把脉非典面前的医疗卫生体制

孔亮；洪谷

　　从来没有突发疫情能像非典一样，引起如此多的国人关注我国公共卫生体系的重建问题。作为个人观点，本文作者提出，卫生管理机制落后，公共卫生投入不足，防疫管理条块分割，缺乏协调，是我国公共卫生系统无法发挥应急作用的主要原因。也有学者认为，目前我国在医疗卫生领域的投入虽无法与发达国家相比，但总体数目并不算少，关键是应将其合理配置，改变卫生投入“吃饭”财政的局面，应更多地投入资金用于公共卫生体系建设。而一般医疗机构的投入与管理则可更多地交给社会和民间市场……

　　如何完善我国公共医疗卫生体系？业内外专家一定有不少高见。希望本文能引发广大读者各抒已见，共同探讨重建我国公共医疗卫生体系的可行之路。

　　非典爆发暴露出我国现行医疗体制与防疫之需的严重不适应性。投入不足，管理不善，体制落后……硬件不硬，软件太软，使得此次SARS让上上下下措手不及。痛定思痛，尽快找到防疫机制薄弱的症结所在，完善或重建公共卫生体系，是医疗卫生体制改革的重要组成部分。

　　管理机制不利发展

　　非典疫情是一个突发事件，这样的事件往往很难预测。从政府与医疗服务关系角度来看，中国政府对医疗卫生服务一直实行高度集权管理。在这个体制中，政府全程控制医生，包括医疗服务的劳务价格、每天的处方量、全年的处方量等。医疗卫生经营者严重依赖政府资源从事医疗卫生事业。作为医疗卫生服务消费者的公民对政府决策影响乏力，对医院的医疗服务也缺乏有效的监督权和监督知识。在这种情况下，落后于经济发展水平的医疗卫生事业自然很难紧急应对来势凶猛的非典危机。

　　公共卫生投入不足

　　据测算，仅北京地区目前的应急设备投入就需要1.5亿元，全国抗击非典两周的投入约需13亿元。每例疑似病人每天的直接费用为1090元左右，观察期为2天左右；每例确诊轻症病人每天的直接费用约为1100元，重症病人每天约为3220元，疗程为21天左右。如此庞大的开支，患病者显然无法承受。而且由于非典的传染特点，病例呈很强的聚集性，而保险制度从根本上来说不是为这种情况设计的。中央财政设立20亿元的非典防治基金，占2003年中央财政预算支出15138亿元的0.13%。这一措施必然对我国非典的防治起到积极作用，但这还远远不够。事实上，上述措施是很多国家在正常情况下的做法，而不是应对紧急情况的非常措施。

　　战胜非典急需国家财政直接投入的主要有科研经费、硬件设备、治疗费用和医护支持四个部分。对付突如其来的传染疾病，各医院的投入都非常大。除了临床医治以外，医院需要购置大量设备，建立隔离病房。在此特殊时期，政府只有发挥公共财政，尤其是中央财政的作用，建立公共卫生的预警机制、应急机制和社会性严惩传染病的公共保障机制，让所有疑似病例、确诊病例得到免费治疗，所有费用由中央财政承担，才能从根本上杜绝患者、医院和地方政府由于经济上的顾虑和困难而产生的延误，确保最快切断每一例可能的传染源。此外，中央财政还应根据疫情的严重程度，给地方财政安排专项补贴，以防止由于非典而影响到各级财政的其他公共开支，避免由于其他公共开支减少而造成经济的进一步下滑。为解决财政困难，国家可考虑发行公共卫生国债，用于非典的防治和公共卫生服务体系的建立。

　　防疫体系营养不良

　　当史无前例的非典袭来之际，最受考验的就是国内的防疫体系。遗憾的是，由于补偿机制不足，长久的“营养不良”，国内的防疫机构在非典面前显得很脆弱。长期以来，对医疗卫生事业的投入不足滞缓了防疫系统的建设。而卫生防疫体系的建设，严格来讲应该“吃国家饭”，但财政紧张时期保证不了防疫部门的吃饭问题，防疫部门只好自筹资金，有偿服务。

　　因为要靠创收来弥补经费的不足，导致工作重点转向创收服务。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督，很少对保健、卫生人员进行培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对等机制都不健全。这些都严重影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件时的应变能力。而经费不足，科研跟不上，对疾病的发生规律就缺少预见性。

　　条块分割缺乏协调

　　在我们的卫生防疫体系里，信息是否公开，并没有任何规定。且卫生防疫工作多部门管理，各自为政、信息不通。如4月20日卫生部常务副部长高强在解释此前北京的数据为什么不准确时说，“北京地区二级以上的医院有175家，其中，北京市的市、区、县属医院131家，卫生部、教育部所属医院14家，军队、武警所属医院16家，各行各业所属医院14家。这些医院彼此之间缺乏有效联系，信息互不沟通，资源不能整合。而目前收治的病人分散在70多家医院里，北京市没有全面准确的统计。”

　　此外，在中国的行政结构里，一般而言，更偏重于中央各部委。惯例是，各省市出问题后，按相应对口的部门逐级上报。以SARS为例，广东省各地市会报到省疾控中心或卫生厅，省疾控中心或卫生厅报到国家疾控中心或者卫生部，当然也报到省政府，但作为块的地方政府，会等着上面拿主意。SARS就等着卫生部拿主意了。这时候，由卫生部自己掂量，平衡处理。上面的这种平衡选择很自然会刺激下面，而层层掂量层层平衡的结果就可能是瞒报谎报。这种模式，如果说在一般情况下未显弊端的话，那么面对SARS，一旦犹豫或者判断出了偏差，问题就大了。而事实上，更能准确判断形势与正确做出决策的是基层，是“块”，但他们很多时候无权决定。

　　实行条块分割本身并无过错，同样是有效管理的方式，但前提是“条”、“块”之间必须有良好的沟通、协调机制。而最为可怕的是缺乏协调机制。因此，建立建全高效的全民防疫体系，不仅是卫生防疫部门的事情，而且是维护社会正常运转的基本之策。

2003.05.21

中国医药报