传染性非典型肺炎的诊疗方案(之九)
[诊断及鉴别诊断]
(一)诊断
结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。
具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。
流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。
对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。
对病情演变(症状、氧合状况、肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察对于诊断具有重要意义。
应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。
1.临床诊断
对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。
在临床诊断的基础上,若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。
2.疑似病例
对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。
对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。
3.医学隔离观察病例
对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。
(二)分诊类别及相应处理方式的建议
在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应标记。
1.不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。
2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除者。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。
3.疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。
4.临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。
5.确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。
(三)鉴别诊断
SARS的诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前,需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。
普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润等。
对于有与SARS类似的临床症候群的病例,若地进行抗菌治疗后无明显效果,有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。
附:流感与SARS的鉴别诊断要点
流行病学特点:流感于冬春季节高发,传播快,通过空气飞沫及接触呼吸道分泌物传播。潜伏期1~3天,潜伏期末即有传染性,病初2~3天传染性最强。暴发流行时常有先学校、后居民区的特点。小儿和老人易并发肺炎。
症状和体征特点:流感起病急,常以高热起病,全身症状重而呼吸道症状相对较轻,表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39-40℃,2~3天后体温可消退,但流涕、鼻塞等卡他症状及咽痛、咳嗽转为显著。部分严重患者可出现呼吸困难,发绀。少数患者可有恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状。查体呈急性病容,面颊潮红,眼结膜轻度充血、眼球压痛,咽充血,口腔黏膜可有疱疹,肺部听诊很少有湿性罗音。
实验室检查:流感患者外周血象白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加。流感病毒的病原学有助于明确诊断。
肺部X线影像改变:流感患者可无变化或仅见肺纹理重,合并肺部感染时于初期见沿肺门向周边走向的炎性浸润影,以后出现阶段性片状影,常分布于多个肺野,后期可呈融合改变,多集中于肺野的中内带,类似肺水肿表现。
在发病48小时内投以奥司他韦(oseltamivir)有助于减轻发病和症状。
根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况,无SARS流行病学依据,卡他症状较突出,外周血淋巴细胞常增加,发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状,必要时辅以流感和SARS的病原学检查,可以帮助作出鉴别。
(四)重症SARS的诊断标准
具备以下三项之中的任何一项,均可以诊断为重症SARS。
1.呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30次/min,且伴有下列情况之一。
(1)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;
(2)病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;
2.出现明显的低氧血症,氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);
3.出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情是至关重要的。
(五)SARS致死的高危因素
1.年龄超过50岁;
2.存在心脏、肾脏、肝脏和呼吸系统的严重基础疾病,或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病;
3.近期外科大手术后;
4.外周血淋巴细胞总数进行性下降;
5.经积极治疗,血糖仍持续居高不下。
2003年《中华医学信息导报》第18卷19期第16页
2003.11.28