日本血吸虫病

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　　【概述】

　　日本血吸虫病是日本血吸虫寄生于门静脉系统所引起，籍皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变是虫卵沉积于肠道或肝脏等组织而引起的虫卵肉芽肿。急性期有发热、肝肿大与压痛，腹痛、腹泻、便血等，血嗜酸粒细胞显著增多；慢性期以肝脾肿大或慢性腹泻为主要表现；晚期表现主要与肝脏门静脉周围纤维化有关，临床上有巨脾、腹水等。

　　日本血吸虫病在我国流行历史悠久，据湖南长沙马王堆西汉女尸与湖北江陵西汉男尸体内发现血吸虫卵的事实，证明2100余年前我国长江流域已有日本血吸虫病流行。建国初期调查证明在我国长江流域及其以南的江苏、浙江、安徽、江西、湖南、湖北、广东、广西、福建、四川、云南和上海等12个省、市、自治区共373个县（市）流行；钉螺面积达148亿m2；12省区累计查出病人1200多万，其中有症状者约40％、晚期病人约为5％，受威胁的人口在1亿以上；查出病牛120多万头。经过30多年的防治，我国血吸虫病流行状况发生了举世瞩目的变化。至1988年止，已有上海、广东、福建两省一市达到消灭血吸虫病的标准，全国有263个县（市）达到消灭或基本消灭血吸虫病的标准，有110县（市）仍处于流行状态；全国有螺面积34．6亿m2；查出病人43．5万，急性感染4，441例。但近年来，钉螺面积呈徘徊、增加趋势；急性感染增长，晚期病人不断出现；部分地区流行较严重。疫情回升。血吸虫病的流行态势值得重视。

　　【病因】

　　日本血吸虫主要寄生于肠系膜下静脉内。雌雄异体，雌虫12～28×0．3mm大小，雄虫较粗短（10～20×0．55mm），其腹吸盘后体两侧向腹面卷折，形成一沟槽（抱雌沟），雌虫即居留其中。两性成虫体表具细皮棘，表皮层经常脱落，由细胞体形成的膜结构不断输送至皮层予以更新，被认为是逃避宿主免疫攻击机理之一。虫体逆血流移行至肠粘膜下层静脉末梢中交配产卵。一条成熟雌虫日可产卵1000～3000个（为曼氏和埃及血吸虫的10倍）。虫卵70～100×50～80μm大小，呈卵圆形或圆形，有一短小侧棘。虫卵产出后沉着于组织内，发育至成熟约需11d，成熟后至死亡历时10～11d。随粪便排出的虫卵入水后，在适宜温度（25～30℃）下孵出毛蚴，侵入中间宿主钉螺，在螺体内经母胞蚴和子胞蚴两代发育，7周后即不断有尾蚴逸出，平均每天逸蚴70余条。尾蚴在水面浮游，人畜接触疫水时，尾蚴从皮肤（或粘膜）侵入宿主皮肤后，脱去尾部形成童虫。童虫随血流经肺静脉人左心室至主动脉，随体循环经肠系膜动脉、终而进入门静脉分支中寄生，发育至15～16d，雌雄童虫开始合抱、移行至肠系膜下静脉发育成熟，交配产卵。

　　日本血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主，如牛、猪、羊、马等。

　　【流行特征】

　　日本血吸虫首先在日本发现。除我国外，菲律宾、印尼、马来西亚、泰国也有本病流行。台湾省的日本血吸虫虫株与大陆者不同，只能在动物体内发育成熟，在人体内则不能。根据地理环境、钉螺分布和流行病学特点，我国血吸虫病流行区可分为以下三种类型：

　　1．水网型 主要分布于长江三角洲平原，包括上海市郊各县和江浙附近地区。钉螺沿河沟呈网状分布，居民大多因生产或生活接触疫水而感染。

　　2．湖沼型 流行最为严重，分布于长江中下游两岸及其邻近湖泊地区，包括湖北、湖南、江西、安徽、江苏等省。钉螺呈大片状分布，有螺洲滩冬陆夏水，种植芦苇，有利于钉螺孳生，有螺面积大。居民常因防洪抢险、打湖草、捕鱼摸蟹、游泳等感染，易引起急性血吸虫病。此外，耕牛在湖沼地区放牧常易被感染而成为本病重要传染源。

　　3．山丘型 钉螺沿山区水系自上而下呈线状分布。地广人稀，病人较少而分散。大山区是指以川、滇两省为主体的高原山丘。高原山区可分为高原平坝和高原峡谷两种类型。高原平坝地区主要传染源为居民，而高原峡谷区家畜，特别是耕牛为主要传染源。

　　（一）传染源 本病的传染源为病人和保虫宿主，视不同流行区而异。在水网地区主要传染源为病人。在湖沼地区，除病人外，耕牛与猪亦为重要传染源。在山丘地区，野生动物如鼠类也可作为传染源。

　　（二）传播途径 粪便入水、钉螺的存在和接触疫水是本病传播的三个重要环节。

　　1．粪便入水 粪便污染水源方式有河边洗刷马桶、稻田采用新粪施肥、粪船行水等，病牛随地大便亦可污染水源。

　　2．钉螺的存在 钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主，故仅有钉螺存在处，可有日本血吸虫病流行。分布于我国的钉螺为湖北钉螺，其壳口有角质厣片，水陆两栖，多孳生于水分充足、有机物丰富、杂草丛生、潮湿隐蔽的灌溉沟和湖边浅滩，通常生活在水线上下，冬季随气温下降深入地面下数厘米蛰伏越冬。钉螺活动范围有限、速度缓慢，但可附着于水面漂浮物体上，通过牛蹄或草鞋夹带等扩散至远处，使孳生范围扩大。钉螺感染的阳性率以秋季为高。

　　3．接触疫水 居民因生产（捕鱼摸蟹、割湖草、种田等）或生活（洗澡、洗手洗脚、游泳等）接触疫水而感染。饮用生水，尾蚴亦可从口腔粘膜侵入。清晨河岸草上的露水中也可有尾蚴，故赤足行走也可感染。

　　（三）易感人群 人对血吸虫普遍易感。患者以农民、渔民为多。男多于女。5岁以下儿童感染率低，感染率随年龄增长而增高，但以15～30岁青壮年感染率最高。夏秋季感染者最多。感染后可有部分免疫力，重复感染经常发生。儿童及非流行区人群一旦遭大量尾蚴感染，易发生急性血吸虫病。

　　【发病机制】

　　自尾蚴侵入皮肤、经童虫移行发育为成虫，成虫成熟后交配产卵，虫卵沉积于肠道和肝脏等组织内，日本血吸虫生活史的这四个阶段对宿主均可造成损害。但尾蚴、童虫和成虫引起的病变均为一过性、或较轻微，病变主要由其虫卵引起。

　　曼氏和埃及血吸虫虫卵肉芽肿的形成已公认可能主要是由细胞介导的免疫反应（迟发型变态反应）的结果。由成熟虫卵中毛蚴释放的可溶性虫卵抗原（SEA）渗透至周围的宿主组织中，致敏宿主淋巴细胞、包括T淋巴细胞和B淋巴细胞。致敏T细胞及其释放的各种细胞因子在虫卵肉芽肿形成过程中起重要作用。参与作用的细胞因子有CD4+T细胞亚型Th1释出的IL-2与IFN-r，Th2释出的IL-4、IL-5和IL-10等；巨噬细胞释放的TNF-α和IL-1以及其他细胞因子如纤维生成因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等。日本血吸虫虫卵肉芽肿在某些方面虽与曼氏血吸虫者相似，但有许多独特之处，如：日本血吸虫产卵量为曼氏血吸虫的10倍、虫卵多成簇地聚集沉着在宿主组织内，不同于曼氏血吸虫虫卵的单个沉着；急性期肉芽肿易液化呈脓肿样损害、浸润细胞以多形核粒细胞为主；在肉芽肿及门脉周围炎症区中可见较多的浆细胞，在感染过程中肉芽肿致敏B细胞并能合成抗SEA抗体，虫卵周围出现嗜伊红放射样棒状物（HoeppLi现象）；由于大量虫卵在组织内成堆沉积，故所形成的肉芽肿较大，其周围细胞浸润亦多，细胞组成与曼氏血吸虫虫卵肉芽肿者有所不同。急性血吸虫病患者血清中循环免疫复合物与嗜异抗体的检出率甚高，故急性期患者是体液与细胞免疫反应的混合表现，而慢性与晚期患者的免疫病理变化则属于迟发型变态反应。血吸虫病引起的肝纤维化是在肉芽肿基础上形成的，SEA、巨噬细胞和T细胞均可产生促进成纤维细胞增殖的淋巴因子、促进成纤维细胞增殖和胶原合成。虫卵肉芽肿反应对宿主既有利又有弊：通过肉芽肿形成，将虫卵破坏和清除，虫卵内毛蚴逐渐皱缩、变性，继而崩解或完全消失，虫卵钙化；此外，肉芽肿的形成，可能将渗出的抗原物质局限于虫卵周围，从而减少免疫复合物引起的全身性损害，为其有利的一面。但宿主对虫卵抗原过度的免疫反应，可引起不良后果，不断形成的肉芽肿及其随后的纤维化实际上损伤和破坏重要脏器的功能，最终危及生命。因此深入探索虫卵肉芽肿病变的控制因子，调节宿主的免疫应答，以达到控制病变的目的将是一值得研究的方向。

　　人体感染血吸虫病后可获得部分免疫力，乃一种伴随免疫，即患者门脉血管内仍有成虫寄生和产卵，但对再感染有一定免疫力，此种免疫力对体内成虫则无损。已证明血吸虫皮层表面有宿主抗原复盖，能逃避免疫攻击，因而能长期寄生于宿主体内。动物实验证明，对血吸虫尾蚴再感染的抵抗力除取决于体液免疫所产生的抗体外，其主要效应细胞为嗜酸粒细胞，两者协同作用可杀死入侵皮肤的童虫，故为抗体依赖性嗜酸粒细胞介导的细胞毒作用。

　　【临床表现】

　　视病期、感染度、虫卵沉积部位以及人体免疫应答的不同，临床上可分为急性、慢性和晚期三种类型以及异位损害。

　　（一）急性血吸虫病 多发生于夏秋季，以7～9月为常见，男性青壮年与儿童居多。患者常因游泳、捕鱼摸蟹、打湖草、防汛等大面积接触疫水而感染。往往一行多人同时暴露而先后发病。多见于初次感染者，但慢性患者大量感染后亦可得急性感染。平均潜伏期为40d左右（2周～3个月），其间可出现疫水接触处皮肤发痒、红色小丘疹，咳嗽胸痛等尾蚴皮炎和童虫移行损伤。常因症状轻微而被忽视。起病多急，有发热等全身症状。

　　1．发热 急性患者都有发热。热度高低、热型、热程及全身反应视感染轻重而异。体温多数在38～40℃间，热型以间歇型为多见、次为弛张型，午后升高，伴畏寒，午夜汗出热退。无明显毒血症症状。但重度感染者，高热持续不退，可有精神萎靡、意识淡漠、重听、腹胀等，可有相对缓脉，易误诊为伤寒。发热期限短者2周，重症患者可长达数月，伴贫血、消瘦，多数患者热程在1月左右。

　　2．过敏反应 以荨麻疹较多见，其他尚有血管神经性水肿、全身淋巴结肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著增多。

　　3．腹部症状 半数以上患者病程中有腹痛、腹泻、每日2～5次，粪便稀薄，可带血和粘液，部分患者可有便秘。重型患者由于虫卵在结肠浆膜层和肠系膜大量沉积，可引起腹膜刺激征，腹部饱满、有柔韧感和压痛，拟似结核性腹膜炎。

　　4．肝脾肿大90％以上患者有肝脏肿大，伴不同程度压痛，尤以左叶为著。黄疸少见。约半数病人有轻度脾肿大。

　　5．肺部表现 大多轻微，仅有轻度咳嗽、痰少。体征不明显，可有少许干湿罗音。X线胸部检查可见肺纹理增加、散在性点状、粟粒样浸润阴影、边缘模糊，以中下肺部为多。胸膜变化亦常见。一般于3～6月内逐渐吸收消散，未见钙化现象。

　　6．肾脏损害 少数患者有蛋白尿、管型和细胞则不多见。动物实验提示血吸虫病性肾炎与免疫复合物有关。

　　急性血吸虫病病程一般不超过6个月，经杀虫治疗后，患者常迅速痊愈。如不治疗，则可发展为慢性甚或晚期血吸虫病。

　　（二）慢性血吸虫病 流行区居民自幼与河水接触，小量反复感染绝大多数表现为慢性血吸虫病。急性期患者不经治疗或治疗不彻底亦可演变为慢性甚或发展为晚期血吸虫病。

　　1．无症状患者 无任何症状或体征，常于粪便普查或因其他疾病就医时发现。

　　2．有症状者 以腹泻、腹痛为多见，日1～2次，便稀、偶带血，重者有脓血便，伴里急后重。常有肝脾肿大，早期以肝肿大为主，尤以左叶为主。随着病情进展，脾渐增大，一般在肋下2～3cm，无脾功能亢进和门脉高压征象。但随病变进展，每有乏力、消瘦、劳动力减退、进而发展为肝纤维化。

　　胃与十二指肠血吸虫病很少见，多在手术或胃镜检查活检发现虫卵而确诊。

　　（三）晚期血吸虫病 系患者长期反复感染未经有效病原治疗发展而致。临床表现主要与肝脏和肠壁纤维化有关。营养不良和其他加杂症，如乙型肝炎等每使病情复杂化。根据其主要临床表现，晚期血吸虫病可分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型。

　　1．巨脾型 患者常主诉左上腹逐渐增大的块物、伴重坠感，一般情况和食欲尚可，并尚保存部分劳动力。肝功能可处于代偿期。脾肿大甚者过脐平线，或其横径超过脐平线，质地坚硬、表面光滑，内缘常可扪及明显切迹。脾肿大程度与门脉高压程度并不一致，胃底、食管下端静脉曲张的发生率及严重程度和脾肿大程度亦不一定呈正比关系。

　　2．腹水型 患者诉腹胀，腹部膨隆。腹水是门脉高压、肝功能失代偿和水钠代谢紊乱等诸多因素引起。腹水随病情发展逐渐形成，亦可因并发感染、严重腹泻、上消化道出血、劳累及手术等而诱发。轻型（I度）腹水患者，腹水可反复消长或逐渐加剧长达多年，其腹围多＜80cm，有自发性利尿反应，对利尿剂有良好效应，无低白蛋白血症或低钠血症。中等型（Ⅱ度）腹水患者腹水较明显（腹围80～90cm），能耐受水但不耐钠，对间歇应用利尿剂反应尚好，部分患者有低白蛋白血症，少数病人有低钠血症。重型（Ⅲ度）患者腹围常＞90cm，腹水存在时间常在3月以上，无自发性利尿，对利尿剂常无反应，多数有低白蛋白血症，半数以上患者有低钠血症，可能有功能性肾功能衰竭表现，对水与钠均不能耐受。

　　3．结肠增殖型 除有慢性和晚期血吸虫病的其他表现外，肠道症状较为突出。大量虫卵沉积肠壁，因虫卵肉芽肿纤维化、腺体增生、息肉形成，及反复溃疡、继发感染等，致肠壁有新生物样块物形成、肠腔狭窄与梗阻。患者有经常性腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，大便变细或不成形。可有不全性肠梗阻。左下腹可扪及痞块或痉挛性条索状物。结肠镜检见粘膜增厚、粗糙、息肉形成或肠腔狭窄。本型有并发结肠癌可能。

　　4．侏儒型 儿童期反复感染血吸虫后，内分泌腺可出现不同程度萎缩和功能减退，以性腺和垂体功能不全最为明显。性腺功能减退主要继发于垂体前叶功能受抑制，故表现为垂体性侏儒。除有晚期血吸虫病的其他表现外，患者身材呈比例性矮小，性器官不发育，第二性征缺如，但智力无减退。X线检查示骨骼生长成熟显著迟缓。女性骨盆呈漏斗状等。经有效病原治疗后，大部分患者垂体功能可恢复。此型现已很少见。

　　上述各型可交互存在。

　　（四）异位损害

　　1．肺型血吸虫病 多见于急性患者。在肺部虫卵沉积部位，有间质性病变、灶性血管炎和血管周围炎。呼吸道症状多轻微，常为全身症状所掩盖。详急性血吸虫病"肺部表现"节。

　　2．脑型血吸虫病 是流行区局限性癫痫的主要原因。病变多位于大脑顶叶与枕叶。临床上可分为急性与慢性两型。急性型多见于急性血吸虫病，表现为脑膜脑炎，脑脊液检查正常或蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型多见于慢性早期患者，主要症状为局限性癫痫发作，可伴头痛、偏瘫等，无发热。颅脑CT扫描显示单侧多发性高密度结节阴影、数厘米大小，其周围有脑水肿。内脏病变一般不明显。粪检可找到虫卵。若能及时诊治预后多良好，患者大多完全恢复，无需手术。

　　【实验检查】

　　（一）血象 急性期患者白细胞总数为1～3万／mm3，嗜酸粒细胞一般占20％～40％，高者可达90％，但重症患者反可减少、甚至消失，而中性粒细胞增多，为病情凶险之兆；慢性患者嗜酸粒细胞常在20％之内；晚期患者因有脾功能亢进，白细胞及血小板减少，并有不同程度的贫血，嗜酸粒细胞增多不明显。

　　（二）肝功能试验 急性患者血清ALT可轻度升高，γ-球蛋白可中度增高；慢性患者肝功能大多正常；晚期患者血清白蛋白降低，并常有白／球蛋白比例倒置现象。近年来开展血、尿羟脯氨酸、脯氨酸、透明质酸、胶原（I、Ⅲ型等）的测定，有利于了解肝纤维化的动态变化。

　　（三）肝脏影象学检查

　　1．超声显象检查 可判断肝纤维化程度。应用超声扫描仪确定肝脾和腹部血管的病变。观察肝实质病理分级（I级-灶性致密回波区散在分布、无明确界限；Ⅱ级-较强的光带形成"鱼鳞状，致密回波区直径＞20mm；Ⅲ级一致密回波带形成相联的网络）、肝脏表面（光滑或不规则）、左右肝叶大小、门脉周围回波、门静脉直径及脾脏大小等；并确定有无腹水、侧支循环（成人）及小网膜（儿童）宽度等。

　　2．CT扫描 晚期患者可显示肝包膜增厚钙化，与肝内钙化中隔相垂直。重度肝纤维化可显示龟背样图象。

　　（四）血清免疫学检查 血清学诊断建立在抗原-抗体反应的基础上。

　　1．抗体检测 常用检测方法有环卵沉淀试验（COPT）、间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。

　　（1）COPT：干虫卵加入待测血清中混匀，覆以盖玻片，四周用石蜡密封，或采用双面胶带替代石蜡封盖，置37℃温箱中48～72h后，虫卵周围出现泡状、指状或菊花状沉淀物是为阳性反应。观察100只成熟虫卵、计数沉淀物大于100μm的虫卵数，可得环沉率（％）。环沉率＞5％者为阳性，1％～4％为可疑。此法敏感性可达85％～97％，假阳性反应一般在0．5％～8．3％左右。仍为疫区广泛应用的血清学方法。

　　（2）IHA试验：将血吸虫抗原致敏红细胞（常用人"O"型红细胞），并冻干保存。检测时，将冻干致敏红细胞制成悬液，再与受检血清混匀。如有相应抗体存在，红细胞凝集成颗粒状是为阳性反应。受检血清以1∶10稀释作为阳性反应起点。本法灵敏度可达90％以上，但与肺吸虫交叉反应率较高为其缺点。

　　（3）ELISA：受检血清如有相应抗体，即可与已吸附于载体（聚苯乙烯-PS微量反应板）上的抗原结合，再加入联结有辣根过氧化物酶（HRP）的抗抗体及酶催化底物（邻苯二胺、OPD），溶液显黄色即为阳性反应，结果可凭肉眼观察，亦可用分光光度计测定光吸收值（OD）。本试验的灵敏度在90％～100％间。假阳性反应在0～2．3％左右。近年来建立了适用于现场的简便、快速的ELISA方法，其主要特点为：用聚氯乙烯（PVC）凹孔薄膜替代PS板作载体；抗原预固相于载体上；增大反应系统浓度、缩短孵育时间；以抗人IgG单抗代替羊抗人IgG制备酶结合物；用无毒底物TMB替代OPD，该法只需20min左右即可完成全过程。与经典ELISA相比无显著差异，且稳定性和重现性较好。

　　（4）其他：有尾蚴膜试验、间接荧光抗体试验、免疫酶染色试验（IEST）、酶联免疫印渍试验（ELIB）、胶乳凝集试验（LA）、放射免疫测定（RIA）等。尽管近年来血清免疫学诊断方法的研究进展显著，但由于患者血清中抗体在治愈后持续时间长，不能区别既往感染与现症病人，对药物疗效考核价值不大。

　　2．抗原检测 检测抗原的明显优点为循环抗原（CAg）的存在表明活动性感染。血清（和尿）中CAg水平一般与粪虫卵计数有较好相关性。治疗后CAg较快消失，故有可能用于考核药物疗效。近年来开展单克隆抗体（单抗）技术，使检测CAg的灵敏度提高了10倍。检测抗原的种类有来源于成虫的肠相关抗原和表膜抗原，以及来源于虫卵的热休克抗原等。检测方法以反向间接血凝和夹心法ELISA为主。近年来中国医学科学院寄研所建立了单抗斑点-酶联法（Dot-ELISA）检测CAg诊断血吸虫病，获得了较满意的结果，用Dot-ELISA检测急、慢性血吸虫病患者血清样本，敏感性分别为90％和85％左右，特异性为98％。常人均阴性。

　　（五）粪便检查 常用粪检方法为尼龙绢集卵孵化法。集卵后取沉渣孵化可节省人力、时间、器材和用水量，并提高检出阳性率。同时可取沉渣3～4滴置载玻片上，抹成涂片置低倍镜下检查虫卵。虫卵计数可采用加藤（kato-katz）集卵透明法。以每克粪便虫卵数（EPG）＜100为轻度感染，100～400为中度，＞400为重度感染。实验表明EPG＞4时，阳性检出率为96％～100％。在流行病学调查时，本法可测知人群感染率、感染度，又可考核防治效果。

　　（六）直肠粘膜活组织检查 一般于粪检多次阴性，而临床上仍高度怀疑血吸虫病时进行。通过直肠或乙状结肠镜，自病变处或可疑病变处取米粒大小粘膜，置两块玻片之间，光镜下检查，发现虫卵的机率很高，但所见虫卵大多为远期变性的黑色死卵和龟裂虫卵，或空壳卵，含成熟毛蚴者极少。近期与远期变性卵不易区别，故不能作为考核疗效或再次治疗的依据。有出血倾向或严重痔疮、肛裂，以及极度衰弱者均不宜作本检查。

　　（七）其他检查 视需要进行。重型急性患者可有心肌损害，心电图检查可显示T波降低、平坦或倒置，QRS电压降低等变化。急性患者胸部X线摄片可见肺纹理增多，粟粒状或絮状阴影，胸膜炎症等表现。慢性和晚期患者可见食管下段或胃底部静脉曲张，及结肠粘膜充盈缺损、息肉、狭窄等器质性改变。晚期患者可有内分泌功能改变，涉及脑垂体、肾上腺、甲状腺和性腺等，可进行有关检查。

　　【病理说明】

　　日本血吸虫主要寄生于肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。虫卵产下后，约50％沉积于结肠粘膜下层组织中，10％沉积于小肠组织中，23％顺门静脉血流进入肝脏，16％落入肠腔、随粪便排出体外。故病变以结肠与肝脏最为显著。

　　（一）结肠病变 主要在直肠、乙状结肠与降结肠，右侧结肠与阑尾也常被累及。急性期肠粘膜红肿充血，有散在的点状出血和表浅溃疡。镜下可见粘膜和粘膜下层虫卵肉芽肿。粘膜坏死脱落后形成溃疡，虫卵由此落入肠腔。临床上出现腹痛、腹泻、便血等症状。粪便中可检出虫卵。至慢性期，轻度感染者，其肠壁结缔组织轻度增生，临床上通常无症状；感染较重者，其病变较广泛，结肠壁明显增厚，肠粘膜增生呈颗粒状，甚至引起息肉与结肠狭窄，肠系膜增厚、缩短，网膜缠结成团等病变。由于重复感染，雌虫不断产卵，虫卵分批沉积于肠壁，病变新老不一。在慢性溃疡、纤维增厚、息肉形成基础上，有发生癌变的可能。

　　（二）肝脏病变 虫卵顺血流抵达肝内门静脉分支，沉积于该处并形成急性虫卵结节。肝血窦扩张充血，狄氏腔扩大并充满浆液和少量嗜酸粒细胞，部分肝细胞变性。汇管区可见以嗜酸粒细胞为主的细胞浸润。早期肝脏肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒（虫卵结节）；晚期肝脏内门脉分支管腔阻塞及血管周围与门脉区纤维组织增生，引起纤维-阻塞性病变，导致特征性的血吸虫病性干线型肝纤维化。由于门静脉阻塞发生在肝窦前而引起肝窦前性门静脉高压症。门静脉阻塞与高压引起下列血流动力学变化：脾脏阻性充血而肿大，长期瘀血可致纤维组织增生，并发脾功能亢进；门静脉阻塞使门-腔静脉侧枝循环开放可致食管下端及胃底静脉曲张、破裂后引起上消化道出血。肝脏体积缩小、表面凹凸不平，尤以左叶为著，肝表面可有较大结节（可达2～5cm大小），此与门静脉性肝硬化表面小颗粒结节迥然不同。沿门静脉分支增生的纤维组织呈树枝状分布，可影响肝内血循环而致肝营养不良和萎缩，坏死与再生现象不著，肝小叶结节完整，很少并发原发性肝癌。

　　（三）脾脏 感染早期，脾窦充血，脾小体增大，网状内皮细胞增生，以至脾脏肿大，急性血吸虫病尤为显著。晚期脾脏主要因阻性充血而肿大，脾肿显著、质坚，并可引起脾功能亢进。

　　（四）异位损害 主要是由于重度感染时大量虫卵泛滥，逸出门脉系统以外，沉积于其他组织、脏器而引起，以肺和脑较多见。①肺：最为常见，多见于初次感染的急性血吸虫病患者。肺部病变为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。曾有病人尸检和动物肺动脉中发现雌雄成虫合抱寄生的报告。②脑：多见于顶叶与颞叶。主要病变为虫卵肉芽肿，分布在大脑灰白质交界处，周围组织可伴有胶质增生和轻度脑水肿。③其他：脊髓、淋巴结、心包、肾脏、生殖系等偶可有虫卵沉着，炎症反应多不显著。

　　【诊断说明】

　　（一）诊断依据

　　1．流行病学史 疫水接触是本病诊断的必要条件。患者的籍贯、职业，曾去过疫区并有与疫水接触史，对确立诊断有重要参考价值。

　　2．临床特点

　　（1）急性血吸虫病：夏秋季节，在流行区有游泳、捕鱼摸蟹、防汛等大面积长时间疫水接触史，并有下列表现者应考虑本病的可能：①尾蚴皮炎、发热、肝肿大伴压痛、腹痛腹泻；②血中白细胞总数和嗜酸粒细胞显著增多。

　　（2）慢性与晚期血吸虫病：慢性血吸虫病患者可无明显症状，或有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血，肝脾肿大、尤以左叶肝肿大为主者；流行区青壮年近期出现局限性癫痫发作者均应考虑本病。流行区阑尾炎患者，行手术阑尾切除时，应常规作活组织压片检查、注意有无血吸虫卵。流行区有巨脾、腹水、上消化道出血、腹内痞块或侏儒症等患者，均应疑为晚期血吸虫病。

　　3．实验诊断

　　（1）病原学诊断：粪便检查检得虫卵或孵出毛蚴，提示体内有活成虫寄生。但慢性与晚期患者，每因肠壁纤维化，虫卵不易掉入肠腔，粪检常为阴性。必要时可行直肠粘膜活检。如肠粘膜活检虫卵阳性，患者曾有疫水接触史，且从未接受过治疗，则可予以杀虫治疗。

　　（2）免疫学诊断 随着我国血吸虫病防治工作的深入，许多地区已消灭或基本消灭血吸虫病，人群血吸虫病感染率与感染度均明显下降，单纯采用病原学诊断方法已不能适应查治的需要。采用以血清学诊断为主的综合查病方法具有重要价值。详"实验室检查"节。

　　【鉴别诊断】

　　1．急性血吸虫病 有时可与伤寒、副伤寒、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核、结核性腹膜、败血症等混淆。

　　2．慢性与晚期血吸虫病 肝脾肿大型应与慢性病毒性肝炎相鉴别，有时两者可同时存在。以腹泻、便血为主要表现者易与慢性菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌等混淆，直肠镜检查对后者有重要意义。流行区的癫痫患者，应考虑脑型血吸虫病的可能。晚期患者应与其他原因引起的肝硬化鉴别。

　　【治疗说明】

　　（一）病原治疗 多种抗血吸虫药物，如酒石酸锑钾、没食子酸锑钠等锑剂，六氯对二甲苯（血防846）、呋喃丙胺（F-30066）与敌百虫、硝硫氰胺等曾先后应用于血吸虫病的治疗，在我国血吸虫病防治中起过一定作用，但均有较严重副作用。自1977年国内合成吡喹酮后，上述药物均已被替代。

　　吡喹酮（Praziquantel，pyquiton）为异喹啉吡嗪化合物，为无色无臭结晶粉末，性质稳定，易溶于氯仿和二甲亚砜、微溶于乙醇、不溶于水。

　　吡喹酮口服后，80％从肠道吸收，血药浓度于2小时左右达峰值，血中生物半衰期为1～1．5小时。主要在肝内代谢转化，其代谢产物无杀虫作用，大多在24小时内从肾脏排出，在体内无蓄积作用。肝脏对吡喹酮有很强的首次通过效应，在门脉血中药物浓度较外周血中者高10倍以上。

　　吡喹酮为一广谱抗蠕虫药，对各种血吸虫均有良好杀虫作用，对日本血吸虫的作用尤强。血吸虫与药物接触后，立即发生痉挛性麻痹而迅速"肝移"，部分虫体在门脉血中即死亡。应用扫描电镜观察发现吡喹酮对虫体皮层产生明显损伤，皮层褶嵴肿胀、继而出现许多泡状或球状物，溃破、糜烂、剥落，雌虫体壁损伤尤著。虫体抗原暴露后，易遭宿主的免疫攻击，白细胞吸附其上，并侵入虫体，引起死亡。此外，吡喹酮亦使虫体糖原、碱性磷酸酶及RNA显著减少，导致能原耗竭而使虫体死亡。吡喹酮对移行期童虫无杀灭作用，但对成熟的虫卵有毒性作用，未成熟的虫卵则不受影响。近体外实验证明，吡喹酮可降低虫卵SEA的活性，可减轻肝脏虫卵肉芽肿的形成，抑制肝纤维化。

　　吡喹酮为一外消旋化合物，由左旋和右旋光学异构体各半组成，右旋吡喹酮的毒性显著高于左旋吡喹酮。从家兔血吸虫病实验治疗观察，无论是减虫率、肝移率、虫体长度与肝脏虫卵肉芽肿等指标均以左旋吡喹酮的疗效明显优于消旋吡喹酮，而右旋吡喹酮几无作用。临床观察亦显示左旋吡喹酮的毒性较消旋吡喹酮为低。相同剂量下，左旋吡喹酮的疗效优于消旋吡喹酮，而半量左旋吡喹酮与全量消旋吡喹酮的疗效相仿，以左旋吡喹酮替代消旋吡喹酮似较为合理。动物实验表明，感染日本血吸虫的小白鼠一次喂以吡喹酮140mg/kg的减虫率仅为59．4％，而同样剂量等分6次（间隔1h一次）给药，减虫率增至80．2％，差异显著（P＜0．05），表明维持一定时间的有效血药浓度可提高疗效。临床应用吡喹酮缓释片，顿服40mg/kg治疗血吸虫病患者，与普通片同剂量顿服双肓对照观察，疗效无显著差异，而缓释片的副作用则显著低于普通片，是值得注意的进展。

　　吡喹酮治疗各型血吸虫病的剂量与疗程：

　　1．慢性血吸虫病 住院患者总剂量60mg/kg、体重以60kg为限，分2天4～6次餐间服。儿童体重＜30kg者总剂量70mg/kg。现场大规模治疗：轻、中度流行区用总剂量40mg/kg，一剂疗法；重流行区可用50mg/kg，一天等分2次口服。

　　2．急性血吸虫病 成人总剂量为120mg/kg（儿童为140mg/kg），4～6d疗法，每日剂量分2～3次服，一般病例可给10mg/kg，日3次，连服4d。

　　3．晚期血吸虫病 晚期病例多数伴有各种夹杂症。药物代谢动力学研究表明，慢性与晚期患者口服吡喹酮后，药物吸收慢、在肝脏内首次通过效应差、排泄慢、生物半衰期延长，且药物可由门静脉经侧支循环直接进入体循环，故血药浓度明显增高。因而药物剂量宜适当减少。一般可按总剂量40mg/kg，一次或分2次服，一天服完。

　　疗效 吡喹酮治疗血吸虫病有良好疗效。急性患者按上述剂量治疗，粪便孵化于第18～20d转阴、6～12月远期疗效在90％左右。慢性患者，在轻流行区无重复感染者，6月粪孵阴转率在98％左右，12月时为90％；但在重流行区可能由于重复感染，远期疗效为68％～85％。根据湖北省某重流行区（人群感染率达57％）的观察，吡喹酮按总剂量50mg/kg一次顿服，连续3个疗程，无论EPG示轻、中或重度感染，累计治愈率均达100％。患者均能耐受，无1例发生严重副反应。

　　药物副作用 一般轻微且短暂，毋需特殊处理，多可自行消退。以神经肌肉和消化系统反应为多见，如头痛、头昏、肌肉酸痛、乏力、眩晕、步态不稳；恶心、腹胀、腹泻，偶有食欲减退、呕吐、肝痛等，少数发生便血（多见于接受一次顿服疗法者）。个别病人出现黄疸、弛缓性瘫痪（补充钾盐后迅速恢复）、共济失调等。少数病人有心悸、胸闷、早搏，心电图示T波改变、ST段压低、QT延长，偶见房颤、结性逸搏、室上性心动过速、各种传导阻滞等。此外，有个别病人发生昏厥、精神失常、精神病复发、癔病或癫痫发作等。大多为时短暂。极少数（1．1‰）有延迟反应，表现为乏力、头昏、头痛、四肢酸软、失眠、心悸、食欲不振等，大多为可逆性。对伴有严重心律紊乱或心力衰竭未获控制、晚期血吸虫病腹水、肝功能失代偿或肾功能严重障碍者一般暂缓治疗；对精神病及癫痫患者，用吡喹酮治疗亦应极其慎重，并作好相应措施。

　　（二）对症治疗

　　1．巨脾症 巨脾型超过脐线，有明显脾功能亢进，胃底-食管静脉曲张及上消化道出血史者，应积极改善全身情况、为外科治疗创造条件。为降低门脉高压、消除脾亢，巨脾型可作脾切除加大网膜腹膜后固定术、或静脉断流术，脾-肾静脉分流术也可选择性地采用。脾切除能降低人体抗感染免疫力，故对仅有脾肿大者一般不主张即行脾切除术。

　　2．上消化道出血 应予补充血容量，纠正循环衰竭，输血或冷冻血浆，气囊压迫止血。以6～8℃盐水洗胃降低胃壁温度，减少胃壁血流量，灌洗后随即吸出；也可在100ml盐水中加去甲肾上腺素8mg，在洗胃后灌注。垂体后叶素可降低门脉压力，以20u稀释于100ml5％葡萄糖液中静滴，于10～20min内滴完，止血后以0．1～0．2u／min持续滴注维持1天，有高血压冠心病和肝功能衰竭者慎用。奥曲肽（octreotide，善得定）0．2mg加入5％葡萄糖液500ml，以25μg/h的速度静滴能选择性地降低门脉血流与压力，可取代垂体后叶素。三腔管双气囊压迫止血无效者或近期内曲张静脉出血复发者可通过纤维胃镜作硬化剂注射疗法，或作静脉断流术。

　　3．腹水 控制钠盐和水分摄入。轻型患者对钠、水均能耐受，限制日钠盐摄入量低于2g，一般无需限制水份摄入。中度腹水患者尿钠排泄明显降低，多数仍保持正常排水能力，限制日钠盐摄入量于1～2g，入水量控制在1000ml左右，并结合使用利尿剂，维持钠负平衡。重度腹水患者，对水、钠均不能耐受，如钠摄入量＞0．75g（相当于NaCl2g）即可引起水潴留，此类患者日钠摄入量不宜超过0．5g，并适当限制入水量。利尿剂以间歇使用为宜，常用者为安替舒通，可酌量加用速尿或双氢克尿塞。对顽固性腹水病例可行腹水浓缩回输治疗。并发症如肝性昏迷等的治疗同门脉性肝硬化。近年来国内应用秋水仙碱治疗晚期血吸虫病肝纤维化，剂量为1mg/d，疗程半年至1年（甚至更长），取得较好疗效，无论在症状、体征、B型超声肝脏图象和病理方面均有改善，患者耐受良好，无明显副作用。中药桃仁提取物合虫草菌丝治疗晚期血吸虫病肝纤维化亦取得较好疗效，临床症状与病理变化明显改善，桃仁提取物可显著提高肝组织胶原酶活性，从而促进肝内胶原分解，与虫草菌丝合用效果尤佳，后者有改善免疫功能的作用。此外，全身支持疗法亦属重要。

　　【并发症】

　　（一）肝纤维化并发症 以上消化道出血为最常见。晚期患者并发食管下段或胃底静脉曲张者约占2／3以上，曲张静脉破裂引起上消化道出血者占16％～31％，可反复多次发生。临床上有大量呕血和黑粪，可引起出血性休克，即期病死率约15％，出血后可出现腹水或诱发肝昏迷，但后者较门脉性肝硬化或坏死后性肝硬化为少。此外，并发原发性腹膜炎和革兰阴性杆菌败血症者亦不少见。

　　（二）肠道并发症 血吸虫病并发阑尾炎者颇为多见。流行区患者切除的阑尾标本中找到虫卵者可达30％。血吸虫病并发急性阑尾炎时易引起阑尾穿孔、局限性脓肿或腹膜炎。血吸虫病结肠肉芽肿可并发结肠癌、多为腺癌、恶性程度较低、转移较晚，早期手术预后较好。

　　（三）感染

　　1．乙型肝炎 血吸虫病患者，尤其是晚期病例，合并病毒性肝炎者较为常见。国内报道晚期病例乙肝感染率可达31％～60％，明显高于慢性血吸虫病患者和自然人群。此类患者肝功能损害较为严重，临床症状改善较慢，肝功能可长期不正常，病理变化常呈混合性肝硬变。

　　2．伤寒、副伤寒 伤寒合并血吸虫病时，临床表现特殊：患者长期发热，中毒症状一般不著，血嗜酸粒细胞一般不低，单用抗生素治疗效果不著，需同时治疗血吸虫病才能控制病情。

　　【预后说明】

　　急性和慢性早期患者接受病原治疗后，绝大多数症状消失，体重、体力明显增进和恢复，并可长期保持健康状态。侏儒症患者治疗后常能恢复生长发育，获得生育能力。晚期患者有高度顽固性腹水、并发上消化道出血、黄疸、肝性脑病以及并发结肠癌者预后较差。

　　【预防说明】

　　（一）控制传染源 在流行区，对病人进行普查和同步治疗。一般慢性患者可采用单剂吡喹酮治疗，可使人群感染率显著下降。耕牛可用硝硫氰胺（2％混悬液）一次静脉注射，水牛剂量为1．5mg/kg，黄牛剂量为2mg/kg，治愈率可达98％以上。

　　（二）切断传播途径 消灭钉螺是控制血吸虫病的重要措施。在水网地区可采取改造钉螺孳生环境的物理灭螺法，如土埋法等。在湖沼地区可采用垦种、筑坝的方法，在居民点周围建立防螺带等。还可结合水利、水产养殖水淹灭螺，适用于湖沼地区和山区。化学灭螺可结合物理灭螺进行，采用氯硝柳胺等药物，该药对皮肤无刺激，对人畜毒性低，不损害农作物，但对水生动物毒性大，故不可在鱼塘内施药。氯硝柳胺杀螺效力大，持效长，但作用缓慢，对螺卵、尾蚴也有杀灭作用。

　　粪便管理与保护水源 粪便须经无害化处理后方可使用。如采用粪尿1∶5混合后密封、沉淀发酵，夏季贮存3～5d，冬季7～10d，可杀死虫卵。农村应推广应用沼气池。对家畜的粪便亦应加管理。在流行区提倡用井水，或将河水贮存3d，必要时每担水加漂白粉1g或漂白粉精1片，15min后即可安全使用。

　　（三）保护易感人群 关键在于加强卫生宣教、改变接触疫水的行为。接触疫水的频度与居民的文化水平、生活习惯密切相关。严禁儿童在河水中戏水游泳。因收割、捕捞、打湖草等不能避免接触疫水时，应采取个人防护措施，可使用防护用具阻止尾蚴侵入人体，如涂擦防蚴笔（含氯硝柳胺，以脂肪酸为基质，加2％氯硝柳胺和10％松节油制成），一次至少可防护8小时。经常下水、接触疫水面积大的人，宜穿经1％氯硝柳胺碱性溶液浸染的衣、裤、袜，戴手套等，可防尾蚴感染。经浸渍的衣服，连续使用半年以上，仍有防护作用。

　　口服药物预防 于感染季节，对重流行区特定人群实施蒿甲醚口服预防（剂量为每次6mg/kg，每半月一次，共4次），证实可降低血吸虫感染率和减轻感染度，并可能防止急性血吸虫病的发生。