胃镜形态学酷似良性隆起性病变的早期胃癌18例分析

内科急危重症杂志 2000年第1期第6卷 论著

作者：刘南植　尹朝礼

单位：刘南植（同济医科大学附属同济医院　武汉　430030）；尹朝礼（同济医科大学附属同济医院　武汉　430030）

　　胃镜诊断为良性隆起性病变的693例中病理组织学诊断为早期胃癌18例， 占2.59%。 早期胃癌并不具有特异性临床症状， 对40岁以上， 有明显消化不良症状或癌前期病变患者， 应常规作胃镜检查加活检； 胃内隆起性病变形态学似良性者， 仍需在病灶区域多处活检， 才能提高胃癌的诊断率； 强调掌握内镜活检取材要点和准确方法是诊断早期胃癌的关键； 加强癌前病变的随访是发现早期胃癌的重要措施。

　　关键词　早期胃癌　胃镜检查　病理组织学

　　为提高对早期胃癌的诊断水平， 总结分析我院近6年来胃镜检查肉眼诊断为良性隆起性病变的693例中， 病理组织学诊断为早期胃癌的18例(占2.59%)， 报告如下。

　　临床资料

　　一般资料　男14例， 女4例。 年龄31～65岁， 平均47.6岁， 其中41～60岁14例， 占77.7%。 临床表现18例均有不同程度的上消化道症状， 其中上腹部隐痛12例(66.6%)。 腹胀11例(60.1%)， 食欲不振8例(44.4%)， 嗳气3例(16.6%)， 恶心、 呕吐2例(11.1%)。 胃镜检查： 本组病例内镜观察到的病灶范围直径0.5 cm以上， 粘膜呈息肉样隆起， 基底宽， 病变界限较清楚， 故肉眼诊断为良性隆起性病变。 其中病灶伴有表浅斑片糜烂5例， 点状出血4例， 所有病例均有不同程度的慢性胃炎(萎缩性、 浅表性胃炎各9例)。 胃癌病灶位于胃窦部12例， 胃体5例， 贲门1例。 13例经本院手术治疗， 手术标本经组织学检查证实为早期胃癌。

　　病理结果

　　本组病例经病理组织学检查均诊断为早期胃癌， 13例手术标本组织学检查与胃镜活检标本结果相符合。 其中低分化腺癌10例， 分化脉癌6例， 粘液腺癌2例。 伴有萎缩性胃炎9例， 肠上皮化生3例， 异型增生4例。

　　讨　论

　　早期胃癌是指癌组织局限于胃粘膜层或粘膜下层， 不论病变表面浸润范围的大小， 有无淋巴结转移， 均称为早期胃癌。 依据病变形态分为Ⅰ型(隆起型)： 病灶明显隆起， 隆起的高度为胃粘膜高度的两倍以上， 呈息肉结节状外观。 Ⅱ型(表面型)： 病变没有明显的隆起或溃疡形成， 该型分为三个亚型， 即Ⅱ_a型(表面隆起型)、 Ⅱ_b型(表面平坦型)、 Ⅱ_c型(表面凹陷型)。 Ⅲ型(凹陷型)： 病变较周围粘膜有明显的凹陷， 其深度达粘膜以下^［1］。 本组病例根据形态学特征均属于Ⅰ型早期胃癌。

　　结合本组资料， 我们认为应从以下几方面来提高对早期胃癌的诊断率。

　　提高对早期胃癌的临床识别　早期胃癌不具有特异性的临床症状， 本组病例表现有上腹部隐痛、 腹胀、 食欲不振、 嗳气、 恶心和呕吐等症状。 这些症状均不为早期胃癌所特有， 故易被当作一般胃病而被忽视， 也是患者就诊过晚的原因之一。 所以对40岁以上， 消化不良症状明显且持续时间较长， 经临床治疗症状改善不明显者， 应考虑有胃癌的可能性。 对于有慢性萎缩性胃炎、 恶性贫血、 胃息肉、 残胃及良性胃溃疡等疾病者， 更应警惕其演变为胃癌， 应定期作内镜加活组织检查。 有作者认为内镜加活检对早期胃癌的诊断准确率达96%^［2］。

　　注意早期胃癌的内镜鉴别诊断　对于隆起型早期胃癌其病变大小、 高低及表面形态等， 均是鉴别良、 恶性病变的重要依据。 早期胃癌特有的表面形态是呈大小不等的结节状或颗粒状隆起， 边缘不整， 有缺损样改变。 若在胃镜检查时忽视这些特征性变化易漏诊。 与隆起型早期胃癌形态学相似的病变主要有： 息肉、 异型上皮灶、 粘膜下肿瘤、 增生性胃炎等^［1］， 须注意鉴别。 本组病例在内镜直视下， 肉眼观察其形态学均表现为良性病变的特征。 据报道在形态学为良性的病例中， 其组织学97.3%为良性病变， 2.7%为恶性^［2］。 我们的资料恶性病变占2.59%， 与文献报告相似。 作者认为形态学特征为良性时， 仍需在病灶区域多处活检， 因病灶较小时， 良、 恶性易混淆， 应结合组织学结果才能确定其性质， 否则极易漏诊。

　　掌握内镜活检取材要点　胃镜检查结合粘膜组织学活检是诊断胃癌最可靠的方法， 活检阳性率可达90%以上。 而活检取材正确与否， 即准确性和取材的块数对提高阳性率有非常重要的意义。 操作时需注意以下几点： ① 活检钳与病灶的距离： 以3～5 cm为宜， 如距离过远， 活检钳的钢丝易向左右摆动或打弯， 不易准确有力地接触病灶， 往往达不到足够深度和得不到体积较大的活组织； 如距离过近， 活检钳刚伸出钳孔即与病灶接触， 操作者不易看清病灶， 无法准确选择所需取材部位的组织。 ② 垂直取材： 对平坦型或隆起型病变， 活检钳应与病变近于直角接触取材； 对凹陷型病变， 亦应与凹陷部位及凹陷边缘部位分别成直角接触取材。 ③ 取材深度： 力求达粘膜肌层， 以对早期胃癌作出恰当的判断。 ④ 取材顺序： 首先确定病变最低处在哪个方位， 病灶的钟面位5～7点之间是最低位， 所以在病灶边缘取材时， 钳取第一块活组织应在钟面位5～7点处， 第二块组织应在钟面位8， 9点处钳取， 然后由下依次向上取材， 这样使每块取材尽量在直视下取出， 而不致被活检部位的出血所遮盖。 ⑤ 多点取材： 隆起性病灶宜取顶及基底部， 特别是有糜烂出血处； 凹陷性病变宜先取其周边内缘， 即在病变与正常组织交界不同方向各取1～2块， 然后在病变中心取1～2块。

　　文献报道活检加刷细胞检查可以提高早期胃癌的诊断率。 应用活检染色的方法可以协助诊断， 不论应用何种染色方法， 早期胃癌的染色阳性率为80%， 最高达90%^［3］。

　　加强癌前病变的随访　本组资料提示， 早期胃癌病理组织学都伴有萎缩性胃炎、 胃粘膜上皮肠化生、 不典型增生等， 这些组织学的变化与胃癌的发生有着密切的关系。 特别是胃上皮细胞异型增生被视为癌变的警告标志。 在病理组织学上主要是细胞过度增生和丧失正常的分化， 肠化与非肠化胃粘膜一样均可发生异型增生。 胃上皮异型增生内镜下并无特征性表现。 故内镜检查出的萎缩性胃炎、 胃溃疡、 残胃及胃息肉等均是胃粘膜活检取材的对象， 并严格随访， 这对早期发现胃癌是很重要的。 一般认为轻度不典型增生与胃粘膜炎性增生变化不易区别， 常可逆转为正常粘膜； 中度不典型增生虽属良性， 但为重要的癌前期病变， 应定期随访； 重度异型增生虽可相当长时间持续不变， 但其生物学结局是进展为胃癌， 可视为手术适应证， 故应予以手术治疗。

参 考 文 献

　　1，张学庸， 主编. 胃癌的基础研究与临床. 北京： 科学出版社， 1996. 46-52.

　　2，李益农， 陆星华， 主编. 消化内镜学. 北京： 科学出版社， 1995. 259-260.

　　3，尹朝礼. 胃癌前期病变与早期胃癌的诊断. 见： 梁扩寰主编. 内科医师进修必读. 北京： 人民军医出版社， 1998. 285-288.

(1999-04-09收稿　2000-02-15修回)