肺癌116例临床误诊分析

临床误诊误治杂志 1999年第3期第12卷 误诊误治与原因分析

作者：桂淑玉　杨晓春

单位：桂淑玉　杨晓春(合肥市安徽医科大学附属医院［230022］)

关键词：肺肿瘤/诊断；癌，鳞状细胞/诊断；癌，腺泡细胞/诊断；误诊；结核，肺/诊断；结核，胸膜/诊断

　　Key words　Lung neoplasms/diagnosis Carcinoma,squamous cell/diagnosis Carcinoma,acinar cell/diagnosis Diagnostic errors Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Brondhopneumonia/diagnosis

　　肺癌发病有逐年增高趋势，其临床表现多种多样，不典型者易误诊。为总结误诊教训，本文对我科1992年1月～1997年12月收治的经细胞学和(或)组织学证实、资料完整、在院外或本院初期误诊的116例肺癌病例进行回顾性分析，讨论误诊原因。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男86例(74.1%)，女30例(25.9%)；年龄16～78岁；其中＜40岁18例，41～50岁22例，51～70岁65例，＞70岁11例。既往有各种呼吸系统疾病史22例，其中慢性支气管炎8例，肺结核8例，结核性胸膜炎5例，肺炎1例；有吸烟史58例；116例均无肺癌家族史。

　　1.2　临床表现　本组病例咳嗽95例(81.9%)，咯血或痰中带血38例(32.8%)，胸闷38例(32.8%)，发热35例(30.2%)，胸痛34例(29.3%)，声嘶9例(7.8%)，肩关节痛5例(4.3%)，腰腿痛3例(2.6%)。

　　1.3　X线胸片检查　肺部发现明确病变者106例，其中病变在右肺54例，左肺46例，双肺病变6例；周围型42例，中央型64例。肺内未发现病变者10例，均为单纯胸腔积液；肺内有病变同时并发胸腔积液者19例，肺不张10例。

　　1.4　确诊方法及病理类型　116例中通过纤维支气管镜(纤支镜)检查确诊45例，胸水细胞学检查确诊22例，淋巴结穿刺确诊21例，痰细胞学检查确诊8例，肺穿刺确诊8例，皮下包块穿刺确诊8例，手术证实2例，胸膜活检确诊1例，扁桃体活检确诊1例。病理类型：鳞癌50例，腺癌41例，未分化癌7例，肺泡细胞癌2例，腺鳞癌1例，查见未定型癌细胞者15例。

　　1.5　误诊情况　116例误诊均发生在县级以上医院，其中36例在省级医院再次误诊。首次X线胸片误诊79例，CT误诊4例。误诊疾病：肺结核44例，结核性胸膜炎18例，肺炎17例，支气管肺炎17例，肩周炎5例，肺化脓症3例，心力衰竭3例，支气管扩张、筋膜炎、功能性震颤、糖尿病、神经痛、腰腿痛、坐骨神经痛、高血压病、髋关节结核各1例。误诊时间：20天～2年8个月，平均5.3月，其中≤3个月58例，4～6个月32例，7～12个月11例，13～24个月11例，24个月以上4例。

　　2　讨论

　　在老年人健康普查中发现肺癌阴影而无症状者约占15.7%^［1］。由于肺癌缺乏特异性症状和体征，特别是在早期可无症状，极易漏诊。一旦出现症状，肺部病变多已发展到比较严重的程度或已出现远处转移。本组病例入院时尽管有79例已出现癌转移表现，但仍被误诊。为提高肺癌的早期诊断水平，我们认为应特别重视以下几个问题。

　　2.1　注意肺癌的高危因素　有作者提出肺癌的高危因素有三，即男性，50岁以上，吸烟量400支/年以上^［1］。从本组资料看，有吸烟史58例(占50%)，男性在50岁以上者78例(占67.2%)。因此我们认为，肺癌早期发现的重点应放在50岁以上的男性人群，可定期作X线胸部检查筛检，一旦发现可疑病例，应采取其他有效检查手段尽快确诊。

　　2.2　重视肺癌的早期症状　咳嗽、胸痛、咯血为肺癌最常见的早期症状，本组有咳嗽者占81.9%。但如果肺癌与其他慢性呼吸道疾病并存时，容易被混淆。我们认为有以下表现应想到肺癌的可能：①原有慢性咳嗽进行性加重或咳嗽性质改变，尤其刺激性痉咳或与体位有关的干咳，既往X线胸片无明显肿块也应高度怀疑，因有的肿瘤沿支气管壁生长，肺内尚未出现明显块影。本组1例曾出现顽固性干咳，X线胸片及胸部CT均无阳性发现，纤支镜发现右肺上叶管壁增厚、气管隆突增宽，活检病理为低分化鳞癌。②出现咯血、气急、声嘶症状。曾有1例因痰中带血摄X线胸片，示右肺上叶散在混合型病灶，考虑肺结核，予四联抗结核治疗。半年后出现右上肺不张，纤支镜检查见右上叶支气管管口内新生物，病理为低分化鳞癌。造成此例误诊的原因是只注意X线胸片表现，而未重视病人一直存在咯血这一重要线索。③顽固性胸痛，且胸痛位置与肺内病灶不符，积极治疗无好转，应加以注意。本组胸痛占29.3%，均为顽固性胸痛，进行性加重。④少数病例早期出现肺外症状，如关节痛、肩痛、腰腿痛等，尤其是发展迅速的痛性杵状指，应仔细寻找原因，不能忽视X线胸片的检查。

　　2.3　提高X线胸片的诊断水平　本组病例首次X线胸片误诊79例(68.1%)，分析原因如下：①部分病例以大量胸腔积液首诊，掩盖了肺内病灶，大多误诊为结核性胸腔积液，其中一部分抽尽胸水后再拍X线胸片或CT扫描，发现肺内病变。因此对以单纯性胸腔积液就诊者，应待胸水抽尽后复查X线胸片或CT。②缺乏对病史的全面分析，对病程较短，有发热，特别是年轻病人，常想到肺炎，既往有结核史则易考虑肺结核。③阅片不仔细，如左下肺散在斑点状阴影，有咯血者易考虑支气管扩张或支气管感染，而未注意心影后方有无实质性病变重叠，本组类似情况有5例，后经CT和纤支镜检查确诊为肺癌；弥漫性病变似粟粒状病变，易误诊为血行播散型结核，1位年轻病人两肺粟粒样病变，考虑为结核，但未注意左上叶节段性肺不张，经痰检两次均查见腺癌细胞；中央型肺癌早期易误诊为肺炎。另外，在肺门旁、纵隔内、心影后方、锁骨重叠区比较小的病变，借助胸部CT、MRI等，可能会早期发现。④注意一般规律，忽视了病变的特殊性。本组有3例因发热、少量脓痰、X线胸片有空洞伴小液平，误诊为肺化脓症，最后病理证实为鳞癌。

　　2.4　全面了解病史　动态观察病情，不应单凭某一症状或检查轻易下诊断。本组有5例痰结核菌涂片阳性，系结核合并肺癌，其中3例为鳞癌，2例为腺癌。我们认为，诊断炎性病变经抗感染治疗2周～1个月、结核性病变经1～3个月抗结核治疗无效者，应积极借助其他诊断手段，进行全面检查，警惕肺癌可能。

　　2.5　对可疑者应反复进行痰和(或)胸水癌细胞检查　据文献报道，肺癌病人痰查癌细胞阳性率为68.1%^［2］，本组有8例因痰检癌细胞阳性而确诊。肺癌并发胸膜转移已属晚期，本组有1/4出现胸水，呈草黄色渗出液，当肺内未见肿瘤时，易单凭一般实验室检查而误诊为结核性胸膜炎。本组胸水癌细胞检出率75.9%，其中1例第12次胸穿才查见癌细胞。因此，我们认为反复抽胸水查癌细胞不失为一种有价值的检查。肺穿刺、纤支镜活检也是确诊肺癌的重要手段。纤支镜检确诊肺癌的阳性率国内报道为82.0%～88.2%^［3］，肺穿刺活检阳性率可达70%～80%^［4］。本组行纤支镜检查52例，确诊45例，肺穿刺11例，确诊8例，阳性率分别为86.5%和72.7%。

　　参考文献

　　1　张丹.老年人肺癌的临床特点.中华老年医学杂志，1991，10(1)：8

　　2　于楠.老年人肺癌的特征(附260例临床分析).中华老年医学杂志，1990，9(1)：16

　　3　滕恒.1 723例肺癌纤支镜检查分析.实用肿瘤学杂志，1991，5(1)：33

　　4　贾友明.原发性支管癌.见：陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1 438

(收稿时间1998-11-24　修回时间1998-01-08)