介入化疗栓塞加放疗治疗高危宫颈癌的疗效和影响因素

江苏医药 2000年第5期第26卷 论　著

作者：赵玉年　林厚斌　崔怀萍　徐向红　王慧华　张晓

单位：（210009　江苏省肿瘤防治研究所放射科）

关键词：子宫肿瘤；放射治疗；化学治疗；介入

　　【摘要】　目的　探讨介入化疗栓塞加放疗治疗高危宫颈癌的疗效及影响因素。方法　对83例高危宫颈癌患者采用介入超选择动脉插管化疗，术后配合放射治疗。结果　1.盆腔动脉造影53例肿瘤血管丰富者，45例治疗有效；30例肿瘤血管稀疏者，15例有效，两者有显著性差异P＜0.01。2．61例巨块型癌，47例治疗有效；14例溃疡型患者6例有效，前者高于后者P＜0.05。3．介入治疗止血、止痛效果明显。介入化疗加放疗近期有效率达72.3％。结论　1．介入化疗栓塞加放疗能明显提高高危宫颈癌的疗效。2．影响疗效的因素有：肿瘤的血供；肿瘤的外形；远处淋巴结的转移。

Interventional chemotherapy and embolization with radiotherapy for poor-prognosis locally advanced cervical cancer：therapeutic effects and some influential factors

ZAO Yunian，LIN Houbin，CUI Huai-ping

　　（Department of Radiotherapy，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing， 210029）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the therapeutic effects and some influencing factors，interventional chemotherapy and embolization with radiotherapy for poor-prognosis locally advanced cervical cancer．Methods　83 patients were treated by interventional chemotherapy and embolization with radiotherapy．Results　1．Of the 53 hypervessel-rich cases of neoplasm，45 had a complete or partial response，while only 15 of the 47 hypervessel-rare cases responded well （P＜0.01）．2．Of the 61 cases of bulky cervical carcinoma，47 had a complete or partial response while 6 of 14 cases of crater type responded well（P＜0.05）．3．Interventional chemotherapy and embolization had satisfactory effect in the treatment of bleeding and the relief of pain with cervical cancer，a response rate being 72.3％．Conclusion　Intervention chemotherapy and embolization can yield fully satisfactory effect in the treatment of poor-prognosis locally advanced cervical cancer．Some factors influencing therapeutic effects are tumor shapes，lymph nodes of distant metastasis．

　　【Key words】　　Uterine neoplasm　Radiotherapy　Chemotherapy　Interventional

　　自1995年5月～1998年10月，我院对83例高危宫颈癌患者采用超选择髂内动脉前支（子宫动脉）插管化疗栓塞加放射治疗，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

　　材料和方法

　　本组83例，年龄26～73岁，中位年龄57.3岁，首次就诊者75例，盆腔、阴道复发8例。全部病例治疗前均以妇科三合诊、B超或CT以确定肿瘤大小范围等。肿瘤直径4cm以上巨块型61例，溃疡型14例。7例治疗前CT发现盆腔淋巴结转移，3例腹主动脉旁淋巴结转移。病理分类：鳞癌52例，腺癌18例，腺鳞癌13例。根据FIGO标准：ⅡA 11例，ⅡB 18例，ⅢB 46例，Ⅳ期8例。

　　介入治疗：常规采用Selding′s技术，经皮股动脉穿刺插管造影，确定病变的性质、位置、供血血管。将导管超选择地插入对侧肿瘤供血动脉（多数为子宫动脉），注入顺铂（PDD）50～60mg，5-氟脲嘧啶（5-FU）0.5～0.75g之后用丝裂霉素（MMC）5～7mg加碘油5ml行子宫动脉化疗栓塞，再用明胶海绵栓塞，最后将导管成袢选择性地插入同侧子宫动脉，注入PDD 40mg，5-FU 0.5g，MMC 7mg。拔除导管后，压迫止血5分钟，局部加压包扎。操作侧肢体制动24小时，常规水化3天。一次性灌注栓塞55例，二次灌注栓塞19例，三次灌注栓塞9例。两次灌注时间间隔4～6周。

　　放射治疗：按照宫颈癌放疗常规Co⁶⁰或15Mev X线全盆体外照射，盆腔正中平面肿瘤量25～30Gy挡野、继续照50Gy，同时穿插腔内后装放疗A点30～36Gy。

　　统计分析：资料构成比差异均采用χ²检验。

　　结果

　　一、盆腔动脉造影表现　83例高危宫颈癌造影都能明确肿瘤供血动脉（多数为子宫动脉，部分有直肠下动脉及膀胱下动脉供血）。并见增生的肿瘤血管、肿瘤染色及浸润范围。8例盆腔动脉形成侧枝循环供应肿瘤血供，7例合并大出血者造影可明确出血部位之出血血管。7例术前CT显示盆腔有肿大淋巴结，其中5例造影淋巴结显影，2例不显影。另有2例CT未见明确肿大淋巴结，造影发现盆腔有肿大淋巴结，随访6个月后再次CT复查，1例显示盆腔肿大淋巴结，另1例仍未显示。治疗结束后肿瘤的血供情况与疗效的关系见表1。

表1　肿瘤血供情况与疗效关系

　　^*肿瘤血供丰富与血供稀疏疗效比较P＜0.01

　　二、介入后的临床疗效

　　1.肿瘤大小的变化：61例巨块型癌36例经介入治疗后3～7天肿块缩小超过50％，2周后42例宫颈局部恢复正常外形，47例放疗结束时肿瘤完全消退。14例溃疡型癌介入治疗后3～7天肿块缩小不明显，2周后5例空洞和肿块稍缩小，1例宫颈局部恢复正常外形，放疗结束时6例肿块完全消退。

　　2.宫旁组织的变化：61例巨块型癌，42例宫旁组织受浸润，经介入治疗后2周37例宫旁组织变软，放疗结束后35例宫旁组织完全变软。14例溃疡型癌，8例宫旁组织受浸润，4例介入治疗后2周宫旁组织变软，放疗结束后3例宫旁组织完全变软。

　　3．盆腔阴道复发者8例，介入治疗后3～7天，临床检查阴道出血停止，2周后阴道残端肿块缩小，盆腔浸润好转，放疗结束后，5例肿块完全消退。

　　4.止痛、止血作用明显：17例因肿瘤压迫引起下腹及下肢疼痛，介入治疗后3～7天疼痛全部缓解，其中6例首先放疗未见好转，后改为介入治疗。8例因肿瘤压迫静脉引起下肢水肿，治疗后7～14天水肿完全消退。7例阴道大出血放疗止血无效者，介入栓塞后3天阴道出血完全停止。

　　三、全部治疗结束后的近期疗效

　　不同类型患者治疗结束后的疗效见表2。

表2　不同类型患者治疗结束后疗效（例）

　　^*与溃疡型疗效比较P＜0.05

　　全部病例均随访，最短6个月，最长34个月，近期有效率达72.3％。治疗后9个月发生远处转移7例，腹主动脉旁淋巴结转移2例，腹主动脉旁淋巴结加骨转移1例，脑转移1例，脐孔转移2例。

　　讨论

　　一、介入化疗栓塞加放疗疗效

　　高危宫颈癌无论放疗或手术疗效均较差^［1，2］，近年来采用全身化疗加放疗虽获得了较好的近期疗效^［3，4］，但全身化疗副反应大，故化疗常延长放疗时间。用介入超选择化疗栓塞，可有效提高病变部位的药物浓度，因化疗药物直接进入肿瘤组织，栓塞后减少了与血浆蛋白的结合，减少了化疗药物对肾脏、骨髓等的全身毒副作用，经测定介入化疗后肿瘤组织中的药物是外周血中的4～20倍^［5，6］。同时栓塞后，不仅延长化疗药物在肿瘤组织里的释放时间，也使血管栓塞肿瘤组织产生缺血坏死。文献报道^［7，8］，放疗对化疗具有放射增敏作用，除了本身的作用外，放疗的放射增敏作用可进一步增强杀死肿瘤细胞的能力。本组83例患者经介入治疗后，36例效果十分明显，3～7天肿瘤缩小超过50％，短时间内控制巨大肿瘤，再行放疗后疗效达72.3％。17例疼痛缓解；7例大出血者经介入治疗后立即得以止血，是其它治疗手段无法比拟的。

　　二、影响疗效的有关因素

　　1.肿瘤的血供情况与疗效的关系：本组83例中，53例造影发现肿瘤血管丰富，治疗结束后45例有效。30例肿瘤血管稀疏，治疗后15例有效。前者治疗效果明显优于后者（P＜0.01），这可能因为肿瘤血管丰富，一方面它使化疗药物能够有效地进入肿瘤组织，另一方面含氧丰富对放射敏感有关。文献报道^［9，10］，放疗结束时，如果癌内多血管状态更趋稠密，提示患者濒临危境，预后不佳。本组有6例病人放疗4～6周后肿瘤消退不明显，遂改用介入治疗，造影发现肿瘤组织侧枝循环丰富，有多支供血动脉形成增生肿瘤血管，虽经介入化疗栓塞，但不能完全切断盆腔动脉与宫颈肿瘤形成的广泛侧枝循环，6例患者仅1例有效，其余5例疗效较差。8例术后盆腔阴道复发者，造影发现虽然子宫动脉已经手术结扎，但复发部位肿瘤有其它盆腔动脉血管供血，多数为直肠下动脉及膀胱下动脉，经化疗栓塞后再行放疗取得了较好的治疗效果。但有2例因复发，肿瘤组织形成广泛的侧枝循环，疗效较差，所以广泛的侧枝循环的建立使疗效下降。

　　2.肿瘤的形态与疗效的关系：本组61例巨块型癌经治疗后，49例有效；14例溃疡型癌6例有效。前者高于后者P＜0.05。这可能与空洞型癌因空洞病灶反复坏死，感染病灶周围水肿有关。从本组结果来看，介入化疗加放疗对巨块型宫颈癌特别有效。

　　3.病灶范围与疗效的关系：本组有12例CT或造影发现腹主动脉旁盆腔淋巴结转移，经介入治疗后，9例盆腔淋巴结肿大者，3例淋巴结完全消失，4例缩小，2例无明显变化。3例主动脉旁淋巴结肿大者全部未发生变化，随访6～18个月，发现2例治疗后3个月腹主动脉旁盆腔淋巴结进一步肿大，其中1例伴有骨转移。1例出现盆腔淋巴结肿大伴下肢压迫疼痛、水肿。这与介入化疗是区域性化疗有关，对区域以外的转移及亚临床型病灶可能无效。所以治疗前一定要对病人的病情作充分的评估，对病灶范围过大，超过介入区域的病例，不宜作介入治疗。

　　本课题受江苏省科委应用基础资金资助（BJ97119）

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（收稿：1999-07-21，修回：1999-10-09）