脊髓型颈椎病前路手术后的远期疗效变化
中国脊柱脊髓杂志 2000年第3期第10卷 经验交流
作者：张佐伦 徐宝山 张兴凯 王大川
单位：张佐伦（山东省立医院骨科 250021 济南市）；徐宝山（苏州大学附一院骨科）；张兴凯（上海瑞金医院骨科）；王大川（山东省立医院骨科 250021 济南市）
关键词：脊髓型颈椎病；前路手术；疗效；治疗
摘要 目的：观察脊髓型颈椎病(CSM）前路手术后的远期疗效变化情况，探讨变化的原因及治疗措施。方法：随访CSM前路手术后10年以上的患者102例，至少2次随访，其中32例行颈椎动力X线拍片和CT扫描检查，2例行再手术治疗。结果：远期疗效变坏率为21.6%，其中81.8%为轻度变坏。32例中影像学异常的发生率为75％，影像学异常者33.3%变坏。结论：CSM前路手术远期疗效变坏的主要原因为减压区骨质再增生、相邻节段间盘突出、黄韧带肥厚、椎体滑移或以上综合因素。
中图分类号：R681.5＋5 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-03-0165-02
脊髓型颈椎病（CSM）前路手术后的远期疗效变坏已引起人们的重视［1～4］，而有关远期疗效变坏与影像学表现的关系及变坏治疗措施的选择尚未见报道。分析报告如下。
1 资料和方法
1978～1987年我院前路手术治疗CSM 200余例，选择资料详尽并经过至少2次随访的102例进行术后10年以上随访。男72例，女30例，手术时年龄37～69岁，平均50.6岁，病程1个月～8年，平均1.2年。均用环锯行前路减压＋植骨术，伴有椎管狭窄或后骨刺时行潜行减压，植骨应用带皮质骨的自体髂骨。手术节段：单节段13例，2节段38例，3节段36例，4节段15例。
门诊复查（包括复发后入院者）32例，信访70例，随访期10～20年，平均14.1年。用40分法［5］评分(术前分根据详细的病例记录和复查记录)，改善率＝(术后分－术前分)/(40－术前分)，依据改善率分5级，优：改善率≥80%，良：改善率≥50%，有效：改善率≥5%，无效：改善率＜5％，恶化：症状加重。疗效变化判断：本次随访较上次评分升高4分或以上者为继续好转，下降4分或以上者为变坏［1］，余为基本不变。32例门诊复查者全部行颈椎中立位、动力位X线片和CT扫描观察，余70例术后3个月及1年随访时也都行上述检查，10年后信访时未行影像学检查，因此未统计在内。
2 结果
2.1 疗效及其变化
门诊复查与信访远期疗效无显著性差异，合并分析。优54例(52.9%), 良30例(29.4%)，有效9例(8.8%)，无效(7.8%)，加重1例(1.0%),总有效率90.8%,优良率82.3%。疗效变化:与上次随访相比,继续好转1例(1.0%)，基本不变79例(77.4%)，变坏22例(21.6%)，变坏者平均降低5.7分(4～14分)。
2.2 影像学表现
32例中，基本正常者8例(25.0%)，有影像学异常者共24例(75.0%)。单纯椎体滑移≥3.5mm者3例；单纯间盘突出和/或黄韧带肥厚或钙化7例；减压融合区两侧剩余椎体及钩椎关节增生硬化6例，合并椎体滑移、间盘突出、黄韧带肥厚者8例。植骨块亦不同程度增生，其中导致椎管再狭窄者14例(43.8%)，平均有效矢状径7.96mm。
2.3 影像学表现与远期疗效的关系
见表1。影像学表现越重，疗效越差，但有影像学异常的24例中，10例(41.7%)疗效为优。
2.4 影像学表现与远期疗效变化的关系
见表2。影像学异常的24例中，仅8例(33.3%)疗效变坏，16例(66.7%)基本不变。
2.5 治疗措施
22例变坏者中18例(81.8%)为轻度变坏(降低4～6分)，行非手术治疗或随访观察；2例(9.1%)分别降低12分和14分者，影像学示减压区增生合并相邻节段间盘突出、黄韧带肥厚，分别行前、后路手术治疗，再次手术的改善率分别为81%和60%。降低8分者2例，1例为相邻节段间盘突出，建议手术治疗，但患者主张先行非手术治疗，1例为减压区骨质增生致狭窄，行非手术治疗。
表1 影像学表现与远期疗效的关系
(n=32)
| 影像学表现 |
优 |
良 |
有效 |
无效 |
| 基本正常 |
8 |
|
|
| 椎体滑移 |
3 |
|
|
| 间盘突出和/或黄韧带肥厚 |
5 |
2 |
|
| 减压区骨质增生 |
1 |
3 |
2 |
|
| 减压区骨质增生伴其他阳性表现 |
1 |
3 |
3 |
1 |
注：χ2检验P＜0.05
表2 影像学表现与远期疗效变化的关系
| |
基本
正常 |
滑移 |
间盘突出和/
或黄韧带肥厚 |
减压区
骨质增生 |
减压区骨质增生
伴其他阳性表现 |
| 基本不变 |
8 |
2 |
5 |
4 |
5 |
| 变坏 |
|
1 |
2 |
2 |
3 |
3 典型病例 患者男，56岁，13年前因“四肢麻木行走无力二便困难1年”，以CSM收入院。CT示C3/4、C4/5、C5/6间盘突出并椎管狭窄，行C3/6开槽减压植骨术，术后症状逐渐好转，1年后能从事一般体力劳动。首次手术后11年症状复发并逐渐加重，疗效评分降低至22分（40分评分法），CT及MRI检查均显示已融合的上下相邻节段间盘突出、黄韧带肥厚形成环状狭窄(图1)。局麻下行颈椎后路双开门椎管扩大成形术(图2)，术后症状改善。
图1 第1次术后11年MRI示C2/3、C6/7间盘突出，黄韧带肥厚 图2 再次后路减压术后MRI示环状狭窄已解除
4 讨论
4.1 近年报道CSM前路手术后远期疗效变坏的概率增大［6］，我们随访结果示远期疗效变坏率为21.6%，但多数(81.8%)为轻度变坏(评分降低4～6分)。检查发现影像学表现越重疗效越差。变坏的原因主要是减压融合区骨质再增生致压和相邻节段间盘突出、黄韧带肥厚、椎体滑移，或上述因素共同作用。
4.2 影像学表现与远期疗效的关系
有影像学表现阳性者，尽管有的椎管有效矢状径较初次手术时为小，但41.7％远期疗效仍为优，仅33.3%疗效变坏，66.7%基本不变。其原因可能是融合节段获得稳定，未融合节段由于骨质增生，运动范围减小，从而消除了动态性椎管狭窄，以及脊髓的摩擦、刺激等因素；也说明脊髓功能具有一定的代偿性。因此，我们认为疗效变坏的诊断应以临床症状为主，“影像学变坏”只作参考。
4.3 再手术的适应证
我们认为应以临床症状体征为主要依据，一般评分降低8分或以上者，或括约肌功能受损者，同时影像学示有明确致压物存在时，如无其他禁忌，可以手术。对于影像学表现有明确致压物存在而疗效仅轻度变坏者，由于变化缓慢，应暂行非手术治疗，但要经常复查，以求在明显变坏前及时手术治疗。
参考文献
［1］ Sumio G,Makondo M,Tsuneji K,et al.Long-term follow-up study of anterior surgery for CSM with special reference to Magnetic Resonance Imaging findings in 52 cases［J］.Clin Orthopaed Related Res,1993,291,142-153.
［2］ Hamburger C,Lanksch W,Oeckler R,et al.The treatment of spondylotic cervical myelopathy by ventral discectomy,long-term results on 121 patients［J］.Neurosurg Rev,1994,17,247-252.
［3］ Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis［J］.Neurosurgery,1994,35,1023-1025.
［4］ Yonenobu K,Okada K,Fuji T,et al.Causes of neurologic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy［J］.Spine,1986,11(8),818-823.
［5］ 孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志，1993，31(8)，472-480.
［6］ Thorell W,Cooper J,Hellbusch L,et al.The long-term clinical outcome of patients undergoing anterior cervical discectomy with and witout intervertebral bone graft placement［J］.Neurosurgery,1998,43(2):268-273.
收稿日期：1999-08-09
修回日期：2000-04-24
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