胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸的临床研究

安徽医科大学学报 2000年第3期第35卷 临床医学研究

作者：柴惠平　刘晓　葛建军　张仁泉　高晴云　颜林洲　周久华

单位：安徽医科大学第一附属医院胸心外科, 合肥　230022

关键词：食管肿瘤；外科学；胸导管；外科学；乳糜胸；病因学

　　摘要　目的　寻找减少或消除食管癌切除术后乳糜胸发生率的有效方法。方法　随机选取45例(A组)食管癌患者，在食管癌切除加胃-食管残端吻合时， 一期行预防性低位胸导管结扎术(第8胸椎水平以下)；另92例(B组)作对照组，仅做食管癌切除加胃－食管残端吻合术。结果　两组患者在术后乳糜胸发生率(A:1/45；B:9/92，P=0.03)、术后48 h胸腔引流量〔第1个24 h:A:(254.33±45.15)ml，B:(493.61±76.67)ml；第2个24 h:A:(141.11±25.53)ml,B:(323.39±58.17)ml;P＜0.05)〕、3天内拨管率(A:94.78％;B:62.21％,P=0.001)、并发症(A:3/45，B:0/92,P=0.034)以及随访锁骨上淋巴结转移(A:0/45，B:9/92,P=0.03)等方面有统计学意义。结论　术中行预防性低位胸导管结扎术可明显减少甚至消除食管癌患者术后乳糜胸的发生。

　　中图分类号　R735.1

　　文献标识码　A　文章编号　1000-1492(2000)03-0208-04

Clinical study of preventing chylothorax by ligation of

　　thoracic duct during resection of esophageal carcinoma

Chai Huiping,Liu Xiao,Ge Jianjun et al

　　(Dept of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of

　　Anhui Medical University, Hefei 230022)

　　Abstract Objective To find out a good method to reduce or eliminate the chylothorax after resection of esophageal carcinoma. Methord 45 patients of the esophageal carcinoma (Group A)who were, at random, elected had been undergone the ligation of thoracic duct( Low level: under the 8th thoracic vertebrae) during resection of esophageal carcinoma and esophagogastrostomy, while the other 92 patients of the esophageal carcinoma(Group B)had only been operated the resection of esophageal carcinoma and esophagogastrostomy. Results There were statistical significances between Group A and B on the incidence rate of the chylothorax after operation(A:1/45;B:9/92,P＝0.03) , thoracic drainage within 48 h(the first 24 h:A:254.33 ml±45.15 ml,B:493.61 ml±76.67 ml;the second 24 h:A:141.11 ml±25.53 ml,B:323.39 ml±58.17 ml;P＜0.05),the decannulation rate within 3 days (A:94.78%;B:62.21%,P=0.001) ,complication(A:3/45; B:0/92, P=0.034) and cancer metastasis of supraclavicular lymph nodes (A:0/45;B:9/92,P=0.03) by follow-up. Conclusion　The preventive ligation of thoracic duct during resection of esophageal carcinoma can indeed reduce or eliminate the incidence rate of the chylothorax after operation.

　　MeSH　esophageal neoplasms/surgery; thoracic duct/surgery; chylothorax/etiology

　　乳糜胸是食管癌患者术后常见的严重并发症之一，如不积极采取有效的治疗措施，患者常因呼吸循环衰竭和营养、免疫功能障碍而死亡。由于胸导管与食管有着特殊的解剖学关系，食管癌切除术后乳糜胸的发生率,国外^〔1～3〕报道为0.42%～4.00％，国内^〔4，5〕报道为0.40%～2.60％， 我科以往为3.10％(根据科内统计资料)。自从Lampson 1948年首次应用胸导管结扎术预防食管癌患者术后乳糜胸的发生并获得成功以来，国内常有人将此方法用来作为预防食管癌术后患者乳糜胸发生的重要措施^{〔4，6，7〕}。近年来国外的各类报道^{〔1，2，8，9〕}亦均强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性。为进一步探讨此方法的临床效果，我们特进行了本临床实验，现将结果报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料　1996年8月～1998年8月，我们采用单盲法(即住院总医师在不知道实验情况下，安排患者住院床号)加严格随机分组法(按床号) 将病员分为实验组(A组)和对照组(B组)，年龄50～59岁，平均54岁。A组共45例(上段癌2例；中段癌30例；下段癌13例)，其中男42例，女3例，在食管癌切除术后胃－食管残端吻合术前或术毕关胸前常规行预防性低位胸导管结扎术。B组共92例(上段癌10例;中段癌51例;下段癌31例)，其中男82例，女10例，只单纯做食管癌切除加胃－食管残端吻合术。临床观察的资料，两组数据比较用t′检验，两组率比较用Fisher精确概率法检验。

　　1.2　食管癌手术方法　不论是A组,还是B组患者,均采用左开胸(或右开胸)食管癌切除加局部淋巴结清除再加胃－食管主动脉弓上或(超)胸顶器械(GF-Ⅱ型管状吻合器)吻合术。

　　1.3　预防性胸导管结扎术的手术方法和结扎力度　A组患者， 在术中准备行胃－食管残端吻合重建前或术毕关胸前,常规暴露后纵隔，一般在膈主动脉裂孔(第10胸椎) 以上至第8胸椎(常在第8胸椎水平,所谓“低位”) 用小直角钳钝性分离主动脉右、脊柱前、食管后、奇静脉左之间的组织，分离时，最好能看见乳白色串珠状的胸导管(最大直径可达1.0 cm以上，分离时，应特别小心，不要弄破粗大的胸导管)，若组织粘连严重，并非一定要绝对强调看清楚胸导管(以免反复分离造成胸导管的破裂损伤) ，用7^#丝线双重大块集束结扎，而且结扎线的张力不要过松(未扎住)，也不要过紧(切割)。结扎处以远的破口或断端可不予处理。

　　2　结果

　　分别对A、B两组患者进行围术期临床观察、EKG检查、乳糜尿测定(术前及术后第1天)以及随访观察(锁骨上淋巴结转移、吻合口复发)，具体观测结果如下。

　　2.1　A、B两组患者术后乳糜胸发生率比较　差异有显著性，A组发生率明显低于B组(见表1)。

　　2.2　A、B两组患者术后48 h平均胸腔引流量以及3天内拔管率比较　差异有显著性，A组引流量明显少于B组，而拔管率则明显高于B组(见表2)。

表1　A、B两组术后乳糜胸发生率比较

　　Fisher精确概率法检验，P=0.03

表2　A、B两组术后48 h胸腔引流量(±s)及3天内拔管率比较

　　t′检验，t′₁=22.90,^*P＜0.05; t′₂=25.46,^**P＜0.05;　　Fisher精确概率法检验,χ²=17.305,^***P=0.001

　　2.3　A、B两组患者术后并发症的发生情况　A组患者共发生“心房扑动”、“奇静脉破裂大出血”及“乳糜尿”各1例，总的并发症发生率为6.67％；B组未发生此类并发症，经Fister精确概率法检验，P＝0.034，差异有显著性，A组高于B组。

　　2.4　A、B两组患者术后1年随访结果　B组患者共发生9例左锁骨上淋巴结转移，发生率为9.78％，A组未发现有锁骨上淋巴结转移，经Fisher 精确概率法检验，P＝0.03,差异有显著性，A组明显低于B组；均未发生吻合口复发。

　　3　讨论

　　3.1　预防性胸导管结扎术的可行性依据

　　3.1.1　解剖学依据　其一，胸导管有丰富的淋巴侧支循环。杨春林等^〔10〕在研究局部解剖时指出，任何一个水平胸导管结扎，均不至于发生近端乳糜液的外漏(高压外漏)。这是胸导管结扎术在预防食管癌术后乳糜胸发生的最基本的理论依据。其二，胸导管有较完整的辨膜系统。寇仁业等^〔11〕经临床实验得出结论：低位胸导管结扎后，即使不处理术中操作所致的胸导管破口或远端断端，亦不至于发生结扎点以远的胸导管内的乳糜液回流外泄。

　　3.1.2　临床依据　术中预防性胸导管结扎术采用之前，患者发生了乳糜胸，绝大部分都要经过再开胸行胸导管破口处缝合术或胸导管结扎术来解决保守治疗无效的乳糜胸问题。不论是缝合还是结扎胸导管，在客观上已经阻止了近端胸导管内的淋巴液的回流，其近端淋巴液正是通过胸导管丰富的侧支循环而流向静脉系统的。Orringer等^〔12〕通过临床实验，也提出这种“反证有效”的思想。我们的实验也说明了预防性胸导管结扎的可行性。

　　3.2　预防性胸导管结扎术应注意的事项

　　3.2.1　预防性胸导管结扎术的部位　由于胸导管解剖变异多，据杨春林等^〔10〕报道：单干型占84.67％，双干型占10.66％，但大多数人在第8胸椎水平以下为单干，因此，在膈主动脉裂孔以上至第8胸椎水平以下(即所谓的低位结扎) 结扎胸导管的准确性及完整性较高。本实验A组患者均采用此部位结扎胸导管， 效果良好。

　　3.2.2　先行放射疗法后的患者手术时不宜进行预防性胸导管结扎术　食管癌患者先行放射疗法后，再行手术治疗时，尽可能不要伤及胸导管(肿瘤侵犯胸导管例外)，除非不得已，最好不要行一期预防性胸导管结扎术，尤其是近期内行放射疗法的患者。A组有1例患者,男,37岁,诊断:食管中段癌，放疗后,因效果不佳,要求手术,一期实施了预防性胸导管结扎术,手术顺利,术后仍并发乳糜胸,每天胸引管引出淡黄色胸液约1 500 ml(乳糜定性实验阳性)，我们怀疑胸导管未被完全扎住，遂于术后第7天再次原切口左开胸探查，未能发现明确的胸导管破口，仅见胸壁、纵隔等处广泛渗液，故只好将膈肌上1.0 cm处胸导管部位的组织连同奇静脉一同扎入集束，二次开胸术后，患者仍有每日700 ml淡黄色胸液(乳糜定性实验仍呈阳性)，判断仍有乳糜胸(后患者自动出院)。推测：放疗后， 患者胸导管原有的侧支循环多数遭到破坏，有的甚至完全闭锁，近期侧支循环又来不及建立，若这时结扎胸导管，使乳糜液回流障碍,势必造成术后引流多(再发乳糜胸)。

　　3.2.3　有潜在心脏病患者不宜进行预防性胸导管结扎术　因左半心脏的淋巴回流归于胸导管，故术前患者诊断有潜在心脏病者，若结扎胸导管，可引起心脏淋巴回流一时性障碍，进而可能诱发严重心律失常。A组有1例57岁男性患者，食管中段癌，手术中一期行预防性胸导管结扎术，术后第二天引起顽固性“心房扑动”，HR:160～180次(查EKG证实)，给予洋地黄、心律平等药物治疗， 均不能使房扑转复。第5天患者出现血压下降、四肢厥冷等低心输出量综合征(休克) 时，立即予同步电复律(在临时心内膜起搏下)，才使患者心房扑动转为窦性心律。现随访，已正常工作。推测：该患者后来可能建立了胸导管侧支循环，故房扑未再复发。

　　3.2.4　术中分离胸导管组织时奇静脉损伤出血的紧急处理　术中分离胸导管集束组织时，若不小心可能损伤奇静脉而造成大出血。A组有1例患者，在分离时，奇静脉损伤破裂，导致大出血(约1 000 ml左右)，紧急处理是：手术者用双手食指按压奇静脉破口之上下静脉管壁，助手迅速吸取完胸腔积血后，继续分离破口上下之奇静脉，予以结扎止血，同时，手术台下应紧急输血抗休克治疗。该患者经过紧急处理后，恢复良好，随访健在。王其彰等^〔13〕也报道, 在分离胸导管时，有4例在剥离肿瘤时，结扎切断奇静脉，说明奇静脉的结扎或切断，不至于影响脊柱血液回流。

　　3.2.5　预防性胸导管结扎术后乳糜尿　胸导管结扎术后，有可能引起乳糜尿的发生。A组患者术后乳糜尿的定性实验，有1例患者呈阳性。该患者，男性，55岁，食管中段癌，一期行预防性胸导管结扎术，恢复良好，10天后出院。在随访中，该患者诉在进食动物性脂肪时，可见乳白色尿(乳糜尿)，而进食植物性油脂时，则不出现乳白色尿(乳糜定性实验呈阳性)。推测：可能是因为该患者肠干及左右腰干存在变异，使得胸导管结扎后，且侧支循环又不好的情况下，乳糜液因高压返流至肾脏，随尿排出所致。由于气温低，排出的动物性脂肪冷凝成乳白色尿，而植物性油脂由于凝固点较高，则不易被看见，但该患者无任何不适主诉。这种术后乳糜尿现象是极其少见的，暂未见文献报道。

　　3.2.6　预防性胸导管结扎术后再发乳糜胸　卢诗杰等^〔1〕指出：预防性胸导管结扎术后患者仍有一定的乳糜胸再发生率，但这种发生率已远远低于不行预防性胸导管结扎术的患者乳糜胸的发生率。在研究中,A组发生1例术后再发乳糜胸,是放疗后患者(见3.2.2),有明确的再发原因。Dougenis等^〔14〕曾报道预防性胸导管结扎术后有2.10％乳糜胸发生率；本组发生率为2.22%，远低于未预扎组。慎重进行认真手术操作，可减少甚至避免乳糜胸的发生。

　　3.3　预防性胸导管结扎术的优点

　　3.3.1　术中一期预防性胸导管结扎后，基本上消除了乳糜胸的发生，减轻了患者的痛苦和经济负担，降低了病死率。

　　3.3.2　延缓了肿瘤细胞经胸导管向远处的转移。预防性胸导管结扎术后，原食管床周边组织中可能残存的肿瘤细胞经胸导管淋巴道的转移将会减缓(A组患者术后1年未发现有锁骨上淋巴结转移)，为术后辅助放射疗法和化学疗法赢得了时间，最终将延长患者的生存时间。

　　3.3.3　预防性胸导管结扎术后患者，胸腔引流管拔管时间普遍提前，住院日缩短，加快了病床的周转，提高了医疗质量。

　　作者简介：柴惠平, 男, 33岁,研究生,主治医师

　　参考文献

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1999-12-21收稿，2000-03-17修回