《医疗事故处理条例》实施分析

　　“儿子”和他人发生矛盾，由“老子”来认定责任。这合理吗？——医疗事故纠纷，就是这样的鉴定。这种缺乏程序公正的鉴定方式，将在今年9月1日被新的方式全面取代。

　　14日，国务院授权新华社全文发布了新的《医疗事故处理条例》，该条例将于今年9月1日起施行。这一规定就医疗事故的范围、鉴定、赔偿和处理作了详细的规定。新条例分总则、医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿、罚则、附则等共7章、63条。按照规定，1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》在新条例施行时废止。有关人士介绍说，较之以往仅有29条的《医疗事故处理办法》，这一新的行政法规较好地体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的，有助于公平、公正地处理医疗纠纷和事故。

　　事故范围有所扩大

　　旧的处理办法对医疗事故的定义是“指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。该办法同时还规定“虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的”不属于医疗事故。这种规定实质上将医疗事故限定为“造成病员死亡、残废、功能障碍的”事故。换句话说，即便医疗机构严重不负责任，但如果没有造成人员伤残或者器官功能障碍，也不能说是医疗事故。打个比方说，如果医生在手术过程中将一块纱布遗留在患者体内，只要这块纱布没有造成患者的伤残或者某个器官的功能障碍，也不属于医疗事故。再比如说，医生在手术过程中不小心在患者肚子上划上一刀，只要缝合后没有造成残废或者功能障碍，也够不上医疗事故。

　　有人指出，这种规定实际上是将医疗事故不合理地限定在一个狭窄的范围内。事实上，很多不负责任的医疗行为虽然没有造成患者伤残或者明显的功能障碍，但对人体的危害也相当大。如果不将此类行为列入医疗事故范围，一方面将不利于保护患者的正当权益，另一方面有放纵医疗机构及其医护人员不负责任之嫌。

　　有鉴于此，新的条例第2条规定：“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”显然，这一规定将医疗事故的范围扩大到了所有的“患者人身损害”。按照这个规定，前述“纱布案”和“在肚子上不小心划一刀”的事情无疑属于医疗事故。

　　新条例在扩大医疗事故范围的同时，还对事故的等级划分规定作了变更。按照旧的办法，医疗事故分为三级：病员死亡为一级，造成病员严重残废或者严重功能障碍为二级，造成病员残废或者功能障碍为三级。新条例则将事故分为四级：造成患者死亡、重度残疾的为一级；中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的为二级；轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的为三级；造成患者明显人身损害的其他后果为四级。显然，原来为二级事故的“严重残废”被提升为一级。由于事故等级是衡量赔偿标准和确定赔偿数额最重要的依据。因此，新的事故等级划分办法实际上提高了事故受害者获得赔偿的标准。

　　同时，条例第33条规定了6种不属于医疗事故的特殊情形，其中包括在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的和在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的事件。专家指出，由于医疗活动的特殊性和天然的风险，将所有的患者死亡或者伤残的后果全部归咎于医疗机构有失偏颇。因此，新条例的规定，将减少患者向医疗机构无理取闹的情形，有助于维护医疗机构的正常工作秩序和医护人员的人身权利。

　　此外，新条例还废除了原有办法将事故分为责任事故和技术事故的不合理做法。

　　事故鉴定注重程序公正

　　对医疗事故的鉴定结果，是事故处理最直接同时也是最重要的依据。以往的办法关于鉴定的规定仅为5条，新条例的相关规定则多达12条，且多数条文里都有多达6、7项的详细规定。对比新、旧规定可以看出，新条例在鉴定主体和鉴定程序上有了较为详细的合理规定，其中很多体现了“程序公正”。

　　首先，新规定将鉴定主体由过去卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”改为“医学会”。科学公正的医疗事故鉴定是处理医疗事故的关键，鉴定结论是判定是否为医疗事故及事故等级的依据。因此，负责鉴定的专家组织应当是中立的。现有78个专科分会，43万名会员的中华医学会成立于1915年，是我国医学界的最高学术团体。有关人士指出，由于医学会地位的相对独立性，由它来负责医疗事故鉴定，不仅可以克服以往医疗机构实质上的“自我鉴定弊端”，还可以发挥医学会会员众多，技术权威的优势，有助于提高事故鉴定的权威性和公正性。

　　新条例还特别规定，涉及到病员死因、伤残等级鉴定的，应当有法医参加。这一规定无疑为重大医疗事故的鉴定提供了更为可靠的保障。

　　其次，新规定对鉴定中可能涉及公正问题的程序做了明确规定。这些规定体现在：一是建立鉴定专家库，鉴定成员从专家库中随机抽取。条例还规定，专家库的成员不受地域限制。这就防止了纠纷双方利用熟人优势或者拉拢个别专家的可能性。二是规定鉴定委员会的组成人员应该是单数，实行合议制。这样能有效防止个别“权威专家”的一言堂，更具公平色彩。三是对原有《办法》的鉴定成员回避制度作了更完备的明确规定，增加了“与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的”应当回避的规定。

　　患者及其家属有权要求复印病历

　　病历一直是医疗纠纷中的一个敏感话题。按照以往的惯例，医疗机构不向患者及其家属提供病历或者复印件，病历无一例外都被医疗机构保存。由于病历是记载病员患病情况和诊疗过程中所有详细事项的载体，如果发生医疗纠纷或者事故，病历就成了处理事故和纠纷最重要的直接证据。但是，医疗事故的受害人都是患者，当患者没有病历在手时，显然无法提供足够的可靠证据。

　　虽然最高人民法院最新的关于民事诉讼证据规则的司法解释为医疗纠纷中的患者免除了许多举证责任，但是，这毕竟不能从根本上解决问题。换句话说，如果医疗机构提供了伪造的病历，由于患者在病历的制作和保存过程中无权参与，因此对病历的真伪的判断束手无策。因此，即使实行举证责任倒置，医疗机构仍然可能利用单独掌管病历的机会，用篡改的病历赢得官司。

　　针对这些弊端，新条例一方面规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

　　另一方面，条例还规定医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。条例严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。此外，对于医疗机构没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务和以及未按照规定要求书写和妥善保管病历资料等情形，条例规定应当由卫生行政部门责令改正，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。这些规定无疑为患者获得病历资料，保存医疗事故证据提供了重要的保障。

　　事故赔偿范围扩大、标准统一

　　按照新条例的规定，医疗事故的赔偿可以由医患双方协商解决，也可由卫生行政部门调解处理申请，还可以通过民事诉讼途径解决。

　　关于赔偿的数额和标准，旧办法仅有一条原则性的规定：确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准，由省、自治区、直辖市人民政府规定。

　　对此，新条例第49条的规定是，“医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

　　(一)医疗事故等级；

　　(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

　　(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。”

　　医疗事故赔偿的项目和标准分别是：

　　(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

　　(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

　　(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

　　(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

　　(五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

　　(六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

　　(七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

　　(八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

　　(九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

　　(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

　　(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

　　由于医疗机构不同于其他企业单位，在过去的办法下，很多地方政府为了减少本级财政的压力，往往将赔偿标准规定过低，引起患者及其家属的不满。新条例通过这种详细的规定，一方面可以将各地不同的标准统一起来，另一方面，也以较多的赔偿项目和较高的标准保护患者权益。引人注目的是，这次的赔偿规定首先将旧办法的“补偿”换称“赔偿”，这是从法律上确定了医疗事故的“侵权性”。此外，条例明确地将精神损害赔偿列入其中，体现了法规对个人权益的全面保护。这些规定，实际上也对医疗机构形成了压力，促使他们提高医疗质量，防止事故的发生。(记者 陈杰人)

人民健康网

中国青年报

2002.04.16