老年大肠癌的外科治疗167例临床分析

中国老年学杂志 1999年第5期第19卷 论著

作者：张宏志

单位：浙江医科大学附属第一医院肛肠外科，杭州　310003

关键词：老年人；大肠癌；手术治疗

　　摘　要　目的　对167例老年大肠癌的外科治疗进行分析，了解老年大肠癌临床治疗特点。　方法　老年大肠癌167例均经手术治疗，病理证实，采用根治、姑息及局部切除等方法。　结果　106例行根治性切除(63.4%)，Dukes C期、D期(43.1%)。术后切口感染率4.2%，切口裂开率3.0%，吻合口瘘发生率2.4%，肺部感染率4.2%，肠梗阻发生率4.2%，围手术期死亡率为2.4%。随访结果，1年、3年、5年生存率依次为70.6%、60.4%、49.7%。　结论　老年大肠癌应早发现、早诊断、及时治疗，积极有效地防治合并症和并发症，以提高老年大肠癌的生存率。

　　我科自1993～1998年共收治60岁以上老年大肠癌患者167例，占同期大肠癌病人的39%。因老年患者器官功能呈退行性改变，合并症多，术后并发症发生率高，常给外科治疗带来一定困难。兹结合这些特点报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组167例，男116例，女51例，年龄60～86岁，平均71.6岁，其中70岁以上93例(55.6%)。病程1个月～2.5年，平均9.5个月。临床症状：有便血及粘液血便史124例(74.2%)，大便习惯改变107例(64%)，便秘31例(18.5%)，腹痛37例(22.1%)为主，部分病例以消瘦、贫血、腹块等为主诉。以肠梗阻表现就诊者29例(17.3%)。

　　1.2　合并症　本组合并高血压、动脉硬化、冠心病、心肌劳损及心律失常等心血管系统疾病57例(34.1%)。肺心病、慢性支气管炎、肺气肿、肺功能检测有阻塞性肺气肿或限制性通气功能障碍者43例(25.7%)。贫血、营养不良27例(16.2%)，糖尿病16例(9.6%)，肝硬化、胆石症、前列腺增生等23例(13.8%)，部分患者术前有2～3种合并症。

　　1.3　病理类型及分期　本组167例均经病理证实，中分化腺癌131例，粘液腺癌12例，低分化腺癌13例，高分化腺癌11例。病理分期采用Dukes分期，A期43例，B期52例，C期43例，D期29例。

　　1.4　手术方式　本组167例均行手术治疗，急诊手术28例，择期手术139例。行根治性切除106例(63.4%)，Miles式28例，Dixon式31例，Pullthrough术28例，Hartmann式29例，右半结肠切除术18例，左半结肠切除术10例，经肛局部切除11例，单纯结肠造瘘8例，剖腹行活检术4例。

　　2　结果

　　2.1　围手术期并发症　共37例(22.2%)。包括术后切口感染7例(4.3%)，切口裂开5例(3.0%)，吻合口瘘4例(2.4%)，腹腔内出血1例(0.6%)，输尿管损伤2例(1.2%)，直肠阴道瘘2例(12.2%)，肠梗阻7例(4.2%)，其中2例曾再次手术，肺部感染7例(4.2%)，假膜性肠炎1例(0.6%)，多脏器功能衰竭于15 d死亡1例(0.6%)。围手术期死亡4例(2.4%)，死因为假膜性肠炎，肺部感染，腹腔内出血，术后多脏器功能衰竭各1例。

　　2.2　随访结果　167例中127例进行了1～5年的随访，随访率为76%，失访40例，1年、3年、5年生存率依次为70.6%、60.4%、49.7%。

　　3　讨论

　　3.1　老年大肠癌手术治疗的体会　对于老年大肠癌术式的选择，应在对患者作全面评估后，根据实际情况而定，当患者情况许可，应争取根治性切除，如条件不许可，则宜行姑息性手术。本组167例中有106例行根治性切除。有文献报道^〔1〕根治性手术与姑息性手术的死亡率无差异，我们赞同这个观点，其关键在于，对有合并症的老年患者，尤其对手术危险性较大的有心肺合并症患者，尽可能选择手术时间短操作简便的Hartmann式或经肛局部切除术。

　　3.2　老年大肠癌合并症的处理　术前应详细检查，全面了解各脏器功能，分别对各种合并症进行有效的治疗，尽可能减少术后并发症。由于老年患者的心肺合并症占有较大比例，因而恰当而适时地处理心肺合并症成为围手术期工作的重点。术前应控制过高的血压，心衰患者应控制心功能至少在Ⅰ～Ⅱ级，严重的心律失常及心肌缺血，须采取有效的治疗措施后再手术^〔2，3〕。谨慎麻醉，术中心电监护和中心静脉压监护，术后常规心电监护，发现问题及时处理，对并存肺心病、慢性支气管炎、肺气肿患者，采取抗炎、止咳、化痰、控制呼吸道感染、消除支气管痉挛。术前部分患者应了解肺功能情况，以便术中选择合适的麻醉方法，术后继续抗炎、吸氧、雾化吸入、叩背咳痰以防肺部感染。贫血者术前应予输血。对营养不良患者应给予短期静脉营养，补充血浆蛋白，改善低蛋白血症。老年糖尿病者，如手术及麻醉处理不当可引发酮症酸中毒或引起高渗性昏迷，除了饮食控制外，应给予胰岛素，使血糖稳定接近正常水平，才可施行手术。术中、术后进行严密的血糖、尿糖监护，并及时调整胰岛素用量。肝硬化、胆石症患者给予护肝利胆治疗。

　　3.3　老年大肠癌手术后并发症防治　国内有报道^〔4〕，70岁以上老年大肠癌术后并发症可达35.4%；另一组^〔5〕60岁以上老年人大肠癌术后并发症可达38.7%。本组并发症发生率22.2%。上述资料反映老年患者免疫功能低下，组织愈合能力下降。老年患者常有贫血、低蛋白血症及营养不良，术后易并发呃逆、腹胀、或并发呼吸道感染而致咳嗽等，使腹压增高从而影响切口愈合。近年来，我们注意术前改善贫血及低蛋白血症，必要时术中减张缝合，术后加强营养支持，防治呼吸道并发症，从而使切口裂开的发生率明显下降。为防止吻合口瘘，切口感染等并发症，术前，我们采用全肠道灌洗方法，彻底清除肠道内致病菌。部分病人术中行胃造瘘术，多孔造瘘管插至小肠，术后负压吸引，持续胃肠减压，有效地保护了吻合口，因而吻合口瘘发生率显著降低。同时也避免了部分有肺部合并症的患者，常在行胃肠减压术时引起的肺部并发症。对肠梗阻者，应及时纠正水电解质紊乱，以保持内环境稳定。我们认为，老年大肠癌患者外科治疗的成功要点是术前良好的肠道准备，术中谨慎麻醉，选择合适方式，注意无菌操作，创口减张缝合，合理使用抗生素，加强护理，鼓励病人早期下床活动，叩背，咳痰以防肺部感染，实施短期静脉营养，以加速愈合。

　　作者简介：张宏志，女，50岁，副主任医师

　　4　参考文献

　　1　高章元.高龄大肠癌65例临床分析.中国实用外科杂志，1994；14(4)：235

　　2　陆　旭，王在同，朱明炜.80岁以上老年大肠癌的外科治疗.实用老年医学，1996；10(4)：170

　　3　孙建华，鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价.中华老年医学杂志，1992；11(5)：272

　　4　张培达.高龄大肠癌113例分析.中国肿瘤临床，1994；21(2)：120

　　5　俞学明，吴文溪.142例老年大肠癌的外科治疗.实用老年医学，1995；9(2)：75

1998-08-11收稿

　　1999-02-01修回