胃癌穿孔的外科治疗
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 论著
作者：潘常青 温玉刚
单位：200080 上海市第一人民医院普通外科
关键词： 胃肿瘤；穿孔；手术
【摘要】目的探讨胃癌穿孔患者合理手术术式的选择及其适应证。方法复习1983～1999年间在我科治疗的26例胃癌穿孔患者的临床和病理特点及手术方式，分析手术死亡及生存期的相关因素。结果胃癌穿孔患者大多为高龄，均为进展期胃癌。行胃切除手术的9例患者其病理分期Ⅰ、Ⅱ期各占2例，Ⅲ期5例。本组手术死亡率(术后30d以内)为27％，其中穿孔修补术者17例死亡6例，胃癌切除术者9例死亡1例。死亡原因为脏器功能衰竭和局部再穿孔。术后穿孔修补术者生存3～7个月，胃癌切除术者为14～38个月。结论(1)胃癌切除加D1淋巴结清扫是胃癌穿孔合理的外科治疗方法；(2)年龄75岁以上，穿孔时间12h以上，术前有休克及伴有严重内科疾病为手术风险因素，存在2项或以上者，应行局部修补加引流术。
Surgical therapy for perforated gastric carcinoma
PAN Changqing， WEN Yugang
(Department of General Surgery,Shanghai First People′ s Hospital， Shanghai 20080,China)
【Abstract】 Objective To investigate the indications and suitable surgical procedures for perforated gastric carcinoma(PGC). Methods Clinical and pathological data of 26 patients with PGC from 1983 to 1999 were reviewed.The related factors of mortality and survival time were analyzed. Results Most patients with PGC were elder ones with advanced stage tumor.Nine cases underwent gastrectomy,including 2 patients with stage Ⅰ and Ⅱ tumors respectively,and 5 stage Ⅲ tumors.The postoperative mortality rate(less than 30 days)was 27％ ,which 6 of 17 cases died in local repair group and 1 of 9 in gastrectomy group. The causes of death were organs failure and local reperforation.the survival rate of local repair group was 3～ 7 months and gastrectomy group was 14～ 38 months. Conclusions (1)The proper surgical procedure for PGC is gastrectomy with D1 lymph node clearance.(2)The risk factors of operation include age over 75 years,standing time of perforation more than 12 hours,preoperative shock and concomitant serious medical illnesses.Local repair and drainage should be performed when a patient has two or more risk factors.
【 Key words】 Gastric neoplasm； Perforation; Operation
胃癌穿孔(PGC)发生率低于1％[1]。因大多为进展期胃癌同时伴有腹腔的污染，且高龄人群比例大，给外科处理带来一定的风险。选择正确的外科治疗方法能获得较满意的治疗结果，反之预后极差。通过分析我院1983～1999年收治的26例PGC患者的临床病理特点及手术治疗结果并结合有关文献，对PGC的合理治疗进行探讨。
临床资料
一、一般资料
本组病例26例，男性21例，女性5例，年龄31～89岁，中位年龄60岁，其中年龄大于75岁者12例。临床表现主要为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征。腹部X线平片发现膈下有游离气体21例(81％)，无此阳性发现而行腹穿均抽得黄色浑浊或脓性腹腔渗液。术前胃镜或消化道造影(GI)及CT明确胃癌诊断有6例，其中1例行介入化疗时发生穿孔，1例行GI检查时发生穿孔；15例术前考虑有胃癌穿孔可能，4例诊断消化性溃疡穿孔，1例诊断急性胆囊炎伴穿孔。本组发病至手术时间3～29h不等。7例患者合并有高血压，按1979年世界卫生组织(WHO)规定，Ⅱ期6例、Ⅲ期1例，其中同时伴有糖尿病4例和1例肺炎。本组另有1例肺炎合并肺气肿和哮喘，1例有帕金森病，1例为宫颈癌放疗术后。有2例患者术前伴有休克。根据JohnBoey风险评分系统[2]，风险因素0～3分的死亡率分别为0％、10％、45.5％和100％。本组0分16例、1分7例、2分3例、3分0例。
表1 9例胃癌切除标本的病理特征
| 原发灶部位 |
例数 |
肿瘤浸润深度 |
淋巴结转移 |
分期 |
| A、AM |
2 |
浅肌层 |
0/6(－) |
Ⅰ |
| AM |
1 |
全层 |
0/5(－) |
Ⅱ |
| A、AM、MA |
5 |
全层 |
3/7～7/11(＋) |
Ⅲ |
| C |
1 |
全层 |
0/11(－) |
Ⅱ |
二、术中发现和手术方式
术中发现肿瘤位于C区1例、CM区4例、MA区4例、A区19例。肿瘤大小2.5～14.0cm，穿孔0.3～2.5cm，腹腔脓性渗液100～2400ml，肿瘤与胰腺、横结肠及系膜、肝脏和胆囊浸润固定4例(15％)，有腹腔内或肝脏转移6例(23％)。手术方式：穿孔修补加网膜贴补14例(54％)，穿孔修补加胃空肠吻合术3例(12％)，远侧胃大部切除加D1淋巴结清扫8例(31％)，全胃切除1例(4％)。9例胃癌切除标本的病理特点见表1。
三、治疗结果
全组手术后死亡共7例(27％)，死亡原因以脏器功能衰竭(3例)和局部再穿孔(4例)为主。其中穿孔修补术者死亡6例(6/7)；远侧胃大部切除者死亡1例，80岁，穿孔13h，术后因脏器功能衰竭死亡，见表2。全组共获随访12例。穿孔修补的5例，均在术后3～7个月死亡，中位生存期5个月。胃切除组7例，其中Ⅰ期2例，分别已存活38个月和26个月；Ⅱ期2例分别已存活15个月和22个月；Ⅲ期3例存活14～19个月；胃切除组中位生存期26个月。讨论
胃癌穿孔临床上比较少见，以往大多认为是进展期胃癌病程末期的表现，预后极差，同时由于患者免疫功能低下、营养不良、贫血及各脏器均处于极脆弱的状态，因此认为单纯的穿孔缝合加网膜修补较胃癌切除安全、有效。然而结果难以令人满意。Gertsch[3]总结了各时期(1935～1995年)胃癌穿孔修补术的手术死亡率为27％～82％，而胃癌切除的死亡率为13％～28％，其34例胃癌穿孔行胃切除术30例(88％)，手术死亡率16％，长期生存期2～92个月；穿孔修补4例(12％)，2例死亡。Yosuke等[1]报道日本155例胃癌穿孔，肿瘤分期Ⅰ～Ⅳ期分别为19％、12％、30％和39％，行胃癌切除128例(83％)，手术死亡率7％，低于穿孔修补术的70％，平均5年生存率40％，其中Ⅰ和Ⅱ期达76％。手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合穿孔而导致第2次漏。
本组资料有相似结果。行胃癌切除的9例术后仅死亡1例，死亡率低于穿孔修补术的35％(6/17例)，且中位生存期26个月高于穿孔修补术的5个月，Ⅲ期患者的疗效也好于穿孔修补术后患者。由此可见胃癌穿孔并非是胃癌病程的末期，随着目前外科营养支持治疗的进展、手术技能的进步、抗生素的有效应用，胃癌穿孔行胃切除术的安全性明显提高。
胃癌的淋巴结清扫范围是胃癌术后远期疗效的重要影响因素。Yosuke[1]报道胃癌穿孔病例D2－3和D0－1淋巴结清扫的5年生存率分别为50.3％和37.3％，但无明显统计学差异。我们认为胃癌穿孔患者往往全身情况较差，局部组织炎症水肿明显，而且胃癌穿孔后即有癌细胞的腹腔内种植，因此标准的D2淋巴结清扫手术由于创伤大，手术时间过长，患者往往难以承受，同时不能解决癌细胞的腹腔种植，因而提倡采用D1淋巴结清扫。
在临床实际治疗时，确有一部分患者因为高龄且合并各种严重的内科疾病使手术风险增大，临床医师难以选择合适的术式。JohnBoey风险评分系统未能将年龄归入，且穿孔时间需超过24h。本组1例80岁，穿孔13h行胃切除，术后因脏器功能衰竭死亡。因此根据本组的经验并结合有关文献[4]，我们认为当患者年龄超过75岁，穿孔时间超过12h，术前伴有休克和严重的内科疾病均为风险因素。
综上所述，我们认为：(1)胃癌切除加D1淋巴结清扫是胃癌穿孔合理的外科治疗方法；(2)年龄超过或等于75岁，穿孔时间超过12h，术前有休克及伴有严重内科疾病为手术风险因素，存在2项或以上者，应行局部修补加引流术。
表2手术方式、风险系数与近期疗效(例)
| 手术方式 |
例数 |
风险系数(分) |
手术死亡
(≤30d) |
| |
0 |
1 |
2 |
3 |
| 穿孔修补 |
14 |
8 |
4 |
2 |
0 |
5 |
| 修补加胃空肠吻合 |
3 |
0 |
2 |
1 |
0 |
1 |
| 远侧胃大部切除 |
8 |
7 |
1 |
0 |
0 |
1 |
| 全胃切除 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
- |
参考文献
1,Adachi Y,Mori M,Maehara Y,et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma: an analysis of 155 japanese patients. Am J Gastroenterol ,1997, 92: 516 518. Boey J,Choi SK,Poon A, et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers.A prospective validation of predictive factors. Ann. Surg,1987, 205: 22 26.
2,Gertsch P, Yip SK,Chow LW, et al. Free perforation of gastric carcinoma.Results of surgical treatment. Arch Surg,1995, 130: 177 181.
3,Hermansson M, Stael von Holstein C,Zilling T ,et al. Surgical approach and prognostic factors after peptic ulcer perforation. Eur J Surg, 1999, 165: 566 572.
(收稿日期：2000-05-24)
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