5±1.9 minutes vs 5.0±2.4 minutes, p＜0.001). The blood pressure and heart rate in both group I and group II were decreased during the procedure and recovered after the procedure. Conclusions: With intravenous use of fentanyl and propofol, or fentanyl and midazolam, gastroscopy can be achieved effectively, painlessly and safely. The recovery time was short in the patients with fentanyl and propofol.
Key words: Propofol; Midazolam; Fentanyl; Gastroscopy; Sedation; Analgesia
胃镜检查时患者常有咽喉不适、屏气、咳嗽、恶心、呕吐，甚至躁动等痛苦感，部分患者难以 接受及惧怕再次检查。国外已有大量研究探讨有效的镇静镇痛药物在内镜检查中的应用，以解除患者的紧张、焦虑、恐惧和痛苦感。但国内有关镇静镇痛药物在内镜检查中的应用尚少。我院近期采用异丙酚+芬太尼和咪唑安定+芬太尼应用于部分胃镜检查患者，以观察其镇静镇痛效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1999年2月～7月经我院门诊及住院的部分胃镜检查患者132例，男63例，女69例，年龄(46.8±12.5)岁(20～82岁)，体重(58.6±10.4)kg(42～82kg)。其中1例合并预激综合征，10例合并高血压病(Ⅰ-Ⅱ期)，检查前将血压控制在20/12kPa以下，5例合并冠心病，随机分为3组：Ⅰ组(异丙酚+芬太尼组，48例)、Ⅱ组(咪唑安定+芬太尼组，44例)和Ⅲ组(对照组，40例)。各组年龄、性别、体重无统计学差异。
1.2 方法
病人入室后用1%地卡因咽喉喷雾麻醉3次，面罩给氧1～2min，继用鼻导管给氧，病人取左侧卧位，放入口器，开始按以下方法分组给药：Ⅰ组：先用芬太尼0.05mg缓慢静注，继用异丙酚缓慢静注。Ⅱ组：先用芬太尼0.05mg缓慢静注，继用咪唑安定缓慢静注。用药中密切观察病人反应，严格控制用药量，待病人睫毛反射迟钝或消失，即停止静注，并开始进镜检查。检查过程中视检查时间长短及病人反应酌情追加异丙酚或咪唑安定。Ⅲ组：仅用1%地卡因咽喉喷雾麻醉3次。
各组患者于检查前、中、后用多功能监测仪监测BP、HR、ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)及严密观察患者呼吸状态，并记录检查前(Ⅰ、Ⅱ组为用药前1～2min，Ⅲ组为检查前1～2min，病人卧于检查床上，所测值作为基础值)、检查中(如低于基础值，记录最低值，高于基础值，记录最高值)、检查后(检查结束后1～2min)的SBP、DBP、HR、SpO2值，并记录胃镜操作时间(胃镜进入至退出口腔的时间)及病人清醒时间(检查结束至病人睁眼)。
检查过程中记录患者反应，包括有无恶心、呕吐、咳嗽、躁动等及弯盘内分泌物量。检查结束后留观30min，询问病人有无头晕、嗜睡、困倦、咽喉不适等，及患者对检查过程的感受(分为难以耐受、明显不适、轻微不适和无不适)，以及如有必要是否愿意再次接受检查。
1.3 统计方法
两样本均数的比较用t检验，样本率的比较用χ2检验。
2 结果
2.1 镇静镇痛效果
2.1.1 病人反应 所有病人均顺利完成胃镜检查。检查过程中，Ⅰ组病人均无不适反应，Ⅱ组1例进镜时稍躁动，增加用药量达6mg后躁动消失，其余病人无任何不适反应，此两组病人弯盘内均无分泌物。Ⅲ组8例进镜时有明显呕吐反应，12例轻度呕吐反应，4例稍咳嗽，弯盘内有较多分泌物。检查结束后，Ⅰ组病人自述无任何不适反应，语言清晰，表达准确，感觉舒适愉快。Ⅱ组2例清醒后有轻微困倦感，持续约20min后消失，11例有轻微头晕，10例持续10～30min，1例持续约1h后消失。Ⅲ组18例有咽喉不适感。询问患者对胃镜检查过程中的感受为：Ⅰ组100%无不适，Ⅱ组95.5%无不适，这些无不适的病人表示如有必要愿意接受复查。Ⅲ组病人30%无不适，50%轻微不适，15%明显不适，5%诉难以耐受，仅40%的病人表示愿意接受必要的复查。
2.1.2 胃镜操作时间 Ⅰ组胃镜操作时间为(4.6±1.5)min(2.0～10.0min),Ⅱ组胃镜操作时间为(4.7±1.7)min(2.0～8.0min)，均较Ⅲ组的(5.7±1.8)min(3.0～9.0min)为短，(分别为P＜0.005与P＜0.001)。Ⅰ组与Ⅱ组胃镜操作时间无显著性差异(P＞0.05)。
2.2 药物用量及清醒时间
本研究异丙酚和咪唑安定用药量存在个体差异(见表1)。清醒时间Ⅰ组短于Ⅱ组，分别为(2.5±1.9)min与(5.0±2.4)min，P＜0.001。
表1 两组药物用量及清醒时间
| 组
别 |
n |
体重
(kg) |
芬太尼量
(mg) |
异丙酚或咪唑安定量(mg) |
清醒时间
(min) |
| 总量 |
每公斤体重量 |
| Ⅰ组 |
48 |
59.2±10.7
(42.0～82.0) |
0.05 |
144.3±37.9
(80.0～240.0) |
2.4±0.5
(1.6～3.6) |
2.5±1.9
(0～10.0) |
| Ⅱ组 |
44 |
57.3±9.1
(45.0～70.0) |
0.05 |
4.7±1.1
(2.8～6.0) |
0.08±0.02
(0.05～0.13) |
5.0±2.4
(2.0～10.0) |
注：与Ⅰ组比较P＜0.001
2.3 血压、心率和SpO2值变化
Ⅰ组检查中有血压(包括收缩压和舒张压)下降和心率减慢(与检查前比较，均为P＜0.001)，下降程度分别为21.7%、20%和17.3%，43.8%患者血压下降25%～43.5%，12.5%的患者心率减慢25%～47.5%，其中1例血压由14/9kPa降为10/6kPa，心率由80次/min降为42次/min，经用阿托品0.6mg iv后迅速恢复正常。另1例血压由14.7/8.7kPa降为10/6kPa，心率由76次/min降为44次/min，经用麻黄素30mg及阿托品0.5mg iv迅速恢复正常。其余病人虽有血压下降和心率减慢，但仍在正常范围，检查后恢复至检查前水平。Ⅱ组检查中亦有血压(包括收缩压和舒张压)下降和心率减慢(与检查前比较，分别为P＜0.05、＜0.01与＜0.05)，下降程度分别为6.8%、5.8%和8.3%，但均在正常范围，无需处理。Ⅲ组检查中有血压(包括收缩压和舒张压)升高和心率增快，升高程度分别为19.4%、9.3%和14.7%。各组检查前、中、后SpO2值无显著性差异(P＞0.05)，见表2。所有病人ECG监测除心率改变外，无明显ST-T改变及期前收缩等出现，无呼吸抑制表现。
表2 各组血压、心率和SpO2值变化
| |
组别 |
检查前 |
检查中 |
检查后 |
| 收缩压 |
Ⅰ组 |
15.5±2.3 |
12.1±2.23) |
15.4±2.1 |
| (kPa) |
Ⅱ组 |
16.2±2.3 |
15.1±1.71） |
15.4±1.6 |
| |
Ⅲ组 |
17.0±2.8 |
20.3±5.13） |
18.0±3.5 |
| 舒张压 |
Ⅰ组 |
9.5±1.5 |
7.6±1.63） |
9.3±1.3 |
| (kPa) |
Ⅱ组 |
10.3±1.1 |
9.7±0.82） |
10.0±0.9 |
| |
Ⅲ组 |
10.7±1.5 |
11.7±2.32） |
10.9±1.8 |
| 心率 |
Ⅰ组 |
85.9±5.3 |
71.0±13.13） |
83.4±7.5 |
| (次/min) |
Ⅱ组 |
81.2±14.7 |
74.5±10.11） |
75.8±12.6 |
| |
Ⅲ组 |
86.8±8.5 |
99.6±16.23） |
91.9±14.1 |
| SpO2 |
Ⅰ组 |
97.6±1.1 |
97.3±1.1 |
97.5±1.0 |
| (%) |
Ⅱ组 |
97.8±0.8 |
97.5±1.3 |
97.6±1.1 |
| |
Ⅲ组 |
97.9±0.9 |
97.5±0.9 |
97.7±1.1 |
注：1)与检查前比较P＜0.05
2)与检查前比较P＜0.01
3)与检查前比较P＜0.001
3 讨论
国内大多数病人认为胃镜检查是一次痛苦的经历，因而部分患者拒绝必要的检查或复查。国外在消化道内镜检查中多采用镇静剂和镇痛剂以消除患者的恐惧和痛苦感，咪唑安定和哌替啶为常用的药物［1～3］。新近研究报道，异丙酚应于胃镜检查中，其作用快，维持时间短，恢复平稳，苏醒迅速，并有一定的抗呕吐作用，但对呼吸、循环有一定的抑制作用［4］。而芬太尼具有明显镇痛作用，呼吸抑制作用弱，故用芬太尼与异丙酚或咪唑安定联合应用，以增强效果，减少各自用量，减少副作用。本研究中所有病例均顺利完成胃镜检查，异丙酚+芬太尼组病人100%无任何不适反应，检查结束后清醒快，清醒时间为(2.5±1.9)min，清醒后语言清晰，表达准确，感觉舒适愉快，所有病人都愿意接受必要的复查。咪啶安定+芬太尼组病人95.5%无任何不适，清醒时间较异丙酚+芬太尼组稍长，为(5.0±2.4)min,P＜0.001，清醒后部分病人有困倦、头晕感，95.5%的病人愿意接受必要的复查。而对照组大部分病人有不同程度的呕吐、咳嗽、咽喉不适等，仅40%的病人愿意接受必要的复查。说明应用镇静镇痛增加了病人的依从性，缩短了胃镜操作时间，且操作顺利，减少了操作过程对病人的刺激和创伤。
异丙酚是高脂溶性化合物，95%与血浆蛋白结合，在肝脏代谢中成无活性的产物，迅速经肾脏排泄。本研究中，异丙酚与芬太尼合用，异丙酚用量为(144.3±37.9)mg(80.0～240.0mg)，按每公斤体重计算为(2.4±0.5)mg，最小量为1.6mg/kg，最大量为3.6mg/kg，其用药量有一定的个体差异，故应视病人具体情况而异。异丙酚对循环有抑制作用，可引起血压下降和心率减慢，其机理与异丙酚降低外周阻力、直接心肌抑制及对心血管系统神经反射抑制作用有关，故应用异丙酚时，注射速度要慢，同时严密监测BP、HR，以便及时处理［5］。本研究亦有血压下降和心率减慢，但大部分病人仍在正常范围，检查结束后恢复至检查前水平，仅2例血压下降和心率减缓明显，给予阿托品、麻黄素静注后迅速恢复。有报道［6］，预先用乳酸林格氏液扩容，能预防低血压的发生。异丙酚对呼吸亦有抑制作用，可使呼吸频率减慢，SpO2下降，故应保持呼吸道通畅，充分给氧，密切监测SpO2。本组在检查前给予面罩给氧，检查中给予鼻导管给氧，监测SpO2值无明显变化。
咪唑安定是一种水溶性的苯二氮卓类药物，有明显镇静、顺行性遗忘作用，小剂量对呼吸、循环影响小［7］。本组仅少数病人有血压下降和心率减慢，且均在正常范围，不需特殊处理，检查后恢复至检查前水平。但清醒时间较异丙酚稍长。对照组病人在检查过程中大都有痛苦感，部分患者血压明显升高和心率明显增快，从而可能增加心血管 系统并发症的发生率。
因镇静镇痛药物对呼吸、循环有一定抑制作用，故不适用于慢性阻塞性肺部疾患、急性呼吸道感染、胃潴留、上消化道大出血、休克、严重高血压、严重心力衰竭等患者，老年患者应慎重并严密监测。部分患者清醒后有轻微困倦、头晕感，检查后应观察至少30min，如有异常情况，延长观察时间，术后3h内需有人陪同，忌骑车或开车，以防意外。
结果表明，镇静镇痛药物在胃镜检查中的应用，能使病人无痛苦、安全、顺利完成检查，并缩短胃镜损伤时间，在有条件的医院开展这种无痛苦性的内镜检查，对病人是有益的。
参 考 文 献
1，Bartelsman JFWM,Sars PRA,Tytgat GNJ.Flumazenil used for reversal of midazolam-induced sedation in endoscopy outpatients.Gastrointest Endosc,1990;36:9～12
2，Danehmend TK,Bell GD,Logan RFA.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy.Results of a nationwide survey.Gut,1991;32:12～15
3，Chokhavatia S,Nguyen L,Williams R,et al.Sedation and analgesia for gastronintestinal endocopy.Am J Gastroenterol,1993;88(3):393～396
4，Carlsson U,Grattidge P.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy :a comparative study of propofol and midazolam.Endoscopy,1995;27(3):240～243
5，李锋华，谭秀娟，蔡宏伟，等.小剂量异丙酚和芬太尼在MODS患者的应用.临床麻醉学杂志，1997；13(3)：187
6，Beheiry HE,Kim J,Milne B,et al.Prophylaxis against the systemic hypotension induced by propofol during rapid-sequence intubation.Can J Anaesth,1995;42(10):875～878
7，Frothlich F,Schwizer W,Thorens J,et al.Conscious sedation for gastroscopy:patient tolerance and cardiorespiratory parameters.Gstroenterology,1995;108(3):697～704
1999-12-07收稿
用户登录 
新用户注册