根治性淋巴结清扫治疗早期胃癌的价值——附19例临床分析

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第4期

　　刘统成　郑章清　何裕隆　马晋平　郑朝旭　詹文华

　　摘要　目的：探讨根治性淋巴结清扫在早期胃癌治疗中的作用。方法：回顾性分析19例早期胃癌的淋巴结转移情况及不同术式对生存率的影响。结果：19例早期胃癌中，黏膜癌7例，黏膜下癌12例，淋巴结转移率为52.6%，第2站淋巴结转移率为21.1%，D₀、D₁、D₂、D₄手术方式分别有1、2、13、及3例，术后1年生存率100%。结论：即使是早期胃癌，治疗上应以D₂手术为主，对部分早期胃癌行D₄手术，以期提高根治性和生存率。

　　关键词：胃癌　淋巴结清扫　治疗

　　早期胃癌(early gastric cancer, EGC) 作为胃癌的一种特殊类型，由于其病灶局限在胃黏膜层或黏膜下层，病程相对较短，且淋巴结转移较进展期胃癌明显减少，临床上根治性切除率高，术后5年、10年生存率及生存质量都令人满意。在80年代中、后期，人们对 EGC的治疗主要采取与进展期胃癌相同的方法，即所谓的根治手术，甚至是扩大根治术^［1］，随后出现了内镜下黏膜切除、腹腔镜切除及激光烧灼切除等局限性手术方法^［2］。但究竟采取哪种手术方式较适合，目前尚无统一的看法^［3-5］，国内有关的研究报道亦不多。本文就近4年来，我院有关的EGC临床资料中肿瘤大小、癌肿类型及淋巴结转移等情况进行分析，探讨淋巴结清扫在早期胃癌中的治疗价值。

　　临床资料

　　从1994年8月至1998年8月，我们共收治胃癌患者260例，其中EGC 19例，占同期胃癌的7.3％。男性12例，女7例，平均年龄50.5岁。肿瘤部位：胃窦12例，胃体6例，胃底1例。肿瘤大小：小于10 mm 2例，11～20 mm 5例，21 mm以上12例。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期0例，Ⅳ期1例。淋巴结转移情况见表1，其中第2站淋巴结转移率为21.1%(4/19)，有1例出现“跳跃式”淋巴结转移。淋巴结转移与肿瘤大小关系见表2，术后第16组淋巴结未见转移。手术方式及淋巴结清扫情况见表3。无手术死亡及重要并发症发生。全部患者均得到随访，平均35个月，最长58个月。1例手术后1年2个月死于局部胃癌复发，其余均无瘤存活至今。

表1　19例EGC患者淋巴结转移情况　(例)

表2　19例EGC患者淋巴结转移与肿瘤大小关系 (例)

表3　19例EGC患者手术方式及淋巴结清扫情况 (例)

　　讨论

　　在我国，EGC约占胃癌的7.5％^［5］，本组资料为7.3％，基本接近。但日本的报道则高达30%～40％，主要是由于内镜的广泛使用及对高危人群大量普查的结果^［6］。因此，有必要强调门诊的胃镜检查及有目的地对那些有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃黏膜不典型增生、肠化生及良性疾病后胃大部分切除病史的患者，进行随访式定期内镜检查，以提高 EGC的发现率。

　　本组淋巴结总的转移率高达52.6％，黏膜癌和黏膜下癌的淋巴结转移率分别为14.3％和75%，且第2站淋巴结转移率亦高达21.1％，其中有 1例出现“跳跃式”淋巴结转移情况，明显高于国外的相关报道(黏膜癌为2.4％～6.8%，黏膜下癌为13％～25％不等)^［7］。造成这种差别可能与下列几种因素有关：(1)病情相对较晚；(2)肿瘤较大；(3)黏膜下癌占大部分。但小于10 mm的肿瘤未见淋巴结的转移，与国外报道相同^［1，7］。这些临床特点表明，即使是EGC，均应行较为广泛的胃切除手术，才能达到根治的目的。否则，将有一半的患者得不到根治。因此，本组中所有的病例均行了胃大部分切除或全胃切除，其中12例为 D₂式淋巴结清扫，3例因术中发现淋巴结已转移至第2站而行 D₄淋巴结清扫。另外2例由于肿瘤较小，分别施行D₀和D₁手术。Baba^［8］认为，即使是淋巴结阴性的 EGC患者，亦要施行以 D₂为标准的根治术，主要依据有：(1)淋巴结受侵有假阴性结果，癌细胞侵入淋巴结窦周围时有时不能检出；(2)虽然切除标本未见转移淋巴结，但留下的淋巴结可能有转移灶。EGC患者施行D₂手术后，5年、10年生存率分别为97.3％和95.4%，明显高于 D_l手术的90.1％和81.1％(P＜0.01)。 Hayes^［9］的报告认为，由于 EGC的淋巴结转移率高达43％，为了避免术后早期复发及提高根治率，EGC应以 D₂手术为首选。根治性淋巴结清扫真正能起到提高胃癌根治及生存率效果的只是在EGC患者中，而对进展期胃癌的疗效仍有争议，需要进一步的观察^{［10，11］}。朱正纲等^［12］亦认为，对于EGC患者而言，肿瘤浸润深度并不成为影响预后的直接因素，影响EGC预后至关重要的因素为有无淋巴系转移及其转移范围，因为EGC患者中极少发生肝脏转移或腹膜种植。

　　在现阶段，我们认为，对于术前确诊为EGC的患者，根据以下几种情况，可采取相应的治疗方案：(1)肿瘤直径小于10 mm时，不论是黏膜癌还是黏膜下癌，均可行胃大部分切除而无须淋巴结清扫，但切缘应距离肿瘤边缘3 cm以上；(2)肿瘤大小在11～20 mm之间，而瘤体类型属于Ⅰ、Ⅱa型的可行D₀或D₁根治术，但属于Ⅱb、Ⅱc或Ⅲ型的，不管术前检查有无淋巴结转移，以采取D₂手术为宜；(3)假如肿瘤直径大于21 mm，不管瘤体类型如何，均应以D₂手术为标准，若明确有第2站的淋巴结转移，则可行D₄手术^［13］。在具体手术时，可相应采取一些改进的保功能手术，主要有保留幽门的胃大部分切除，保留迷走神经肝支及腹腔支的D₂手术，尽量减少合并切除有重要功能的胰腺、脾脏（D₄手术除外）。其目的是要保证根治的同时，尽量顾及患者术后的生活质量，减少并发症。

　　总之，对于 EGC，除了肿瘤小于10 mm的可单纯行胃大部分切除外，其余均应以 D₂手术为主，如果技术条件可行的话，可对第2站淋巴结转移确切者施行D₄手术，从而提高 EGC患者的5年、10年以至更长的生存率。

　　作者单位：中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科

　　参考文献

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