772例Ⅳ期胃癌外科治疗总结与治疗方针探讨

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第11期

庞 达　张岂凡　张殿忠

　　摘要：目的：探讨Ⅳ期胃癌合理的手术方式。方法：1978年～1992年间对772例Ⅳ期胃癌进行了手术治疗，将Ⅳ期胃癌根据其不同的TNM构成分为Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三个亚期，并分别采用不同的手术方式，观察术后的5年生存率。结果：Ⅳa期病例施行根治切除组术后的5年生存率为15.4％，高于一般根治手术组的6.9％。结论：对Ⅳ期胃癌应根据亚期的不同采用不同的术式，仅由T_4b或N₃一项构成的Ⅳa期病例应选择行根治性手术或联合脏器切除术，Ⅳb期可行姑息切除，同时行所属淋巴结清除，必要时行其他转移灶切除。Ⅳc应根据病情行简单手术。

　　关键词：胃癌　外科治疗　根治术

　　目前早期胃癌的发现率虽逐年有所提高，但以中晚期胃癌就诊者仍占胃癌病例的绝大多数，其中Ⅳ期胃癌手术时选择手术方式往往感到困难，手术效果较差。由于Ⅳ期胃癌包括的范围较大，病变进展程度有较大的不同，因此不能用固定术式处理，我们在对进展期胃癌行选择性根治Ⅲ式手术基础上，将Ⅳ期胃癌分为几个亚期，以确定外科治疗方针，延长术后生存期。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　我院外科1978～1992年间共手术治疗胃癌1896例，其中Ⅳ期胃癌772例，占40.7％。男性543例，女性229例；男:女=2.37:1。年龄在22岁～79岁，平均52.9岁。

　　1.2　手术方法

　　本组病例分为两个阶段，1978年～1980年为第1阶段，手术方式以仅行第一站淋巴结清除的一般胃癌根治术为主，对Ⅳ期胃癌实际上均是姑息切除术，手术切除率38.5％(47/122)。1981年以后为第二阶段，特点是开展以选择性R3式手术为代表的清除区域淋巴结的扩大根治术，使一部分Ⅳ期病例获得相对根治性切除，并对部分病例施行联合脏器切除术，此阶段手术切除率54.3％(353/650)两阶段手术死亡率分别为4.1％(5／122)和2.87％(18/650)，并发症发生率分别为6.6％(8/122)和4.2％(27/650)，统计学处理差异无显著性。

　　2　结果

　　本组病例术后生存率见附表，其中第二阶段中行选择性R₃及联合脏器切除术而获治愈的5年生存率为15.4％，高于第一阶段一般根治病例的5年生存率6.9％。但由于可行该术式者仅占第二阶段总Ⅳ期病例的11.9％(78／655)，故未能使第二阶段术后总5年生存率提高(χ²=0.045，P＞0.05)。

附表　两阶段Ⅳ期胃癌不同术式的生存率％(例)

　　3　讨论

　　胃癌的分期是临床病理分期，是依TNM分类来确定的。根据全国胃癌协作组制定的胃癌分期标准^[1]，即T_4b(癌浸出浆膜并与周围脏器浸润)、N₃(所属第3站淋巴结转移)、M₁(远隔部位转移)三项中有任何一项(或几项)即为Ⅳ期。M₁包括有H_1～3(肝转移)、P_1～3(腹膜转移)及远隔转移(如Wirchow′s淋巴结转移、肺转移、卵巢克氏瘤等)。一般报告Ⅳ期胃癌占胃癌病例的24％～38％^[2～5]，本资料中占40.7％，明显高于其他报告。

　　Ⅳ期病例因有较严重广泛的直接浸润，淋巴结转移、血行转移、种植性转移等，处理较为困难，手术效果不佳。本组病例1981年以前起对部分Ⅳ期病例施行根治手术或联合脏器切除手术，可切除组术后5年生存率达15.4％，远高于1981年以前所施行的一般根治组的6.9％。而且，不经手术探查及术后病理检查，大多数病例尚不能确定分期；况且手术可为其他综合治疗创造条件，因此，术式的适当选择就是一个非常重要的问题。基于这种认识，我们曾提出根据不同TNM分期组成，选择适应证，争取对Ⅳ期胃癌行根治切除手术的意见^[6]，并进行临床实践。

　　在第一阶段，通常对由N₃、M₁中一项构成的Ⅳ期胃癌行一般根治手术，即切除大小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜及胃原发病灶，包括了一部分胃近旁淋巴结的术式；而由T_4b构成的Ⅳ期中仅个别病例行联合脏器切除术，对绝大多数由T_4b构成的Ⅳ期病例，均未行切除。切除组3年生存率23.3％，5年生存率6.9％。

　　在第二阶段，我们对M₀及非T_4b病例，采用选择性R₃手术方法，即将原发灶彻底切除同时，切除大小网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清除所属第1、2站淋巴结的全部及第3站转移率较高的几组淋巴结^[7]。即使对术中判定T_4b的病例，如无不能清除的淋巴结转移征象，亦尽量争取行联合脏器切除，并行上述选择性R₃手术而获得相对根治性切除，其5年生存率不但较同时期中行其他切除手术者明显为高，而且较第一阶段中行一般根治术显著提高。因此我们认为，对Ⅳ期胃癌一律行姑息手术，将使一部分病例失去根治性治愈机会，应根据TNM组成选择适应证，对Ⅳ期偏早者争取行根治性切除，可提高这部分病例生存率，对于由H₁或P₁构成的Ⅳ期病例，在患者条件允许情况下，将原发灶和(或)转移灶彻底清除同时，清除所属淋巴结。

　　本组第二阶段病例中，单纯原发病灶姑息切除或加除淋巴结转移外的其他转移灶的姑息切除(即未行选择性R₃者)，5年生存率2.0％。分析这些病例的TNM构成，该部分病例大多是Ⅳ期中病期偏晚患者，多由T_4b、N₃或M₁中两项或两项以上构成，从手术切除率看，第二阶段明显高于第一阶段，即在第一阶段中某些没有切除的晚期病例，在第2阶段中采用选择性R₃术式而获得根治组，其3、5年生存率均较第一阶段采用一般根治方法的切除组生存率高。同时，即使在第二阶段中的较晚期病例，切除组生存率亦高于任何一个阶段的探查吻合组。

　　在临床实践中，我们分析了Ⅳ期胃癌的构成因素，认为Ⅳ期胃癌病例病变进展程度的范围较广泛，日本学者押渊等将Ⅳ期胃癌分为8个亚期^[8]，因为日本胃癌分期标准与我国略有不同。因此，参照上述亚期，根据病变进展程度，可将Ⅳ期胃癌分为如下3个亚期：

　　Ⅳa：仅由N₃或T_4b一项构成的Ⅳ期，并且T_4b病例可经联合脏器切除达到根治性切除者。即T_1～4aN₃M₀及可行联合脏器切除的T_4bN_0～2M₀。

　　Ⅳb：①仅由M₁中H₁中或P₁一项构成的Ⅳ。即T_1～4aN₀M₁(H₁或P₁)。②由T_4b、N₃两项共同构成的Ⅳa期，其T_4b部分与Ⅳa期相同。即可行联合脏器切除的T_4bN₃M₀。

　　Ⅳc：除外前二类亚期的其他Ⅳ期病例，包括由未能行联合脏器切除的T_4b或H_2～3或P_2～3构成的Ⅳ期及其他由T_4b、N₃、H_1～3、P_1～3中任何二项或三项构成的Ⅳ期、并应包括由远隔部位转移(Wirchow′s淋巴结转移、肺转移、卵巢克氏瘤等)构成的Ⅳ期。

　　我们认为：对Ⅳ期胃癌病例，应按上述亚期分类，选择适当术式及术后辅助疗法。

　　1)Ⅳa：按选择性R₃手术方式(必要时行联合脏器切除)行根治性切除手术，术后补加系统化疗。2)Ⅳb：行原发灶比较彻底的切除、同时行所属淋巴结清除、必要时同时行转移灶切除，该亚期中H₁或P₁病例，虽然大多数可以被切除，但无论采用何种术式，均应认为属于姑息性质。术后应补加系统化疗及放疗。3)Ⅳc：一般应根据病情行较简单手术为宜，如原发灶或转移灶的单纯切除或胃空肠吻合等，但亦应对姑息切除持积极态度，对残留部分可用银夹标记，为术后放疗定位。此外，对一部分已不能切除的病例，我们在术中将胃的四条主要供应血管(胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉)分别结扎，一方面可减少癌组织的血液供应，延缓癌的发展，另一方面可部分地预防术后由于癌组织破溃引起的大出血。

　　*本文课题受黑龙江省科委科研基金资助

　　作者单位：庞达　张岂凡　张殿忠　哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科(哈尔滨市150040

　　参考文献

　　1　徐光炜.胃癌.北京:人民卫生出版社，1987.85

　　2　林言箴.胃癌外科治疗30年回顾.第四届全国胃肠外科学术会议资料，1996；9

　　3　张岂凡，赵家宏，庞达，等.胃癌临床治疗探讨.实用肿瘤学杂志，1990；4：7

　　4　Tanake L, Tsutonu K,Kiyotaka O,et al. Perineural invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer. Cancer,1994； 73： 550

　　5　庞达,张岂凡,隋雨辰,等.胃癌第16组淋巴结清除有关问题探讨.中国肿瘤临床,1994；23：202

　　6　张岂凡,赵廷忠,丁立,等.Ⅳ期胃癌外科治疗方针探讨.实用肿瘤学杂志,1992；6：181

　　7　张岂凡,赵廷忠,赵家宏,等.胃癌R2、R3适应证及有关问题探讨.中华消化杂志,1986；6：73

　　8　押渊晃.术后成绩からみたstageⅣ胃癌の手术适应.日消外会志,1980；13：281

柏敏霜校对（1999－03－02收稿　1999－05－10修回）