微小肝癌的诊断和处理
中国肿瘤临床1999年第26卷第2期
赵文和 马志敏 周杏仁 冯懿正
摘要 目的：通过对肝脏实质性小占位的临床研究，探讨微小肝癌的诊断及处理原则。方法：1983～1996年28例结节直径≤2cm的肝脏实质性小占位病变，共34个病灶。首诊后行手术切除14例，19个病灶；TAE治疗6例，7个病灶；首诊后未治、行AFP＋B超随访8例。结果：1例TAE后4个月，肿瘤明显增大，行手术切除；另1例2个病灶术后2个月，再次DSA示肝弥漫结节型肝癌。未治组4例，随访1.5个月～3年8个月，肿瘤增大，3例行手术切除；余4例，随访2年～9年5个月，肿瘤无增大。18例22个病灶获得组织学诊断。最终诊断为原发性肝癌17例，继发性肝癌2例，肝血管瘤7例，血吸虫性肝硬化结节及肝脏炎性肉芽肿各1例。结论：微小肝癌诊断应结合病史，尤其是乙肝病史、影像学检查及AFP等多方面因素综合分析。对伴肝硬化肝脏的微小占位，尽管B超显示强回声病灶，血管瘤诊断仍应慎重，临床中密切随访，增大者应及时治疗。微小肝癌应首选手术切除，效果尤佳。对诊断不明或部位深在，不宜手术者，经肝动脉碘油栓塞治疗具有诊断与治疗双重作用，效果优良。
关键词：小肝癌 诊断 治疗
医学影像学的迅猛发展，使直径1cm的小肝癌已不难检出。文献报告小于2cm的小肝癌CT动脉门脉造影的检出率75.4％[1]。对2cm以下的微小肝癌行根治性手术切除，5年生存率可达100％[2]。但随之而来是一类非HCC的实质性微小占位病变的检出率逐年增加。因此，微小肝癌的诊断及不明病因的微小占位的处理尤为重要。我科1983～1996年共收治肝脏实质性微小占位(最大直径2cm以下)34例，28例获得随访。
1 临床资料
本组28例，男26例，女2例，平均年龄52岁。
诊断依据：1)手术切除＋病理组织学诊断18例，22个病灶；2)AFP＋B超、CT、DSA、碘油CT中的两项以上证实加临床随访，计8例，10个病灶；3)AFP＋B超加临床随访，计2例，2个病灶，分别为肝血管瘤(例6)、转移性肝癌(例26)。
10例以右上腹隐痛或腹胀就诊，余18例均为体检发现，其中5例以AFP升高为首发。既往存在乙肝或肝炎后肝硬化病史者18例，胃肠肿瘤手术3例，血吸虫性肝硬化1例。28例均做乙肝三系检查，乙肝标志物均阴性11例中，最终诊断血管瘤6例、转移性肝癌2例、原发性肝癌(PHC)、肝脏炎性肉芽肿及血吸虫性肝硬化各1例；乙肝三系阳性17例，均为原发性肝癌。
28例中最终DSA造影、碘油CT或手术证实共34个病灶，其中6例为2个病灶。初诊时所有病灶最大直径均≤2cm。四种影像学方法对微小肝占位及肝癌的检出率见表1。
表1 肝脏微小占位及肝癌的影像学检出率%(例)
|
|
B超 |
CT |
DSA |
碘油CT |
|
肝微小占位 |
76.5(26/34) |
63.2(12/19) |
84.2(16/19) |
— |
|
肝癌 |
69.6(16/23) |
57.1(8/14) |
88.9(16/18) |
100(7/7) |
肿瘤部位、大小、AFP水平及诊治情况见表2。
表2 28例肿瘤部位、大小、AFP及诊断治疗情况
|
序号 |
首诊 |
随访时间 |
末诊 |
诊断 |
| AFP(ng/ml) |
肿瘤部位* |
肿瘤大小(cm) |
治疗 |
AFP(ng/ml) |
肿瘤大小(cm) |
治疗 |
| 1 |
＜20 |
Ⅵ |
1.8×1.8 |
手术 |
12年健在 |
— |
— |
— |
海绵状血管瘤 |
| 2 |
＜20 |
Ⅲ |
2.0×2.0 |
手术 |
11年初个月健在 |
— |
— |
— |
海绵状血管瘤 |
| 3 |
＜20 |
Ⅷ |
2.0×2.0 |
未治 |
9年5个月健在 |
— |
— |
— |
肝血管瘤 |
| 4 |
＜20 |
Ⅴ |
1.5×1.5 |
未治 |
9年3个月健在 |
＜20 |
2.0×1.8 |
|
肝血管瘤 |
| 5 |
＜20 |
Ⅱ |
1.2×1.1 |
手术 |
9年2个月健在 |
＜20 |
— |
— |
HCC |
| 6 |
＜20 |
Ⅶ |
1.4×1.2 |
未治 |
5年1个月健在 |
＜20 |
1.5×1.2 |
— |
肝血管瘤 |
| 7 |
302 |
Ⅷ |
2.0×2.0 |
手术 |
5年健在 |
— |
— |
— |
HCC |
| 8 |
＜20 |
Ⅴ |
1.8×1.5 |
手术 |
5年1个月健在 |
— |
— |
— |
HCC |
|
9 |
＞400 |
Ⅵ |
1.7×1.5 |
手术 |
59个月死亡 |
— |
— |
— |
HCC |
| Ⅷ |
1.5×1.5 |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
＜20 |
Ⅳ |
0.8×0.8 |
TAE** |
4个月 |
50 |
4.0×3.0 |
手术 |
HCC |
|
11 |
103 |
Ⅱ |
2.0×2.0 |
手术 |
2年2个月死亡 |
— |
— |
— |
HCC |
| Ⅴ |
1.5×1.5 |
|
|
|
|
|
|
| 12 |
＜20 |
Ⅴ |
0.9×0.9 |
TAE |
4年健在 |
＜20 |
消失 |
— |
肝癌 |
| 13 |
＞400 |
Ⅷ |
2.0×1.8 |
TAE |
5年健在 |
＜20 |
— |
— |
肝癌 |
|
14 |
＜20 |
Ⅱ |
1.2×1.3 |
未治 |
1.5个月 |
＜20 |
2.7×1.8 |
手术 |
转移性腺癌 |
|
|
|
|
|
0.8×0.8 |
|
|
| 15 |
＜20 |
Ⅶ |
1.2×1.2 |
未治 |
3年8个月 |
＞400 |
5.0×4.2 |
手术 |
HCC |
|
16 |
728 |
Ⅶ |
2.0×1.5 |
手术 |
11个月死亡 |
—— |
— |
— |
HCC |
| Ⅳ |
1.2×1.0 |
|
|
|
|
|
|
| 17 |
400 |
Ⅴ |
1.0×1.0 |
TAE |
2年健在 |
198 |
2.0×2.0 |
— |
肝癌 |
| 18 |
191 |
Ⅶ |
1.5×1.2 |
手术 |
2年1个月健月 |
＜20 |
— |
— |
HCC |
| 19 |
＜20 |
Ⅴ |
1.1×1.1 |
未治 |
2年 |
＜20 |
1.2×1.5 |
— |
血管瘤 |
| 20 |
67 |
Ⅶ |
1.0×1.0 |
TAE |
2年6个月 |
＜20 |
2.2×1.6 |
— |
肝癌 |
|
21 |
270 |
Ⅲ |
2.0×2.0 |
手术 |
1年8个月健在 |
＜20 |
— |
— |
HCC |
| Ⅴ |
1.1×1.1 |
|
|
|
|
|
海绵状血管瘤 |
| 22 |
63 |
Ⅵ |
1.5×1.5 |
手术 |
1年 |
＜20 |
— |
— |
血吸虫性肝硬化 |
|
23 |
1800 |
Ⅲ |
2.0×2.0 |
手术 |
2年7个月 |
＜20 |
Ⅷ段2.0×2.0 |
手术 |
HCC |
| Ⅰ |
1.8×1.8 |
|
|
|
|
|
|
| 24 |
＜20 |
Ⅴ |
2.0×1.5 |
手术 |
4年4个月健在 |
— |
— |
— |
肝炎性肉芽肿 |
| 25 |
450 |
Ⅶ |
1.9×1.4 |
手术 |
3年1个月健在 |
— |
— |
— |
HCC |
|
26 |
＜20 |
Ⅴ |
2.0×1.7 |
未治 |
8个月 |
＜20 |
8.2×5.7 |
未治 |
转移性肝癌 |
|
|
|
|
|
左、右肝多发 |
|
|
| 27 |
＜20 |
Ⅶ |
2.0×2.0 |
未治 |
1年2个月 |
|
4.8×4.1 |
手术 |
HCC |
|
28 |
285 |
Ⅴ |
1.2×1.2 |
TAE |
2个月 |
|
弥漫结节型 |
TAE |
肝癌 |
| 1.5×1.0 |
|
|
|
|
|
|
*肿瘤部位：Coninannd分段**TAE：40％碘化油4～10ml±化疗药物
2 讨论
2.1 微小肝癌的诊断
肝脏微小占位病因多样，较常见的为小肝癌、腺瘤样增生、肝硬化再生结节，局灶性结节状增生，转移性癌、肝囊肿及血管瘤[3]。本组28例中共有五种疾患，其中以肝癌及血管瘤多见。我们认为，诊断中注意以下几个问题，有助于微小肝癌的诊断：
2.1.1既往病史及肝脏背景情况文献报告重度慢性活动性肝炎或(和)肝硬化患者肝细胞癌(HCC)发生率达23.8％～25.4％[4，5]。日本肝癌研究会报告HCC患者中63.9％存在肝硬化病史，切除标本HCC伴肝硬化者65.6％[6]。我国肝癌病人中90％有乙肝病毒背景，切除HCC合并肝硬化者高达84.6％。而肝硬化病人合并肝癌的也达49.9％[7]。本组切除的13例HCC中，病检均有程度不同的肝硬化。肝癌组乙肝标志物阳性94.2％(17/18)。因此，在肝占位的鉴别中充分考虑乙肝及肝硬化背景，对小肝癌诊断有重要意义。
2.1.2 影像学检查小肝癌的研究推动了肝脏影像学的发展，文献报告介入超声已可发现直径0.3cm的病灶[8]。Ikedal[2]报告61例小于2cm的小肝癌，CT-动脉门脉造影检出率达75.4％。但目前临床应用最多的仍是B超、CT、DSA及碘油CT。邹松[9]应用B超、CT、血管造影、碘油CT(LPCT)四种方法前瞻性研究56例3cm以下肝小占位性病变，最后经手术病理证实，共发现病灶131个，检出率分别为70.6％、61.5％、61.5％、85.3％。正确率为68.8％、83.6％、82.1％、92.5％。本组B超、CT、DSA对肝占位的敏感性分别为76.5％、63.8％、84.2％，对肝癌的检出率为69.6％、57.7％、88.9％。由于不同影像学技术对肝脏显示各有优劣，单一影像学检查常可使一部分小肝癌漏诊。因此，以互补原则对影像学手段两项以上慎加选择，则对绝大多数小占位均可显示。我们认为DSA对肝脏小占位的显示具有不可替代的作用，其敏感性及特异性均较高。本组4例AFP阳性，B超或(和)CT未见占位，DSA显示病灶。同时DSA尚可明确肿瘤为单发或多发，本组3例B超或(和)CT报告为单个结节，经造影证实为两个病灶，其中1例注射碘油后也显示病灶，2个月后再次DSA，表现为弥漫结节型肝癌。从而避免了手术遗漏病灶所致的早期复发或不必要的手术治疗。对DSA显示不明确，经肝动脉注射碘油，1个月后行CT检查，我们施行6例，效果满意，7个肝癌病灶均显示良好，术后肝功能损伤不大，一般一周左右恢复，同时也有一定的治疗作用。
2.1.3 密切随访对一时难以确诊的病例，应进行AFP＋B超为主的密切随访，对AFP持续上升或结节增大者，应积极处理。Oka[4]报告，36例AFP持续上升达100ng/ml以上的肝硬化病人，HCC发生率达36.0％，而AFP持续低于20ng/ml的99例肝硬化者，HCC发生率达36％，而AFP持续低于20ng/ml的99例肝硬化者，HCC发生率仅13％。Farges[10]报告一组163例肝血管瘤，平均随访92个月，肿瘤均未见增大。朽尾人司[11]对40例45个肝脏小结节(2cm以下)行B超随访，2年内增大的7个结节中，5个为HCC；结节稳定者，HCC为10％(2/20)。本组随访病例中，血管瘤未见肿瘤增大，转移性肝癌表现为结节近期增大，同时呈单灶向多灶病变转变。而肝癌5例中，有4例近期增大；其中例15原有肝硬化病史20年，1990年4月，B超发现右肝后叶1.2cm强回声团块，AFP≤20ng/ml，B超诊断为肝硬化、肝血管瘤，1991年5月复查，肿瘤增大到2.2cm×1.9cm,AFP未测，B超仍诊断为“肝血管瘤”，病人未予重视。直至1993年10月复查，B超发现右肝后叶5.0cm×4.2cm肿块，AFP＞400ng/ml，最后再经DSA和手术切除证实为HCC，失去早期治愈机会。本例诊断中忽视该病员的肝硬化病史，过于依赖单一影像学诊断结果，不注意B超检查的动态比较是误诊的主要原因。
2.2 微小肝癌的治疗
2cm以下的微小肝癌手术切除效果尤佳，日本肝癌研究会[6]报告2cm以下肝癌347例，治愈切除术后5年生存率60.5％。而同期2～5cm肝癌1121例5年生存率仅39.3％。国内周信达报告T1期肝癌14例，5年生存率100％。本组2cm以下单发病灶肝癌中，切除6例均健在，3例已存活5年以上，其中1例直径1.1cm的HCC患者，已存活9年。
对诊断为小肝癌需行切除的病例，术前应施行两项以上影像学检查，以免多发病灶的遗漏。我们主张，有条件者最好术前行DSA检查。手术中寻找小肝肿瘤时，不能满足影像学所示的肿瘤，应作全肝的仔细触摸，以免遗漏，本组中2例术前为单个结节(其中1例DSA也显示为单一结节)，手术中发现为2个病灶。
对肿瘤部位深在，不宜手术切除或患者不愿手术治疗的肝癌，碘油栓塞化疗也能取得较好的疗效。本组6例7个病灶行碘油栓塞治疗，除1例2个病灶碘油栓塞后2个月发展为弥漫结节型肝癌，5例单灶结节中，1例TAE后4个月，肿瘤增大行手术切除，余4例均健在，存活2年以上，1例已达5年以上。另1例肿瘤0.9cm，4年后复查肿瘤消失。
综上所述，我们认为，微小肝癌的诊断应结合肝脏乙肝背景情况、影像学检查及AFP等多方面的因素。对伴肝硬化肝脏的微小占位，尽管B超显示强回声病灶，诊断血管瘤仍应慎重，应每3个月进行复查，并密切随访2年。对近期增大者，仍以积极手术为宜。对诊断不明或部位深在、不宜手术者，经肝动脉碘油栓塞治疗，具有诊断与治疗双重作用，效果良好。
作者单位：浙江医科大学附属第一医院肿瘤外科(杭州市310003)
参考文献
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