胃癌根治术后营养状态变化
中国胃肠外科杂志 2000年第2期第3卷 论著
作者：陈小春 王吉甫 潘凯
单位：510080 广州，中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科
关键词： 胃癌；胃切除术；营养状态
【摘要】 目的 探讨胃癌根治术后营养状态变化。方法 对胃癌根治性全胃切除9例和胃部分切除14例患者术前、术后1个月和6个月的营养状态进行了测定与对比研究。结果 结果表明，虽然术后1个月患者均存在一定程度的营养不良，但术后6个月绝大多数患者营养状态良好，且全胃切除和胃部分切除患者术后营养状态无明显差别。结论 只要有全胃切除指征，且患者能耐受此手术，应积极施行，不必担心术后可能出现营养不良而轻易放弃此术式，以免使患者失去治愈机会。
Alteration in nutritional status after curative treatment for gastric cancer
CHEN Xiaochun, WANG Jifu, PAN Kai
Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital, Guangdong Shenzhen 518020
【Abstract】 Objective To evaluate the alteration in nutritional status after curative treatment of gastric cancer.Methods Nutritional status of 9 patients received curative total gastrectomy (TG) and 14 cases curative partial gastrectomy (PG) were measured before and at first and sixth months after operation.Results There was some degree of malnutrition at first month after surgery in both two groups, afterwards, the majority of these patients were maintained in adequate nutritional status at sixth month after surgery , and no significant difference for nutritional status was found between two groups.Conclusion Total gastrectomy for gastric cancer should be positively performed, if only an indicator exists and patient is tolerable, which can avoid the missing of curative opportunity.
【Key words】 Gastric cancer Gastrectomy Nutritional status
外科手术仍是治疗胃癌的主要方法。近40年来，由于外科学、麻醉学等学科的进步，胃癌外科治疗取得了长足的进步，已由手术的安全性步入追求手术的根治性了。胃癌根治的目的是提高胃癌患者的远期生存率和生存质量。我们除应努力提高患者术后生存率外，患者术后营养状态也非常重要［1］。目前对胃切除术后营养状态变化有不同的报道，本文对胃癌根治性全胃切除和胃部分切除术后的营养状态改变进行了前瞻性对比研究，为胃癌根治方法的选择提供参考依据。
对象与方法
一. 研究对象
自1991年1月至8月中山医科大学附属第一医院胃肠外科共收治胃癌39例，所有病例均经病理检查确诊。其中行根治性胃切除术23例，为本组前瞻性研究的对象。根据胃切除范围分成两组：全胃切除（TG）组9例，其中男6例、女3例，年龄43～61(平均54.6)岁。胃部分切除（PG）组14例，其中男8例、女6例，年龄38～64(平均52.7)岁。
二. 手术操作要点
(1)胃切除线距离肿瘤边缘均在5 cm以上；(2)消化道重建：全胃切除和胃部分切除后分别采用食管空肠Roux-Y吻合和胃空肠吻合（毕Ⅱ式）；(3)淋巴清除范围均为D2。
三. 营养指标及其测定
分别于术前、术后1月和6月测定每例患者的体重（BW）、三头肌皮皱厚度（TSF）、上臂中部肌肉周长（AMC）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清转铁蛋白（TFN）以及血清微量元素铁（Fe）、铜（Cu）、锌（Zn）和钙（Ca）。
四. 统计方法
t检验、方差分析和卡方检验。
结 果
一. 临床结果
术后6个月内无1例发生倾倒综合征、腹泻或肿瘤复发等。全胃切除和胃部分切除分别有2例患者化疗之后出现胃肠反应、食欲下降，其他患者食欲良好。
二. 营养测定结果
两组患者术前、术后各营养指标测定结果见表1。
结果表明，胃癌根治术后1月，两组的BW，TG组的 AMC、TFN和PG组的TSF、Hb等明显低于术前，其它指标与术前比较无明显差异。术后6个月，TG组的AMC、TFN、血清Zn和PG组的TSF等指标明显低于术前；而两组的TP和PG组的血清Fe、Ca等则明显高于术前，其它指标与术前比较无明显差异。TG组和PG组间术前、术后各营养指标无显著性差异。
表1 两组患者手术前后各营养指标测定结果(
）
| 组别 |
营养指标 |
术前 |
术后1月 |
术后6月 |
| TG组 |
BW(kg) |
47.06±8.98 |
43.28±8.71* |
44.78±7.90 |
| PG组 |
49.21±6.48 |
45.04±5.71* * |
46.54±5.23 |
| TG组 |
TSF(mm) |
9.70±5.78 |
8.09±5.45 |
8.47±5.67 |
| PG组 |
12.91±7.32 |
10.62±6.01* * |
10.66±6.88* * |
| TG组 |
AMC(cm) |
20.08±2.62 |
18.23±2.58* * |
18.06±1.53* * |
| PG组 |
19.16±4.02 |
18.13±3.10 |
18.29±4.49 |
| TG组 |
Hb(g/L) |
125.00±15.62 |
119.56±15.57 |
122.89±12.16 |
| PG组 |
126.43±15.32 |
115.36±20.12* |
125.57±15.93 |
| TG组 |
TP(g/L) |
64.84±4.89 |
67.22±5.95 |
74.41±8.27* |
| PG组 |
63.57±5.12 |
67.11±7.83 |
70.99±6.05* |
| TG组 |
ALB(g/L) |
36.51±4.07 |
35.16±3.09 |
38.87±4.69 |
| PG组 |
38.07±2.34 |
38.04±6.15 |
40.30±3.62 |
| TG组 |
TFN(g/L) |
2.45±0.65 |
1.75±0.58* |
1.81±0.76* |
| PG组 |
2.22±0.40 |
2.00±0.56 |
1.99±0.78 |
| TG组 |
血清Fe(μmol/L) |
30.09±9.78 |
25.21±9.08 |
30.14±6.67 |
| PG组 |
23.68±9.35 |
22.52±9.47 |
29.72±8.68* |
| TG组 |
血清Cu(μmol/L) |
19.98±3.34 |
25.78±5.51* |
20.46±3.37 |
| PG组 |
20.62±3.72 |
21.87±3.86 |
18.66±4.06 |
| TG组 |
血清Zn(μmol/L) |
16.69±2.27 |
19.42±4.18 |
11.46±2.71* * |
| PG组 |
17.58±3.25 |
18.36±4.92 |
14.78±4.29 |
| TG组 |
血清Ca(μmol/L) |
2.55±0.19 |
2.42±0.26 |
2.53±0.43 |
| PG组 |
2.38±0.25 |
2.26±0.40 |
2.72±0.23* * |
讨 论
一. 胃癌根治术后营养状态改变及其影响因素
以往通常认为胃癌患者行根治性胃切除术后普遍存在不同程度的营养不良［2］。本组胃癌根治术后患者虽在术后1月内多数存在一定程度的营养不良，但随着食欲的恢复、增加，营养状态逐渐得到改善和恢复。至术后6个月时，绝大多数患者食欲良好，食物摄入充分，营养状态恢复得很好，除TG组平均血清TFN和Zn明显低于术前外，患者的体重等重要营养指标与术前无显著差异，有的营养指标，如两组的血清TP和PG组的血清Fe及Ca等还明显高于术前水平。作者认为，营养不良并非胃癌根治术后不可避免的后果。
对于胃癌根治术后营养不良是否与胃切除有关、胃切除范围是否会直接影响术后营养状态改变仍存在不同的观点。Curran等［2］认为胃癌根治术后营养不良是肿瘤进展的结果，与手术本身无关。而Bradley等［3］认为在缺乏肿瘤因素时，术后不见明显体重增加似乎直接与胃切除有关。本组术后营养不良仅存在于术后化疗胃肠反应明显、食欲差的患者。说明若无肿瘤复发或转移，术后化疗胃肠反应所致的食欲不振、食物摄入严重不足可能是造成胃癌根治术后营养不良的主要原因。Lawrence［4］认为胃切除术后营养状态与胃切除范围有明显关系，随着胃切除范围的增大，术后营养问题一般也随之呈正比例增加。本组结果显示，全胃切除和胃部分切除术后营养状态变化相似，两者无明显差别。我们认为，残胃过小或无胃所致的食物容纳量减少可通过增加进食频率得到弥补，对患者全天的进食量及营养状态可能影响不大。
二. 胃癌手术方法的选择
从胃癌根治方面考虑，全胃切除有利于彻底清除病灶，癌残留率低且可避免胃残端复发，治疗效果比胃部分切除好。目前全胃切除在胃癌治疗中的地位有上升的趋势，全胃切除在日本已占胃癌根治术中的20%～40%。但至今仍有很多外科医师因担心全胃切除会导致进行性营养不良而不愿意为患者行全胃切除术，尤其国内全胃切除开展得不够，仅占胃切除病例的5.9%，不免过于谨慎，使切除缘残癌率高达14.0%～19.5%［5］。很多本可通过全胃切除获得治愈的胃癌，因胃切除范围不够而失去了治愈的机会。
事实上，全胃切除术后营养不良并不象以往认为的那样常见和严重。Cristallo［6］报道了10例胃癌全胃切除患者术后无1例体重减轻。Bradley等［3］报道10例胃癌全胃切除术后存在轻度营养不良，而且可通过增加摄入量得以纠正，本组也有类似结果。因此我们建议，对于有全胃切除指征的胃癌，如皮革胃、中上部2/3的胃癌、多发性胃癌、残胃癌或残胃复发癌，只要患者条件允许，均应积极施行全胃切除术。
参考文献
1，Butler JA, Dubrow TJ, Trezona T, et al. Total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer.Am J Surg 1989;158:602-605.
2，Curran FT, Hill GL. Failure of nutritional recovery after total gastrectomy. Br J Surg 1990;77:1015-1017.
3，Bradley EL ,Isaacs J, Hersh T, et al. Nutritional consequences of total gastrectomy. Ann Surg 1975; 182:415-429.
4，Lawrence WJ. Nutritional consequences of surgical resection of the gastrointestinal tract for cancer. Cancer Res 1977;37:2379-2386.
5，邵令方, 李章才, 王明福, 等. 食管癌和贲门癌6123例外科治疗结果分析.中华外科杂志 1987；25：452-455.
6，Cristallo M, Braga M, Agape D, et al. Nutritional status ,function of the small intestine and jejunal morphology after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Surg Gynecol Obstet 1986; 163:225-230.
收稿：1999-08-01
修回：2000-03-20
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