刘嘉湘辨治肺癌特色

中医杂志 2000年第2期第41卷 临证心得

作者：孙钢

单位：上海中医药大学研究生进修生部，上海市零陵路530号　200032

　　关键词： 肺肿瘤；中医药疗法

　　上海中医药大学龙华医院肿瘤科主任、全国中医肿瘤专科医疗中心主任、博士生导师刘嘉湘教授，从事中医肿瘤研究近40年，积累了丰富的临床经验，尤对支气管肺癌的辨治具有独到的见解，现介绍于下。

　　1　准确辨证，注重舌诊

　　准确辨证，这是取得良效的首要基础。第一，看整体，辨虚实：肺癌为病，总属本虚标实，由于正气先伤，邪毒才得以乘虚而入，积聚于肺，导致气滞血瘀。聚液为痰，痰瘀交阻而渐成肿块，因此肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是全身属虚、局部为实，而且虚实之间还有孰轻、孰重程度上的差别，因而治疗上亦有以扶正为主、祛邪为辅，或以祛邪为主、扶正为辅，或扶正祛邪兼顾等的不同，不可不辨明。为此，应先根据患者年龄、病程、临床表现、饮食、体重、面色、舌脉等多方面的整体情况判断患者的虚实程度。例如病程短、年轻、咳嗽声重、饮食、体重、面色等变化尚不明显时，常以邪实为主；若年老、病程长、饮食体重已减、脉虚等，则以正虚为主。如果咳嗽不畅、痰多咯血或胸痛，是为正气足、邪气尚盛；若咳声低微、动则喘促，则提示正气大衰。此外，肺癌病理类型、X线下病灶部位与大小、病之分期、有无他处转移及并发症等，也必须明确了解，亦可用作虚实判断之参考。第二，抓主症，辨性质：刘师善用扶正法治肺癌，认为肺癌之虚常有阴虚、气虚、气阴两虚或阴阳两虚之不同，肺癌之实则不外乎毒聚、痰凝、气滞、血瘀，因此，应善于抓住患者诸多表现中之主症，来辨别正虚和邪实各自的性质。如阴虚以低热口干、舌红或绛、苔少或光剥无苔为主症;气阴两虚以乏力气短、口干痰少或痰中带血、舌淡红苔薄、脉细为主症;脾气虚以痰多纳少、腹胀便溏、舌淡胖或有齿印为主症。若咳喘气促、动则尤甚、腰酸畏寒、夜尿增多，则常辨为阴虚及阳、阴阳两虚；咳嗽痰黄，为痰热壅肺；肺部肿块或伴瘰疬痰核，为痰毒凝聚；胸胁闷胀窜痛，是以气滞为主；胸痛固定如针刺刀割、舌质紫暗，是为血瘀等。如此分虚实、辨性质，则治疗上就能主次分明，有的放矢。第三，重八纲、从舌诊：在辨证过程中，刘师十分注重中医八纲等辨证方法的灵活运用，常先辨清病证之虚实 、寒热、属阴属阳，然后再落实到脏腑，如低热口干、咳喘痰粘、舌红少苔，辨为阴虚内热，定位在肺；若再伴有动则喘促、气不得续，则属肺病及肾、肺肾两虚。善于察舌观苔，是刘师肺癌辨证的另一重要依据。他认为舌苔之变化可反映证候之阴阳虚实、病邪之寒热深浅以及津液之盈亏。临诊必仔细察看，有时甚至用手指触摸舌面。例如，舌红苔少或有裂纹，则辨为肺阴虚；舌红或绛、无苔光净，则必为肺肾阴亏；舌质淡胖或有齿印，则为肺脾气虚等。有时症情复杂，甚至舌与症或舌与脉出现矛盾时，宁可舍症而从舌，或舍脉而从舌。例如有些肺癌患者因发热体虚而出现脉细数，或发热后表现为神疲乏力、口干，但舌诊却见舌质淡、或淡胖有齿印，则仍辨为肺脾气虚，用益气健脾法治疗，并不因口干、脉细数而贸然加用养阴药。可见他对舌诊之重视，实为其肺癌辨证的独到之处。

　　2　扶正为主，兼顾祛邪

　　经多年临床观察和统计，刘师认为,目前大多数肺癌患者在确诊时已属晚期，而求诊于中医药者则更以各类虚证为多见。曾对310例肺癌作辨证统计，发现属阴虚内热者占50.96％，气阴两虚者占29.03％，脾虚痰湿者占10.96％，阴阳两虚者占6.45％，可见绝大多数肺癌患者均有虚之见证，其中以阴虚和气阴两虚为多见(约占80％)。究其原因，与素体阴虚或气虚、肿瘤邪毒化火伤阴耗气,或病情发展、过度消耗、营养摄入不足等有关，而相当部分患者经化疗后脾胃受损、化源不足，或经放疗阴津被灼，也是形成阴虚和气阴两虚的重要因素。刘师根据“养正积自消”理论，经反复验证，提出以扶正为主、兼顾祛邪的肺癌治疗大法，尤善用养阴清肺、益气养阴类药物，形成了自己独到的治疗特色，现就其扶正法及其用药经验概述如下。

　　养阴清肺法：适用于肺虚内热证。因肺为娇脏，喜润而恶燥，肺燥则肺叶上举而咳，故常以南北沙参养阴清肺、祛痰止咳，天麦冬以滋阴润燥、清金降火，肺润则肺气自降，清肃得司。此外百合、杏仁甘润益肺，玄参、生地黄、鳖甲养阴增液、滋养肝肾，亦常选用。若患者食欲差、大便溏薄，则不宜用生地黄、玄参等滋腻碍胃药物，而选沙参、麦冬、石斛类轻清生津之品，以保护脾胃运化功能。

　　益气养阴法：适用于气阴两虚证。常选用黄芪、党参、太子参、南北沙参、天麦冬、五味子等。肺癌日久最易耗气伤阴，补气在此尤为重要，刘师常重用生黄芪，最多可用至60g。若偏阴虚，则加用女贞子、西洋参等，益气养阴兼施，则气足津生，使抗病能力增强。

　　益气健脾法：适用于脾虚痰湿证。常选用黄芪、党参、白术、茯苓、扁豆、山药、生薏苡仁、半夏、陈皮等。在使用该类药时，刘师认为肺脾气虚日久常可累及肾阳，宜肺脾肾三脏同治，常加用一些温肾类药物,如淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等以温煦脾阳，可加强健脾化痰之效。

　　温肾滋阴法：肺癌晚期往往出现阴阳两虚的证候，必须采用肺肾同治、阴阳兼补或上清下温之法。常用淫羊藿、仙茅、薜荔果、锁阳、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等配以北沙参、天冬、生地黄、熟地黄、黄精、玄参、龟甲等。分清阴阳矛盾之主次，灵活配伍而又有所侧重，则可达到“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”之效。临床观察表明，应用阴阳平衡法治疗后，不仅全身情况有所好转，而且也有利于发挥抗癌中草药的作用。

　　经临床和实验研究证明，运用扶正法治疗肺癌能够增强全身抵抗病邪的能力，包括增强提高机体的免疫功能，从而有利于控制和消除肿块。有些扶正药本身也具有一定的抑制癌细胞增殖的作用。此外，扶正类药物对化疗、放疗也具有增效减毒的功效。

　　扶正法为主并不排斥祛邪治法，况邪毒久恋亦能伤肺。刘师认为，扶正和祛邪两者是一对辩证的关系，必须从临床实际出发，灵活使用攻补之法，使两者在治疗中相辅相成，标本同治。就广义而言，无论手术、放疗、化疗或抗癌中草药治疗均可视为攻邪之法，而就抗癌中药来说，他不主张单用破气破血药或使用大苦大寒药物一味猛攻，而应分清痰凝、毒聚、气滞、血瘀的不同，分别选用化痰软坚、清热解毒、理气活血等药物。常用的软坚化痰药有夏枯草、海藻、昆布、瓜蒌皮、生南星、生牡蛎、泽漆、山慈菇、猫爪草等，清热解毒常用石上柏、白花蛇舌草、石见穿、七叶一枝花、金银花、苦参、蜀羊泉、石打穿、芙蓉叶等，理气常用八月札、瓜蒌皮利肺气，活血化瘀通络常用莪术、王不留行、丹参、蜂房、干蟾皮、土鳖虫、白毛藤、石见穿等。其中生南星一味，认为其化痰散结之功甚著，常在复方中加量至30～60g，其入煎剂后毒性明显减少，而能发挥化痰抗癌的功效，经数万人次服用均未发现有不良反应。对于一些活血药或破血药，应根据不同情况有所选择，有些药可能会加重痰血或咯血，或伤及正气，宜慎用，中病即止。

　　运用上述扶正为主、佐以祛邪的方法治疗肺癌，经临床研究发现不仅能改善症状，稳定病灶,调节患者免疫功能，提高生存质量，而且具有延长生存期的远期疗效，经统计所治疗的晚期原发性肺腺癌171例，其5年生存率超过20％。

　　3　灵活组方，注意兼症

　　刘师认为肺癌患者的临床表现十分复杂，临证宜在准确辨证、虚实分明、扶正为主、兼以祛邪的分型论治的基础上，灵活组方，加减化裁。第一，组方平和，注意药性之偏：药物各有其四气五味，应根据患者的具体病证和药物性能选择用药，尽量不用大毒大攻之品，攻不宜过，过于苦寒则易伤正；补不能腻，过于滋腻则有碍脾胃，应处处注意保护胃气。第二，结合现代研究：选择药物尽可能既考虑到中药的功用，又能结合现代药理研究，选择具有抗癌的药物，争取做到一药多用，如生南星既有化痰散结之功，又有抗癌作用；猫人参既有强壮作用，又善治癌性胸腹水；生薏苡仁既能健脾利湿、清热排脓，又能抑制癌细胞生长；八月札能理气散结，又能抗癌等。第三，注意各种兼症的治疗：在辨证的基础上随证加减，如咳嗽痰多常选前胡、川贝母、百部、紫菀、款冬花、半夏、白芥子等，痰黄选用桑白皮、黄芩、鱼腥草、山海螺、开金锁、天竺黄等，痰中带血或咯血用仙鹤草、茜草根、生地榆、白茅根、三七等，胸痛用延胡索、徐长卿、乳香、 没药等，胸水加葶苈子、猫人参、龙葵、川椒目、红枣等，低热用银柴胡、地骨皮、青蒿等，喘咳气急用地龙、蚕蛹、紫石英，或参蛤散等，化疗后血细胞减少加用石韦、大枣、女贞子、何首乌、鸡血藤等。此外，注意组方用药之流通，处方中常用陈皮以理气和胃，鸡内金、谷芽、麦芽健脾消食。有情志失调时，常选用一些疏通气机的药物如柴胡、郁金、八月札、绿萼梅等以助行气化瘀。

收稿日期：1999-04-28