强直性脊柱炎的中医治疗
中医正骨 2000年第3期第12卷 综述
作者：郑培永 陈绎志 顾鸿程 赵光复
单位：上海中医药大学附属龙华医院 200032
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis AS)又称血清阴性脊柱关节病，是一种主要侵犯脊柱中轴骨骼及四肢大关节的慢性进行性疾病，病变特点是椎间盘纤维环及其附近结缔组织的纤维化和骨化，以及受累关节的强直。病人早期多有腰骶部酸痛、僵硬；晚期引起脊柱强直、畸形，X线检查呈“竹节样变”，髋关节破坏、强直。该病严重影响患者身心健康、活动能力和生存质量。目前现代医学对本病治疗尚无特效制剂，而中医药在治疗本病上取得了肯定的疗效，现综述如下。
1 对本病的认识
祖国医学无此病名，据其脊柱强直、驼背畸形，以及关节肿大、变形僵硬强直、骨质受损等临床症状可归属于“驼背”、“背偻”、“伛偻”、“大偻”、“僵人”〔1〕、“骨痹”、“肾痹”、“龟背”、“历节风”、“竹节风”、“痹”、“顽痹”〔2〕、“腰腿痛”〔3〕、“痰痹”、“痿痹”、“痹证”〔4〕等范畴。如《灵枢．寒热篇》：“骨痹，举节不用而痛”。《素问．痹论》：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。现代医学多认为其病因与HLA-B27基因位点的异常密切相关，亦即与遗传有关；其分型分为原发性、继发性、结构性、坐骨神经痛性和代偿性脊柱侧弯。中医学者多认为是由于先天禀赋不足、后天失养，导致肾虚督空、筋脉失养，加之感受外邪而发病〔2〕。亦有医家认为，其病情发展机理为虚、邪、痰、瘀、寒、热相互搏结，邪正交争，虚因邪生，虚实痰瘀并见，相互为患，形成恶性循环〔4〕。
2 辨证施治
临床上各医家对强直性脊柱炎的辨证分型不甚一致。郭艳幸〔5〕将本病分为阳虚型和阴虚型。阳虚型治宜祛风除湿、温经散寒、益气养血。方用益气温经汤加减。药用黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防己、茜草、寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽、甘草等。阴虚型治宜滋阴清热、益肝肾、通经络。方用滋阴除痹汤加减。药用党参、生地、沙参、当归、赤白芍、郁金、银柴胡、知母、茯苓、牛膝、寄生、秦艽、独活、茜草、甘草。李在尧〔6〕分三型治疗，虚寒型宜温肾祛寒，佐以活血止痛。方用乌头汤加减。药用制川草乌、炙甘草各10g，红花、狗脊、石楠藤各12g，当归15g，熟地30g。湿热型宜清热健脾利湿，佐以祛风止痛。方用二妙散加味。药用黄柏、苍术、寄生、甘草各10g，防己、秦艽、狗脊、石楠藤各12g，徐长卿20g。血瘀型治以活血化瘀、温通经脉 、祛风止痛。方用活络效灵丹加味。药用丹参、熟地各30g，当归、续断各15g，鸡血藤20g，乳香没药、露蜂房、地龙、桂枝、独活、桑寄生、炙甘草各10g。各型间疗效比较有显著差异，湿热型疗效差。付新利〔7〕主张分为三大类五个亚类型，采用扶正祛邪、标本同治之法。张长富〔8〕分5型以自拟方治疗。寒湿型治宜温经散寒、祛风化湿、宣痹止痛为主。采用蠲痹汤I号方。药用生川草乌、甘草、黄芪、姜黄、羌活、独活、木瓜、牛膝各10g，通草9g，僵蚕8g。湿热型治宜清热利湿、宣痹止痛。采用蠲痹汤Ⅱ号方，药用黄柏、天竹黄、片姜黄、秦艽、桑枝、元胡各15g，乌蛇、莶草、木瓜、牛膝各10g，通草9g，僵蚕8g。肝肾亏损型治宜养血、益肾壮督、剔邪蠲痹。采用蠲痹汤Ⅲ号方。药用白蒺藜、枸杞、当归、仙灵脾各12g，狗脊、鹿衔草、僵蚕各15g，全蝎、蜈蚣、白花蛇、三七各8g，制马钱子0.5g。肾虚夹邪型宜益肾壮督、蠲痹祛邪、通络止痛，拟蠲痹汤Ⅳ号方，药用熟地、当归、仙茅、仙灵脾、鹿衔草、寄生、续断各15g，姜黄、羌独活各12g，秦艽、僵蚕、白花蛇各10g，制马钱子0.5g。肾虚夹瘀型治宜益肾壮阳、活血通络蠲痹。采用蠲痹汤Ⅴ号方。药用仙灵脾、仙茅、巴戟天、鹿衔草各15g，三七、全蝎各8g。郝桂珍等〔9〕分为2型，湿热型以忍冬藤30g、黄柏15g、苍术25g、威灵仙15g、当归30g、甘草10g加减。寒湿型用桂枝15g、川乌10g、细辛15g、苍术25g、甘草10g、当归30g加减。陆肇中〔4〕主张分6型治疗，阳虚型宜扶正固本、温阳补气、化痰通痹，方以阳和汤、真武汤合方化裁。肝肾阴虚型宜滋肾柔肝、健脾补血、活血化瘀、搜风通痹，以左归饮、二至丸、当归补血汤合方化裁；寒湿型宜温经助阳、搜风散寒、健脾利湿、化痰饮、活血通痹，以甘草附子汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤合方化裁。风胜型宜搜风补血、活血化瘀止痛、益肾壮骨，以羌活胜湿汤化裁。痰瘀痹阻型宜扶正固本、软坚散结、搜风化痰、活血化瘀通痹，以大活络丹化裁。寒热错杂型宜清上焦火、温下焦寒及不忘搜风、活血、利湿，以桂枝芍药知母汤、清心莲子饮合方化裁。另外，姜萍〔10〕发现许多患者属肾精亏虚、督脉失养、热毒痰瘀内阻，从清热解毒、滋肾填精、逐瘀祛痰等方面论治，亦获良效。段颖〔11〕从热痹论治强直性脊柱炎也取得较好效果。
3 经验用药
焦树德〔12〕把本病定为“痹”中的“督虚寒盛证”，组制了治疗本病的基本方药—补肾强督治汤，药用熟地15～20g、淫羊藿9～12g、金狗脊30～45g、制附片9～12g、鹿角胶10g、续断12～20g、骨碎补15～20g、羌独活各10g、桂枝10～20g、赤白芍各12g、知母12～15g、地鳖虫6～9g、防风12g、麻黄3～9g、干姜6～9g、怀牛膝6～9g、炙山甲6～9g、炙草乌6～9g，临证应用时酌情加减。臧利运〔13〕应用自拟强脊Ⅰ号汤治疗，药用独活15g、秦艽18g土鳖虫10g、赤芍12g、牛膝18g、狗脊15g、生地20g、桑枝30g、威灵仙18g、续断10g、赤灵芝15g、制没药10g、仙灵脾15g、防风12g、鹿衔草20g、巴戟天15g加减，并嘱受累关节功能锻炼，部分病例配合针灸。隋孝忠等〔3〕应用补肾祛寒活络汤，药用金狗脊、玄参、白芍各10份，熟地7份，桂枝、陈皮、羌活、白术、枸杞子、牛膝各4份，炙山甲、当归各3份。认为本方具有较好的消炎止痛和调节机体免疫功能的作用。此外，孟德儒〔14〕用强脊效灵丹Ⅰ～Ⅱ号。娄玉钤〔15〕用肾痹汤，戴朝寿〔16〕用乌头桂枝汤，钱先〔17〕用独活寄生汤，均取得较好疗效。齐岩等〔18〕用益肾通督方治疗151例，总有效率94.7%。动物实验表明该方具有较强的抗炎和镇痛作用，同时还可以调节机体的免疫功能，改善机体的血液流变性。
4 其它疗法
詹强等〔19〕用温经热敷剂(红花、当归、川芎、桂枝、伸筋草、千年健、苏木、蜈蚣等药物组成)，掺入筋络宁膏中调匀，涂于颈胸腰椎两侧，用水牛角刮痧板斜45°角自颈至腰沿膀胱经第一侧刮至皮肤潮红，疗效显著。罗健〔20〕根据中医辨证分型，取膀胱经穴及华佗夹脊、督脉等穴位，针挑治疗21例患者，取得了较好疗效。苏氏〔1〕用小针刀治疗3例，取得了显著的疗效。周德义〔21〕以推拿为主治疗35例，亦取得满意疗效。马玉泉〔22〕采用经穴埋线疗法治疗本病43例，疗效显著，痊愈率为81.28%。严君白用发泡灸疗法治疗1例，疗效满意〔23〕。李玉君〔24〕以蜂毒治疗6例，临床缓解率100%。张志荣〔25〕用蜂针疗法治疗15例，结果显效4例，有效10例，无效1例。谢宝官等〔26〕、高根德等〔27〕运用中药外治，亦取得一定疗效。
5 问题与展望
强直性脊柱炎在过去一直被认为是类风湿性关节炎的一个亚型而命名为“类风湿性关节炎中枢型”或“类风湿性脊柱炎”。以后逐渐发现本病与类风湿性关节炎是完全不同的疾病，80年代独立出来，始称强直性脊柱炎〔15〕。尽管现代医学对强直性脊柱炎的研究已经取得了很大的进展，但它仍是目前常见的疑难病，治疗的重点是阻止其发展、演变，改善肢体功能，尽最大可能提高患者的生活质量，而早期诊断、合理治疗是关键所在。在早期诊断方面现代医学有其优越性，但仍未有特效药物问世。通过回顾历年来中医对该病的认识和诊治，中医药治疗本病确实有其肯定的疗效。然而以往的资料报道多停留于宏观的临床疗效观察阶段，且大多未设立对照组和定期随访，仅对单纯使用某一方剂进行观察，缺乏严密的科研设计和系统的具有前瞻性的研究，对治疗本病行之有效方药的药效学、药理学研究不够深入，获效机理模糊，在中医诊断辨证分型、分期以及疗效评价标准方面不相统一，存在的这些问题很大程度上降低了说服力。所以为发展中医学理论，提高强直性脊柱炎的治疗效果，确定统一的中医诊疗标准势在必行。在临床工作中当遵循随机化原则，应用公认有效药物设立对照组，有条件的还应当采用双盲法进行临床观察，作出科学的评价。现今中药内服仍以汤剂为主，仅有少数丸、散、膏、丹，由于汤剂煎服不便，使许多患者无法坚持用药，影响了治疗效果，增加了复发率。因此，结合现代医学科学技术进行剂型改革以方便患者服用，从而提高疗效，也是今后临床及研究工作的重点之一。
强直性脊柱炎症状缓解后易复发仍是一个棘手的问题，临床为避免“见痛止痛”，应从中医整体观入手，对机体进行整体调节，方可提高远期疗效，同时应强调缓解期的预防宣传、练功及治疗，防止各种诱发因素，以增强患者功能和提高生存质量。
纵观近年来中医治疗强直性脊柱炎的文献资料，我们看到中医治疗该病的方法很多，如口服汤剂、中药外浴、针灸、推拿、外敷膏药、小针刀、蜂毒、蜂针等疗法，都取得了满意的疗效。随着现代药理学、药效学的不断发展，中西医紧密结合的完善，研制治疗本病的高效药剂已指日可待，也揭示了中西药治疗强直性脊柱炎具有广阔的前景。
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1999-01-07收稿
1999-04-03修回
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