肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能和急性炎性反应的调理作用

肠外与肠内营养 2000年第4期第7卷 论著

作者：江志伟　李宁　刘福坤　赵允召　李国立　陈永明　黎介寿

单位：（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏　南京 210002）

关键词：免疫营养；胃癌；围手术期；免疫；炎性反应

　　摘要：　目的：观察胃癌病人围手术期使用肿瘤特异性肠内免疫营养物Supportan对病人的营养、免疫和急性炎性反应的调理作用。　方法：本研究是一个前瞻、随机、单盲、对照的临床研究。30例营养不良择期手术的胃癌病人，随机分为两组：1、免疫营养组（Supportan，n＝15）， 2、标准营养组（能全素Nutrison，n＝15）。两组使用等热量肠内营养，125 kJ(30 kcal)/(kg*d)。术前置鼻胃管，使用7天。术中均行空肠造口，术后12小时开始空肠输注肠内营养，连续7天。术前第8、1天；术后第1、8天抽取静脉血，检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、T淋巴细胞亚群、血清免疫球蛋白、血清IL-6、CRP、PGE₂浓度。　结果：两组病人术后均有急性炎性反应的发生和免疫功能的降低。但免疫营养组比标准营养组的术后第1、8天的CD4/CD8比值、血清IgG水平有显著增加;血清IL-6、CRP、PGE₂有显著下降;术后第8天血清前白蛋白浓度有显著增加。　结论：胃癌合并营养不良的病人围手术期使用肠内免疫营养物Supportan可以改善手术后免疫功能的低下，缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成。中图分类号：　R459.3　　　文献标识码：A

　　文章编号：1007-810X(2000)04-0200-04

The effect of perioperative enteral immunonutrition on host immune and inflammatory responses in malnourished gastric cancer surgical patients

JIANG Zhi-wei,LI Ning, LIU Fu-kun，ZHAO Yun-zhao,LI Guo-li,CHENG Yong-ming,LI Jie-shou

　　(Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing 210002,Jiangsu, China)

　　Abstract:　Objectives: To evaluate the effect of perioperative immunonutrition (Supportan) on host immune and inflammatory responses in malnourished gastric cancer surgical patients .　Methods : This was a prospective , randomized , single-blind , controlled trial . 30 malnourished gastric cancer patients were randomized to receive either an enriched enteral diet ,Supportan(n=15) or a control isocaloric standard enteral diet , Nutrison (n=15) .For 7 days before surgery , the patients received enteral nutrition by continuous pump infusion via a nasogastric tube . Jejunal infusion was started 12 hours after surgery and continued for 7 days . The daily nutritional goal was 125 kJ(30 kcal)/kg . Postoperative immune and inflammatory responses were investigated by lymphocyte subsets , serum levels of immunoglobulins , C-reactive protein ( CRP ) ,interleukin - 6 ( IL - 6 ) and PGE₂ . Prealbumin , transferrin , and albumin were determined as nutritional indicators.　Results : There were significant postoperative changes in inflammatory responses , immunological and nutritional variables in both groups . CD4/CD8 ratio and IgA levels in immunonutrition group were higher ( P＜ 0.05 ) than in the standard group on postoperative day ( POD ) 1, 8 . CRP , IL-6 and PGE₂ levels were lower (P＜ 0.05) in immunonutrition group than in the standard group on POD 1 , 8 . Prealbumin level recovered more (P＜ 0.05) in the immunonutrition group than in standard group on POD 8.　Conclusions : Perioperative administration of immunonutrition (Supportan) in malnourished cancer patients can ameliorate the host defense, controll inflammatory responses and improve nutritional status.

　　Key words:Enteral nutrition；　Immunonutrition；　Surgery；　Neoplasm；　Immunity

　　0　引言

　　癌症病人常伴有营养不良和免疫功能低下，手术创伤诱导的急性炎性反应更加对免疫和营养产生损害，导致手术并发症的增加。 癌症病人发生营养不良的一个重要原因是由于营养底物代谢异常，碳水化合物代谢异常主要表现为：糖异生增加和胰岛素敏感性下降引起的葡萄糖利用下降。脂肪代谢异常表现为脂肪动员（包括脂肪降解和脂肪酸氧化）增加。肿瘤细胞由于缺乏脂肪代谢的关键酶，因此对脂肪利用障碍，肿瘤细胞主要利用葡萄糖作为能量来源。由于乳酸和成糖氨基酸大量糖异生时需要消耗大量的热量，致使病人基础代谢增加，蛋白分解加速，这是导致恶病质的原因之一^［1～3］。

　　近年来研究表明，免疫营养对肿瘤手术病人的免疫和炎性反应具有调节作用，可以减少手术并发症的发生^［4］。Supportan（德国费森尤斯公司产）是根据癌症病人的代谢特点而设计的肠内免疫营养制剂，其组成特点是高热量密度（5.44 kJ/ml），高蛋白、高脂肪含量（占热量的50%），富含免疫营养物ω-3脂肪酸、核苷酸和抗氧化剂维生素A、E和C。本研究目的是观察胃癌病人围手术期使用肿瘤特异性免疫营养物Supportan对病人的营养、免疫和急性炎性反应的调理作用。

　　1　对象与方法

　　1.1　病人入选标准　年龄18～75岁，性别不限，择期手术的胃癌病人且有营养不良者。营养不良标准：体重比发病前6个月下降超过10％或BMI＜20。

　　1.2　 病人排除标准　心、肺、肾、肝功能不全；感染；代谢性疾病；免疫性疾病；急诊手术；癌转移行姑息切除或肿瘤无法切除者。

　　1.3　病人分组　随机分为免疫营养组（Supportan,n=15）和标准肠内营养组(Nutrison,n=15）。

　　1.4　给药剂量、方法和疗程　两组使用相等热量的肠内营养液，125 kJ(30 kcal)/(kg^．d)，利用肠内营养泵控制输液的速度和剂量。术前通过置放鼻胃管输注，全量使用7天；术中均行空肠插管造口；术后12 h开始通过空肠插管造口输注，速度从20 ml/h开始，逐渐增量到术后第4天达到全量，共使用7天。根据临床需要静脉补充额外的液体和电解质。

　　1.5　研究药物　见表1。

表1　Supportan和Nutrison营养配方（4 184 kJ）

　　Table 1　Formula of Supportan and Nutrison

　　1.6　检测指标

　　1.6.1　营养指标　血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度。

　　1.6.2　免疫指标　外周血T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值)；血清免疫球蛋白A、G、M（IgA、IgM、IgG）的浓度。

　　1.6.3　急性炎性反应指标　血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、前列腺素E₂(PGE₂)浓度。

　　1.7　检测时间和方法　术前8、1天、术后1、8天抽取静脉血检测。T淋巴细胞亚群用红细胞花环法检测；IL-6用酶联免疫法检测；PGE₂用放免法检测。

　　1.8　统计学方法　使用SPSS8.0软件进行统计分析；P＜0.05为差异显著。根据情况，使用χ²检验，t检验和方差分析。

　　2　结果

　　2.1　病人一般情况　两组病人年龄、性别、体重下降、白蛋白、手术创伤和输血量无显著差异，具有可比性，详见表2。

表2　两组病人的一般情况

　　Table 2　General conditions of patients

　　2.2　 免疫营养物对营养的影响　免疫营养组在术后第8天均比对照组的血清前白蛋白水平有显著增加，详见表3。

表3　两组病人营养指标的变化

　　Table 3　Changes of nutritional indicators

　　与对照组相比,* P＜0.05; 与术前第8天相比, # P＜0.05 ## P＜0.012.3　免疫营养对免疫的影响　免疫营养组在术后第1天和第8天比对照组的血清CD4/CD8比值及血清IgG浓度均有显著增加，详见表4。

表4　两组病人免疫指标的变化

　　Table 4　Changes of immunological indicators

　　与对照组相比,* P＜0.05 ** P＜0.01 ; 与术前第8天相比, # P＜0.05 ## P＜0.012.4　免疫营养对炎性反应的影响　免疫营养组术后第1天和第8天比对照组的血清IL-6、PGE₂、CRP浓度均有显著下降，见表5。

表5　两组病人急性炎性反应指标的变化

　　Table 5　Changes of indicators of acute inflammatory responses

　　与对照组相比,* P＜0.05 ** P＜0.01 ; 与术前第8天相比, # P＜0.05 ## P＜0.01

　　3　讨论

　　胃癌病人中营养不良的发生率高达70%～80%，同时广泛存在着细胞免疫和体液免疫功能的低下，手术创伤激发了白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等释放，可以诱导全身炎性反应的发生，将进一步地抑制肿瘤病人的免疫功能，导致感染和器官功能不全等并发症的增加。免疫营养是将精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸等特异性营养物，添加于标准肠内营养或肠外营养中，目的是为了增强免疫功能和调节炎性反应，保护胃肠粘膜屏障功能等^［5］。研究报道早期肠内营养在危重病人的治疗中具有重要作用，但仅在手术后早期使用肠内免疫营养，起效时间较迟，对改善临床预后的作用有限^［6～8］。因此，有研究报道围手术期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫营养支持，使手术后很快恢复了受抑制的免疫功能，控制了过度的炎性反应，显著减少了感染等并发症的发生^［9］。因此，本研究前瞻性地观察围手术期使用肿瘤特异性的肠内免疫营养，对营养不良的胃癌手术病人的免疫功能和炎性反应的调节作用。

　　本研究显示，两组胃癌手术病人术后均有急性炎性反应和免疫功能下降。而在免疫营养组术后第1、8天外周血的CD4/CD8比值和血清IgG浓度显著高于对照组。免疫营养组比对照组术后第1、8天的血清CRP、PGE₂、IL-6均显著下降。免疫营养组比对照组在术后8天的血清前白蛋白浓度显著增加。结果表明免疫营养对胃癌病人术后免疫功能具有增强作用；可以抑制急性炎性反应；改变肝脏蛋白质合成的模式，促进由急性相反应蛋白(CRP)向内脏结构蛋白（前白蛋白）合成的转变。

　　Supportan对胃癌手术病人的免疫和急性炎性反应的调节作用，其机理尚未阐明。但已有研究表明ω-3脂肪酸具有免疫增强作用，可以抑制肿瘤的生长，对肿瘤恶液质具有治疗作用；ω-3脂肪酸同时具有强有力的抗炎作用，可以抑制免疫抑制物PGE₂的产生^{［10～13］}。核苷酸具有免疫增强作用，可以提高肿瘤病人的免疫功能^［14］。VitE、VitC可以帮助清除氧自由基，对手术创伤引起的缺血再灌注损伤具有防治作用^［15］。另外，Supportan因蛋白含量高，脂肪占总热量的50%，更符合肿瘤病人的代谢需要。因此，Supportan作为肿瘤特异性营养物作用机制可能是多方面的。

　　本研究中围手术期使用Supportan不良反应少，显示了良好的胃肠耐受性和安全性。

　　通过肠内免疫营养支持，不仅提供能量和蛋白质，而且对肿瘤病人的免疫功能和代谢进行调理，可以减少手术并发症，缩短住院时间，提高生活质量，改善临床预后。

　　江志伟（1969-）男，江苏南京人，主治医师，医学博士，从事普通外科专业。

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2000-06-30