电视腹腔镜外科手术在胃肠道肿瘤的临床应用

中国胃肠外科杂志 1999年第1期第2卷 论著

作者：王存川　陈均金　苏国森　梁伟成　徐以浩　许朋

单位：王存川　陈均金　徐以浩　许朋：广州暨南大学医学院第一附属医院外科(广州.510630)；苏国森　梁伟成：广东省高州市人民医院(高州.525200)

　　关键词： 腹腔镜；胃肠道；肿瘤；外科

　　摘要　目的　探讨腹腔镜外科技术在胃肠道肿瘤手术中的应用。方法　经电视腹腔镜行胃肠道肿瘤手术18例，其中右半结肠切除术4例，横结肠癌根治术3例，乙状结肠癌根治术5例，乙状结肠癌姑息切除术并肝转移癌电凝固化1例，胃癌术后复发转移行探查活检1例，胃巨大恶性淋巴瘤行探查活检1例，晚期回肠癌行小肠侧侧吻合术1例，乙状结肠腺瘤切除术2例。结果　均获成功，无中转开腹，手术时间平均165.0分钟。术后平均31.2小时.胃肠功能恢复，无并发症发生，术后平均住院8.2天。13例切除肿瘤的结肠癌术后随访2月～30月，仅1例横结肠癌术后23月出现肺转移。结论　腹腔镜胃肠肿瘤手术损伤小、恢复快、胃肠干扰小、术后疼痛轻，值得进一步探索开展。

Laparoscopic procedures in gastrointestinal tumor

Wang CC,Chen G,Su GS,et al.

　　Department of surgery, The First Affiliated Hospital of Medical College, Jinan University, Guangzhou(510630)

　　Objective　To investigat the use of laparoscopy in gastrointes tinal tumors.Method　18 cases of gastrointestinal tumors had been done by laparoscopy. Patient's age ranged from 16～74 years, 10 were ma le and 8 were female. The procedures involved in right hemicolectomy(n=4), transvers e colon cancer radical resection(n=3), sigmoid colon cancer radical resection(n= 5),sigmoid colon cancer palliative resection and electrocautery for liver metast atic focus (n=1), colon portion resection for adenoma(n=2), small bowel anastomos is(n=1) and abdominal explore and biopsy(n=2).Results　All ca ses were successfully done, and could walk and take fluids on the second postope rative day. The average length of pastoperative stay were 8.2 days. No paitient required conversion to open laparotomy. There were no complication.Conclusion Laparoscopic gastrointestinal procedues for gastrointestinal tumors ca n be carried out safely and effectively with decreased postoperative pain and re pid recoverry.

　　Key words　Laparoscope　Gastrointestinal tract　Tumor　Surgery

　　电视腹腔镜外科技术1991年传入我国后，在胆道外科的应用发展很快；但是胃肠道外科，特别是胃肠道肿瘤外科的发展比较缓慢，我院自1995年5月以来，开展电视腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术共18例，报告如下。

　　资料和方法

　　一.一般资料

　　本组男10例，女8例，年龄16岁～74岁，平均43.6岁。疾病种类及手术方式见表1。

表1　18例胃肠肿瘤的电视腹腔镜手术术式分类

　　二.手术方法

　　全麻16例，硬膜外麻2例。手术前准备同常规开腹手术。人工气腹压2kPa。脐部置观察孔，操作孔及辅助操作孔视病灶位置而改变，一般2孔-4孔。术毕于直视下拔除。

　　1.右半结肠切除术：用电凝分离剪剪开升结肠右侧腹膜及肝结肠韧带，游离盲肠、升结肠及系膜至右结肠动脉根部，于此处丝线或End-GIA切断肠系膜至回肠及横结肠预切断处，并于此处用10号丝线结扎作为牵引线，由横结肠预切断处纵行切断大网膜，将回肠牵引线由右中腹套管针处牵出，由此处纵行切开3cm～6cm切口，用一段关节镜套环绕保护切口，由牵引线提出回肠并切断，将近端回肠封闭后放回腹腔(牵引线放于体外)，逐渐提出病变肠段，切断横结肠，于体外行回肠-横结肠端端吻合，缝合腹壁切口，建立气腹，丝线缝合系膜裂孔，用5-FU冲洗腹腔。共4例，均为腺癌：DukesA期2例、B期2例。

　　2.横结肠癌根治术：镜下游离横结肠及系膜，切断系膜，上中腹腹壁作一条5cm左右微小切口，牵出病变肠段，体外切除吻合后放回腹腔，缝合关闭系膜。3例均为腺癌；DukesA期2例、C期1例。

　　3.乙状结肠癌根治术：用无创抓钳寻找病变组织，如果未发现，可手术中纤维结肠镜辅助定位。用电凝分离剪分离侧腹膜及直肠后间隙，游离直肠乙状结肠，用End-GIA分1～3次离断直肠或乙状结肠下段、切断系膜血管根部(辅以结扎法)，于左下腹作一长3cm～5cm切口，将病变肠段牵出体外切除，近端结肠置入吻合器抵钉座，缝合后放回腹腔，缝合切口，重新气腹，从肛门伸入端端吻合器，其尖头从肠断端刺入，对合抵钉座，行端-端吻合，仔细缝合系膜裂孔。6例均为腺癌；DukesA期4例、B期1例、D期1例。

　　4.小肠侧侧吻合术：1例回肠癌患者，因不全肠梗阻入院，镜下发现中量腹水，回肠肿块7cm并侵犯髂血管、左输尿管、乙状结肠，小肠系膜多个肿大淋巴结，镜下分离远段回肠和盆腔的粘连，下腹作一长5cm切口，体外行肿瘤近远端小肠侧侧吻合并行肿瘤活检。

　　5.恶性肿瘤的探查术：对于术前估计有可能无法切除的肿瘤病人，我们采取先行腹腔镜探查，先于脐部置入套管针，插入腹腔镜，再于病灶附近置入2个5mm～10mm的套管针，置入分离钳等，分离开腹腔的粘连，探查清楚肿瘤的大小、周围脏器有无转移、肿大淋巴结多少、有无腹水等，如果不能切除，可以在容易的部位取肿瘤或淋巴结活检，电凝或者用钛夹止血，切除的标本注意避免和穿刺孔接触，防止肿瘤切口种植转移。本组1例胃癌根治术后8年病人复发腹痛，胃镜发现原吻合口肿瘤复发，其他检查未发现其他部位有肿瘤，但是腹腔镜检查发现肝表面及腹膜有多个小转移病灶，取腹膜转移结节活检。另外1例剑突下巨大肿块病人(30cm×26cm)，CT等检查为胃的肿瘤，但胃镜活检阴性，经腹腔镜检查为胃的巨大肿瘤，与周围脏器紧密粘连，无法切除，取大网膜上一个肿大淋巴结活检为恶性淋巴瘤。结果

　　均成功完成手术，无中转开腹，手术时间30分钟～200分钟，平均165分钟。切除的结肠肿瘤最大11cm×8cm×8cm，系膜淋巴结平均4.3粒，1例乙状结肠癌手术前B超、CT未发现肿瘤转移，手术中腹腔镜探查发现肝左外叶2个小转移灶，电刀固化。手术中出血5mL～200mL。无手术后并发症。病人术后平均31.2小时恢复胃肠道功能下床活动并进食。7例需要止痛药。手术后平均住院8.2天(5天～17天)。13例切除肿瘤的结肠癌术后随访2月～30月，1例于术后23月出现肺转移，其他病人未见转移及复发。

　　讨论

　　电视腹腔镜胃肠道肿瘤手术腹壁切口小、胃肠道干扰小、手术后痛苦少、下床活动早、胃肠道功能恢复快，并且手术中肿瘤受挤压小，手术后恢复快，免疫功能受影响小，术后可较早接受其他治疗，故其对病人术后长远效果比较有利。但是因为其手术技术要求高，并且手术费用高，目前在国内还没有被广泛接受，处于初步探索阶段，仅有少量病例报告。

　　腹腔镜结肠手术首先由Jacobs于1990年开展^［1］，目前国外已有较多的报道，手术指征为结肠良性病变、早期及晚期结肠癌。腹腔镜结肠切除对良性肿瘤效果尤佳，本组的2例较大的结肠腺瘤病人，经腹腔镜行肿瘤段结肠部分切除后，效果很满意。但对癌症病人的治疗仍有争论。首先是腹壁小切口的肿瘤复发，文献有不少的报道^［2，3］，我们对此采用腹壁小切口的长度略小于肿瘤的横径，良好的肠管与切口隔离技术，使用关节镜套保护切口，再于套内牵引出病变肠管，防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口，并于缝合腹壁切口前用5-FU侵泡5分钟。目前我们的少量经验提示采用上述方法基本可防止切口复发。其次，腹腔镜手术淋巴结清扫是否彻底也有争论，Hoffman^［4］报告通过对比腹腔镜结肠切除和开腹结肠切除的手术标本，发现两者淋巴结个数及其手术根治标准无明显差别，前者淋巴结数还多于后者，我们体会只要手术者手术中严格执行肿瘤手术原则，腹腔镜手术一样可以达到根治目的。我们体会乙状结肠、右半结肠切除相对比较易完成，易为初学者掌握，肿瘤过大及肥胖病人手术难度比较大，肿瘤直径超过7cm及过度肥胖病人，仍然以开腹手术为好。部分结肠通过腹壁微型切口提出体外切除，较在腹腔内用器械切除省时，并能节省大笔费用，不会明显增加创伤，比较适合我国国情。另外，腹腔镜手术需要借助于气腹，气体在腹腔内形成气流，气流有可能使肿瘤细胞转移，所以手术中要注意防止肿瘤破裂，避免瘤细胞随气流转移的可能性。

　　对于术前估计有可能无法切除的胃肠道肿瘤病人，先用腹腔镜行探查，在国外应用比较多［5］，其优点比较明显，首先它可以明确诊断，如本组的1例胃恶性淋巴瘤病人，术前使用多种检查均无法明确肿瘤的性质，通过腹腔镜探查活检确定诊断后，术后第4天开始使用化疗，病人的肿瘤很快缩小。其次，对于不能切除的肿瘤病人，避免了创伤较大的剖腹探查，使病人的免疫功能损害减小，术后可以比较快接受化疗及放疗等其他治疗。对于可以切除的肿瘤病人，经过腹腔镜探查后可以经腹腔镜切除肿瘤或者行姑息手术，如果镜下处理有困难，也可以在腹腔镜指导下，开腹切除肿瘤。我们体会腹腔镜在胃肠道肿瘤外科治疗中，是一种比较有用的治疗手段，值得进一步探讨。

　　参考文献

　　1　Jacobs M, Wedeja JC, Goldstein HS, et al. Minimally invasive colon re section (Laparoscopic colectomy). Surg Laparo Endosc 1991;1:144.

　　2　Berman JR. Cancer recurrence after laparoscopic colectomy-A missing link? Di s Colon Rectun 1995;38:330.

　　3　Nduka CC, Monson JRT. Abdominal wall metastasis following laparoscopy. Br J S urg 1994;81:648.

　　4　Hoffman GC, Baker JW, Fitchett CW, et al. Laparoscopic-assisted colectomy:In ital experience. Ann Surg 1994;219:732.

　　5　Gregg LB, Anne TM, Carl EH. Laparoscopy for Staging and Palliation of Gastroi ntestinal Malignancy. The Surg Clinics of North American 1996;76:557