胃下垂辨治初探
北京中医药大学学报 1999年第3期第22卷 临床研究
作者：赵鸣芳
单位：南京中医药大学 江苏210029
关键词：胃下垂；病因；病机；审因论治
胃下垂指胃脏下垂，胃小弯弧线最低点降至髂嵴线以下的情形而言。习见时医照搬补中益气汤治疗，效者固多而未效者亦复不少。究其原因，胃下垂中，单纯中虚下陷者虽多，虚实夹杂者亦屡见不鲜。因此有的放矢地进行胃下垂的辨治就显得非常重要。本人在临床诊治过程中，有意识地对本病的临床表现、病理机制及防治诸方面，进行了观察和探讨，兹择其要者录之如下。
1 胃的生理
胃，“主受纳”，“腐熟水谷”。容纳于胃的水谷，经过胃的腐熟，并和脾的运化功能相配合，以化生气血津液，供养全身。
脾胃升降相因。脾胃是人体升清降浊的枢纽。脾司升清，把水谷精微等营养物质上升布散于心肺、头目并维持人体内脏恒定于体内固有的位置。胃气得降，脾气得升。脾气得升，胃的位置得以恒定。
2 胃下垂的病理
对胃下垂的病理，《内经》就有所认识。《灵枢．本脏》曰：“肉坚大者胃厚，肉么者胃薄。肉小而么者胃不坚。肉不称者胃下，胃下者，下管约不利。”指出了胃下垂与肌肉瘦弱无力有关。从本病的发生发展来看，一方面由于中气不足，无力承托胃腑，另一方面由于中气不足而导致气滞、痰饮、瘀血的产生，出现不同程度的邪实的病理变化。清气不升，浊阴不降，大便秘结，腑气不通，是胃下垂发生发展中又一重要环节。痰饮、瘀血、便秘的存在使病情日趋严重。由于本病早期症状不明显，待症状明显而确诊时往往已是虚实夹杂。
气虚：脾气不足，中气下陷是造成胃下垂的病理基础，这种患者大多体形细长，面黄肌瘦。除了先天禀赋不足以外，后天的调养失当，加之过度的体力劳动，饥饱失常也是造成胃下垂的主要因素。所以该病好发于吃苦耐劳的农村妇女。
气滞：气虚则气滞。脾胃气虚，气机壅滞。甚至影响到肝，导致肝胃不和、肝脾不调。出现肢体乏力、胁下及(或)脘腹胀满疼痛，饭后加重，嗳气及矢气后减轻。舌质淡胖，脉弦。
血瘀：气为血之帅，气虚无力推动血行，血液留滞而瘀血。胃脏下垂，病情迁延日久，“久病入络”，胃络瘀阻。症见胃脘胀满，隐隐刺痛，舌质暗淡有瘀点，脉缓而涩。
饮停：胃脏下垂，胃的张力低下，排空迟缓，胃中的水谷之物不能及时排空，水谷不化反成水浊，进一步阻碍了脾胃之气的升降，使病情更加严重。水饮内停，潴留于胃，胃中有振水音，小便不利。心下痞块，如盘如杯，这早在《金匮要略》即有所描述。该书《水气病脉证并治第十四》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所在……。”
便秘：清气不升，则浊气不降。胃脏下垂，肠腑失于通降。乏力嗜卧，胃脘胀满，食后尤甚，大便几日一行，秘结难解。
3 胃下垂的治疗
对胃下垂的治疗不能专事补气升阳，必须注意升降适宜。升时不碍通，通时不碍升。
对于处方选择，可以补中益气汤为基本方，但必须随证灵活加减。补气药与升提药同用，是本方的配伍特点，方中虽然也有理气、活血药，但较之补气而言，力量太弱，所以该方可用于胃下垂病人单纯的中气下陷者；阳气虚损突出的，可另加红参煎汤兑服；方中如加入降气的沉香，则有“先降后升”之妙。
如若病证虚实夹杂，则需加强祛邪的药物。气虚又气滞者，常配伍枳实(壳)、白术一组药对。枳实壳具理气破气之功，对胃下垂病人一般不敢使用，但从现代药理研究结果看，不管是理气的枳壳，还是破气的枳实，均有增强平滑肌张力的作用，所以用于有气滞的胃下垂病人最为合适，可大大提高治疗效果。气虚为主的，仿“枳术丸”意，枳实壳用量宜轻；气滞明显者，须重用枳实壳，此即《金匮要略》枳术汤；若肝胃不和者，方中柴胡用量适当加重。
水饮内停者，则需加用苓桂术甘汤。茯苓、桂枝是温阳化气利水的基本配伍药对。两药均有利小便之功，合用后利小便作用明显增强。服用后小便量多色清，是药效的一大特征。或者先与苓桂术甘汤温阳健脾化饮，待水饮消去后，再予补中益气汤补气升陷。
浊气不降则清气不升。如大便秘结难解，治当通腑泄浊，补气升陷。由于本病虚实夹杂，所以用既补气又能通便的白术最为适宜，重用白术运化脾阳，既治标，又治本。白术与茯苓均有健脾化湿之功，常以药对的形式用于脾气虚弱的病人。但茯苓利小便，白术通大便，所以对于脾虚气陷而又大便秘结的病人，须用生白术30～60g，甚至120g。大剂量用生白术，既可补气健脾，又能通大便。中气不足而又大便硬结的情况下，不宜用茯苓健脾益气，以免利小便后，大便更加硬结；更不能用苦寒之大黄等猛剂攻下，用后虽能求一时之快，但为害亦烈，一是将加重中虚的程度，二是泻下后大便秘结更甚。
4 验案举例
沈某，女，51岁。1990年3月9日初诊。患者5年前，急性吐泻后遗留胃脘胀痛之疾。按胃炎治疗半年不效后，做钡透证实为胃下垂。经西医助消化、中医针灸及中药补中益气等方法治疗，均不见效，2年后脘腹胀满等症状更加严重。刻诊，面白无华，形体消瘦，少言懒动，胃脘胀满隐痛，胃中水声漉漉，不思饮食，口干，小便短少而赤，大便溏泄不爽。舌暗淡胖有齿痕，舌苔白滑，脉细弦。1989年9月钡餐透视：胃张力低下，蠕动缓慢，胃下界降入盆腔，胃小弯角切迹在髂嵴连线下9cm。治予苓桂术甘汤：茯苓15g、白术15g、桂枝12g、炙甘草10g，5剂。服第1剂药后，小便即明显增多，小便颜色逐渐变清，胃脘胀满诸症有所减轻，3剂后其病若失。复诊改用补中益气汤治疗，此后病人饮食及体重均有所增加，1990年4月14日钡透检查显示，胃小弯角切迹在髂嵴连线之上。随访5年，未见复发。
总之，胃下垂之病因病机非止一端，有虚有实，虚实夹杂者屡见不鲜。其治概有五辨：一辨气虚；二辨气滞；三辨血瘀；四辨饮停；五辨腑气不降。诊治时，务须仔细辨别何者为实，何者为虚，何者为本，何者为标，何者先治，何者后调，勿泥补中益气一法。在具体遣方用药上，处理得当与否，对能否取得满意的疗效关系甚大。
作者简介：赵鸣芳，男，36岁，医学博士，讲师
(收稿日期：1998-03-25)
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