肝癌病理与预后的关系

世界华人消化杂志 1998年第7期第6卷 文献综述

作者：顾公望　周汉高

关键词：肝肿瘤/病理学；基因，p53；基因，MYC；突变；预后

　　subject headings　liver neoplasms/pathology; genes, p53; genes, myc; mutation; prognosis

　　中国图书资料分类号　R735.7

　　预后(prognosis)是指对疾病发病后转归的预测. 为了提高肝癌的生存期，有必要从临床病理学、生物病理学、免疫病理学和分子病理等方面探讨其预后［1-3］.

　　1　临床病理学

　　为进一步提高肝癌治疗效果，探讨了其预后因素. 周信达et al［4］分析1248例肝癌资料. 单因素分析表明：发现途径、病期、术前γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、手术切除、根治性切除、术后甲胎蛋白(AFP)、肿瘤大小、数目、包膜对预后有非常显著的统计学差异(P均＜0.001)；肝硬变、HBsAg、局部切除、门静脉癌栓对预后有显著的统计学差异(P＜0.05)；年龄、性别、术前AFP、肝炎病史、肝癌组织学类型、肝癌细胞分化对预后无显著影响(P＞0.05). 多因素分析表明：术前γ-GT、根治性切除、肿瘤大小、肿瘤数目是影响预后的重要因素，有非常显著的统计学差异(P＜0.001). 戴益民et al［5］亦观察到类似结果.

　　国外也有一些HCC预后的报道. 春日et al指出肿瘤＞5cm、无包膜、肝切面癌浸润和肝内转移是早期复发的危险因素；凡有其中3个因素者，早期复发率为60%；有两个因素者，早期复发率为21.4%. Nzeako et al［6］在北美研究了1063例HCC患者，发现年龄、性别、肿瘤生长模式，Edmondson和Steiner细胞核分级、有丝分裂指数、有无存在肿瘤巨细胞或门静脉侵袭与患者生存期显著相关(P均＜0.05). Chapal et al［7］报道Edmondson Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ，Ⅳ的HCC 1a生存率分别为76%和23%. Sutton et al观察163例肝癌，单结节和多结节预后相似；肿瘤＜3cm或＞3cm者生存期无差异. 手术患者、女性和无肝硬变者有较长的生存期. Tanaka亦认为肿瘤的大小和卫星结节不影响长期生存.

　　肝癌患者存活10a以上的临床病理分析有多篇. 周信达et al报告19例存活10a以上的肝癌，均属根治性切除，其中3例亚临床期复发或转移再手术. 认为影响预后的因素有：①亚临床肝癌、单个结节、肿瘤≤5cm、术后AFP降至正常者预后佳；②肝癌生物学特性，如肿瘤包膜、瘤栓、分化程度、转移等；③手术后每隔2mo～3mo复查AFP、超声显象等，有可能早期发现复发或转移，使5a生存率再提高20%. 王能进et al报告22例肝癌切除后存活15a～21a患者的临床和病理特征. 普查发现占95.45%(21/22)、临床Ⅰ期患者占63.6%(14/22)、Ⅱ期占31.8%(7/22). 硬化型占4.6%(1/22)、术后AFP转阴率达100%(22/22)、术后生活质量和常人一样. 主要病理特征：结节型占63.1%(13/22)、癌周有纤维包膜者为77.3%(17/22)、癌周淋巴细胞反应明显的占72.7%(16/22)、无肝硬变72.7%(16/22)、21例无癌栓.

　　2　生物病理学

　　研究表明肝癌核仁组成区嗜银蛋白(AgNOR)与恶性细胞活性和侵袭有关，核均AgNOR量可作为HCC的预后因素. Shiro et al利用双盲法随机选择200个HCC细胞核进行AgNOR计数. 发现AgNOR均数在Ⅰ期为2.99±1.02，Ⅱ期为3.76±0.61，Ⅲ期为5.33±0.69，ⅣA期为6.82±1.35，ⅣB期为9.02±2.82，显示AgNOR均数从Ⅰ～Ⅳ期逐渐增多(P＜0.01). Mandai et al发现HCC中每个细胞核中平均AgNOR数随着组织学分级别增加而增加，高标记指数(≥50%)比低标记指数(＜50%)有更差的无病生存率，而且在平均AgNOR数≥3个病例比＜3个的病例无病生存率显著差异. Shimizu et al［8］研究了89例HCC，23例癌旁正常肝、32例癌旁肝硬变患者，发现HCC中AgNOR平均值(3.26±0.13)显著高于正常肝(1.37±0.13)和硬变肝(1.49±0.14). AgNOR量和血清AFP水平、肿瘤大小、门脉浸润及Edmondson组织学分级明显相关. 根治性肝切除患者中，AgNOR量高者(＞3.04)生存率较低者(≤3.04)显著差. 多变量分析显示，在所有外科切除患者中，AgNOR量对无门脉浸润患者是有意义的预后因子.

　　许多学者认为HCC核DNA含量有助于判断预后. Fujimoto et al对302例手术切除和3例细针针吸活检HCC标本进行流式细胞计分析. 在治疗组中非整倍体肿瘤患者的预后显著差于DNA二倍体肿瘤患者(P＜0.01). 在DNA非整倍体或非根治性切除组织肿瘤常复发. 用CoX多元分析，当肿瘤血管侵袭和肝内转移时，核DNA提供有效的预后评价(P=0.08). Sato分析58例外科切除HCC患者肿瘤DNA含量与临床病理特征和患者生存率关系. 结果显示28例为二倍体肿瘤，30例为非整倍体肿瘤. 非整倍体肿瘤与肿瘤侵袭无显著相关性，平均总生存18mo，二倍体肿瘤患者生存期显著长于非整倍体肿瘤生存期(分别为26mo及11mo；P＜0.001). 靳富有et al亦观察到HCC核DNA含量与术后生存期有关. Okada et al［9］对124例切除标本进行了DNA含量分析，计算了DNA指数(DI). HCC细胞核DNA含量分成两类即DNA二倍体及DNA非整倍体. DNA非整倍体发生率为55.6%，DI范围为1.00～3.66，大多数值为1.00～2.00. 在DNA二倍体和DNA多倍体肿瘤患者总生存率显著差异(P＜0.05)，3a生存率分别为94.4%，51.9%. DNA非整倍体肿瘤患者中，具有高DI(＞1.5)55例患者比例14例低DI(≤1.5)患者预后更差. 行根治性切除的98例患者中，肿瘤DNA二倍体的43例患者比肿瘤DNA非整倍体的55例患者具有更好的无病生存(P＜0.05)，3a无病生存率为48.4%对0.0%.

　　有些资料显示，机体免疫细胞对HCC浸润是预后良好的标志. 冯学胜et al［10］观测经HE染色的48例HCC手术标本石蜡切片中肿瘤单核细胞的浸润程度，分析了它与预后等因素的关系. 结果显示：肿瘤浸润性单核细胞的数量与患者的性别、外周血AFP的水平等无关；而与患者年龄、HBV感染状态、包膜的完整性、肿瘤大小及肿瘤的坏死程度等有关；与患者的预后高度相关(P＜0.01). 此外，经用肝动脉结扎加插管合并其他疗法(如导向治疗、免疫治疗等)后再手术切除的标本中肿瘤浸润性单核细胞明显多于未经特殊治疗而直接手术者(P＜0.01). 上述资料表明：肿瘤浸润性单核细胞的多少受多种因素的影响，综合分析可为患者的预后等提供有用的信息. Ng et al［11］研究了278例行肝切除HCC患者. 用多变量分析方法研究手术切除标本20项病理指标和患者健康生存、实际生存率的相关性. 结果提示，肿瘤具有包膜和重度肿瘤内炎性细胞浸润是和肿瘤复发相关独立的有益因素；肝切缘无癌，肿瘤内重度炎性细胞浸润是和生存率相关独立的有利因素. Shirabe et al［12］报道1例T淋巴细胞广泛浸润HCC患者，在无肿瘤复发的情况下，生存6a11mo. 戴益民et al［13］为探讨肝癌组织免疫活性细胞的反应规律，及其与术后复发的关系，对156例HCC用癌旁肝组织，做了淋巴细胞群型测定. 结果，肝癌局部浸润的免疫活性细胞主要是T淋巴细胞，尤其是抑制性T淋巴细胞为多，提示细胞免疫在肝癌免疫中起重要作用. 染色强度癌组织内T和Th细胞居多者，术后预后较佳，无瘤存活时间长(平均62.3mo)，肿瘤复发较晚.

　　黄兴耀et al分析生存10a以上肝癌19例，认为反映机体免疫功能的三种病理表现能影响肝癌的预后：①有无肿瘤包膜，②癌组织中有无纤维分隔，③包膜内外有无淋巴细胞浸润.

　　3　免疫病理学

　　研究表明增殖细胞核抗原标记指数(PCNA LI)与HCC预后有关. Hino et al［14］把接受经皮酒精注射治疗(PEIT)28例＜20mm的HCC患者分为3组：即13例非复发(NR)组，在PEIT后至少维持18mo无复发，6例早期复发组(ER)在1a内复发，9例迟复发组(LR)超过1a复发. 应用活检标本进行PCNA的免疫组织染色. 结果：良好分析、中等分化、低分化HCC中PCNA LI比率分别为1.86±0.55，3.33±0.51，4.75±0.81. ER(4.57±0.57)比在LR组(2.04±0.61)及NR组(5.87±0.62)显著增高. 这些结果揭示PCNA LI比率，结合组织学分级，是一个小肝癌治疗后复发的标志物. 研究表明，HCC中Ki-67抗原表达有预后意义. Ng et al应用单克隆抗体MIB1，通过免疫组化染色来检测Ki-67抗原的表达，据此评估HCC患者的预后意义与病理的关系. 研究对象为72例HCC手术切除患者(男65例，女7例，年龄24岁～77岁，平均52岁)，肿瘤及非肿瘤组织用MiB1染色，并分别对其每1000个细胞中的着色核计数，结果肿瘤MIB1(T-MIB1)为50630/1000细胞，分化程度高的肿瘤(Edmondson Ⅲ，Ⅳ级)(P=0.0017).无被膜的肿瘤T-MIB1高于有被膜的肿瘤，但无统计学意义(P=0.069). T-MIB1与肿瘤大小、浸润程度、非肿瘤组织肝病背景、及血清AFP均无关. 非肿瘤组织的肝病背景和患者HBsAg水平对非肿瘤MIB1(NT-MIB1)也无影响. 若将患者分为T-MIB1≤20和＞20两组，前者的无病存显著长于后者(平均分别为34mo和4.7mo，P=0.01). 另外，MIB1和PCNA密切(P＜0.01). 认为MIB的免疫组化结果表明HCC增殖力与肿瘤细胞程度有关，同时也可能是这类患者有价值的预后标志.

　　4　分子病理学

　　在分子水平上研究HCC，有可能估计病情. Nishida et al检测了56例HCC患者染色体杂合性缺失. 其中42例，还分析了肝硬变的再生结节，显示在染色体13q(47%)，16q(40%)和17q(64%)上等位基因缺失率高，而4p和11p上缺失率低于22%. 相反，在硬变结节未发现缺失. 等位基因缺失与门静脉癌栓、肝内肿瘤转移，肿瘤增大、细胞低分化和临床分期有关. 在临床Ⅲ期、低分化患者中13q,16q和17q共同缺失率显著增加，提示多个等位基因缺失比单个缺失的患者预后更差.

　　研究表明原癌基因或抑癌基因的突变，能预示HCC患者预后. Abou-Elella et al应用差异PCR分析了20例HCC患者细针活检标本. 结果10/20例HCC中检出c-myc扩增. c-myc扩增的病例组织分化较差，预后不良(P=0.05). 2例Ⅰ期肿瘤无扩增，7/14例Ⅱ期肿瘤，3/4例Ⅲ期肿瘤中存在扩增. 有或无c-myc扩增的患者的平均生存期分别为5.7(±1.8)mo及13.8(±2.6)mo. 揭示，对细针活检标本的差异PCR能评价HCC中c-myc的扩增，并且c-myc扩增是一个预后不良因子.

　　张松平et al［15］应用免疫组化ABC法，对肝癌高发区62例组织及癌周肝组织进行了p53和c-myc基因产物的标记. 结果显示，HCC组织中p53和c-myc基因蛋白过量表达，阳性率分别为74.19%与67.74%，均高于有关文献报道的检出率. 癌周肝组织中p53与c-myc阳性检出率均低于癌组织. HBsAg阳性病例、癌周伴肝硬变病例p53与c-myc基因异常表达率均显著高于相应的阴性病例. 随访病例中，术后肿瘤复发组p53与c-myc基因表达的阳性率极明显地高于未复发尚生存组.

　　Bressce和Hsu指出p53基因突变与HCC的发生、演化及预后相联系. 近年来有人对一千多例组织学标本进行了回顾性研究，发现40%以上的恶性肿瘤组织能见到p53阳性染色细胞，进一步研究发现肿瘤组织中p53高度表达的患者，其预后常不良. laurent-Puig指出在HCC中p53基因突变率，有门静脉浸润比无浸润者显著增高(P=0.02). 认为p53突变发生于肿瘤的晚期，可作为肿瘤浸润的表型.

　　5　参考文献

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　　通讯作者　顾公望

　　收稿日期　1998-04-08