胃切除术后幽门螺杆菌感染
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 综述
作者：顾军 李宁
单位：210002 南京军区南京总医院普通外科
幽门螺杆菌(Hp)为一种微需氧的革兰阴性杆菌。Hp在组织切片中呈弯曲，S型，紧密黏附在黏膜上皮细胞表面或存在于黏液中。人的胃黏膜是Hp的自然定植部位，它通常定植于胃窦、胃体、胃底黏膜的表面或小凹内，尤以胃窦部最多。Hp感染在人群中较为常见。目前普遍认为Hp是导致慢性胃炎和消化性溃疡的主要原因。尽管采用抑酸剂和根治Hp为主的内科方法已成为消化性溃疡的主要治疗手段，而在溃疡病患者出现严重并发症如：穿孔、梗阻等或内科治疗无效时，应用外科手术治疗仍然是必须的治疗手段。
一、胃手术后Hp感染
施行胃手术切除胃窦或部分胃体后，胃泌素分泌下降，壁细胞群减少，胃黏膜受损，胃酸降低。胃窦及幽门被切除后胃蠕动乏力，排空障碍。胃腔内由酸性环境转变为一个中性或碱性环境，使各种微生物在该特殊环境内更易生长而大量定植。临床统计显示，胃手术后Hp感染发生率为46％～50％。在不同年龄组Hp感染率不尽相同，49岁以下组为58％，而在70岁以上组感染率下降为20％～31％。随着胃手术后时间的推移，Hp感染率逐渐降低，手术后4年内为51％，10年后为10％～21％[1]。
胃切除术后不同的胃肠道重建方式对术后Hp感染的发生有明显的影响。选择性迷走神经切断术后Hp感染发生率最高，达80％以上，而BillothⅡ术后感染率最低，为28％～35％。BillothⅠ式和RouxenY术后Hp感染率为40％～50％，介于两者之间[2，3]。Nagahata等[1]认为BillothⅡ术后胆汁反流是导致Hp感染率较低的主要原因。研究发现Hp阴性患者胃液中总胆汁酸浓度明显高于阳性患者，体外培养结果也证实胆汁酸可直接抑制Hp生长。然而值得注意的是，Hp可能有磷脂酶A2活性，可将胆汁中的卵磷代谢为溶血卵磷脂，从而与反流到胃内的胆汁协同作用加重胃黏膜的损害。
二、Hp感染与胃手术后并发症
Hp毒力较高，它具有高活性的尿素酶使之能在酸性胃液中存活，并定植在胃黏膜，胞壁相关性凝集素更促进Hp牢固黏附在胃上皮细胞上。菌体与上皮细胞结合，Hp的代谢产物、毒素、酶类特别是氨、磷脂酶A2和C引起上皮细胞的损伤，可导致黏膜病变。其致病的主要机制是：(1)削弱屏障功能：研究表明，毒力型Hp降低胃黏膜表面黏液层的卵磷脂浓度和表面活性物质如氨基已糖含量，使黏液层变薄或不完整，同时Hp感染后胃黏膜血流量减少，黏液分泌下降，从而削弱了黏膜屏障功能；(2)通过炎性细胞介导破坏黏膜细胞：菌体本身和其分泌的抗原物质刺激机体免疫系统，引起局部炎性细胞浸润、介质释放造成黏膜损伤破坏；(3)促进氢离子逆向扩散。Hp可分泌尿素酶在胃黏膜表面形成跨膜氨梯度，在上皮细胞表面，尤其是接近细胞间隙的氨浓度升高，从而阻滞氢离子由黏膜向胃腔分泌，并促进氢离子逆向扩散至组织[4]。
在消化性溃疡患者，单纯行选择性迷走神经切断术的患者术后Hp感染率为80％以上，血清胃泌素含量无明显下降。而行胃切除的患者术后Hp感染率为30％～40％，血清胃泌素含量下降显著。与迷走神经切断术患者相比，胃切除术后溃疡复发率明显减少[3]。Hp的根除效果和术后溃疡治愈率密切相关。既往认为胃切除术后胃炎仅与胆、胰液反流有关，现在发现，与Hp阴性患者相比，Hp阳性患者术后胃黏膜炎症病理变化更为严重，且胃炎持续时间更长[5]。经过Hp抗菌治疗后，黏膜炎症改变及患者临床症状均明显改善。Yamamoto等[5]认为Hp可直接破坏胃上皮黏液层，减少黏液分泌，并黏附于上皮细胞趋化免疫细胞从而加重黏膜炎症反应。Hp导致的慢性炎症变化及其本身可进一步促进胃上皮细胞恶变。胃切除手术后行胃镜检查发现在肠上皮化生患者448％的人同时合并Hp感染，在一组小肠上皮细胞源性早期胃癌中Hp的检出率为61％，在其他类型的早期胃癌中Hp检出率为545％[68]。提示Hp感染后胃黏膜上皮细胞化生乃至癌变有可能是个渐变过程。
三、Hp感染的诊断
诊断Hp感染的方法有细菌培养、镜检组织标本中的细菌、尿素酶活性测定和免疫学检查等。
1.细菌培养：细菌培养结果可靠，往往作为验证其他诊断性试验的金标准。但是Hp在胃内呈灶性分布，故至少要从胃黏膜上不同部位取两块以上组织送检以提高检出率。细菌培养费时较长，需要一定的条件和技术。
2.活检组织尿素酶试验：Hp是胃内唯一产生高活性尿素酶的菌种，它产生的尿素酶可分解尿素产生氨，使试验液变为碱性，由Hp指示剂显色。尿素酶试验简便快速、较为准确，目前国内外已有商品化的尿素酶试验试剂盒供应，但该法仍有一定的假阴性和假阳性。
3.组织切片染色：通过常规的HE染色既可供组织学诊断之用，又可根据Hp的形态特点了解Hp的感染程度及在胃黏膜的分布情况。其他尚有WarthinStarry银染色、石炭酸复红染色、Giemsa染色等方法，但均缺乏特异性。最近报道的Genta染色时将HE、银和Alcian蓝3者复染，敏感性可达98％，特异性为98％～100％，可同时观察病理学改变。但操作繁杂，技术要求较高。
4.血清学：血清学检测Hp以酶联免疫吸附试验(ELISA)最好。通过使用比较纯化的抗原，如尿素酶、细胞相关蛋白等，较以往明显提高了试验的特异性。在试验中仍需设定严格的阳性和阴性对照来判断其准确性。目前认为治疗后3～6月，若血清抗体效价较治疗前下降超过50％，高度提示根除Hp治疗成功，但敏感性差。治疗后6个月，若血清抗体效价下降超过50％，预示根除Hp治疗成功，其敏感性和特异性大于95％。
5.呼吸试验：呼吸试验的原理是基于Hp在体内产生大量的尿素酶，因此若给感染Hp的患者口服同位素标记碳的尿素溶液，则尿素被分解后产生的同位素标记CO2从肺呼出，可收集呼气样本，用液闪仪或气体同位素质谱仪检测同位素标记CO2的量。呼吸试验快速、可靠、无痛苦，它优于血清学方法，主要是表明了目前是否有Hp感染，而不是曾否感染过。
6.聚合酶链反应法：聚合酶链反应是一种利用分子生物学技术非侵入性诊断Hp感染的方法。具有特异性强、敏感性高的特点，可检出少至100个细菌。可通过DNA序列分析鉴别复发与再感染，也可用于研究Hp致病相关基因，进一步深入探讨其致病机制[9]。
四、幽门螺杆菌感染的治疗
有人认为胃切除术后Hp感染勿需特殊治疗即可自行缓解[10]。但调查发现与阴性患者相比较，Hp感染阳性患者术后并发症及胃黏膜病变程度均较高。同时胃癌患者胃组织标本中Hp检出亦较为普遍，提示Hp与胃癌的发生有一定关系。因此，多数人建议仍应治疗。体外药敏试验中很多抗生素对Hp有良好的抗菌活性。但在体内，由于Hp定居于胃黏液层之下、上皮细胞表面，同时受胃腔内酸性环境影响，多数药物如铋盐、羟氨苄青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、庆大霉素以及抑酸剂等对Hp只有部分疗效，根除率不到40％。联合用药可明显提高疗效并减少细菌耐药性的发生。目前较为常用的为以铋剂或质子泵抑制剂为主的三联治疗方案，如：羟氨苄青霉素、甲硝唑加胶态次枸橼酸铋或奥美拉唑、甲硝唑加克拉霉素，Hp的根除率可提高到80％～90％，但不良反应的发生率较高，如不适、恶心、腹泻等，这在很大程度上影响了治疗的顺利进行。
五、小结
胃切除术后的Hp感染较为常见。应用联合药物治疗Hp感染，有可能减轻胃切除术后胃黏膜炎症病变及部分并发症的发生，将有助于提高手术效果。
参考文献
1,Nagahata Y,Kawakita N,Azumi Y,et al.Etiological involvement of Helicobacter pylori in “ reflux” gastritis after gastrectomy.Am J Gastroenterol,1996,91:2130 2134.
2,Sito E,Koturek PC,Konturek SJ,et al.Helicobacter pylori infection after gastrectomy and vagotomy in duodenal ulcer patients.J Physiol Pharmacol,1996,47:229 237.
3,Boixeda D,Gisbert JP, Rafael L,et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in gastrectomy and vagotomy.Rev Clin Esp,1995,195:757 760.
4,汪鸿志，曹世植，主编.现代消化性溃疡病学.北京：人民军医出版社，1999.239241.
5,Yamamoto S,Yamasaki Y,Kuwata K,et al. Role of Helicobacter pylori in residual gastritis after distal partial gastrectomy. World J Surg,1998,22:28 34.
6,Safatle RAV,Ribeiro U J,Clarke MR,et al.Relationship between persistence of Helicobacter pylori and dysplasia,intestinal metaplasia,atrophy,inflammation,and cell proliferation following partial gastrectomy. Dig Dis Sci,1999,44:243 252.
7,Shibata T,Tmoto I,Ohuchi Y,et al.Helicobacter pylori infection in patients with gastric carcinoma in biopsy and surgical resection.Cancer,1996,77:1044 1049.
8,Crannen ME,Blok P,Dekker W,et al.Helicobacter pylori and early gastric cancer.Gut,1994,35:1372 1374.
9,Lee YT,Chan FK,Sung JJ.Treating Helicobacter pylori infection after surgery is unnecessary.Br Med J,1998,316:1904 1905.
10,邝贺龄主编.消化性溃疡.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.306309.
(收稿日期：2000-02-26)
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