术后死亡案件性质鉴定

　　案情

　　死者××为33个月男孩，患先天性左侧完全裂唇裂腭，不能吮母乳，只能喟奶，有时患伤风咳嗽，无其他病史，发育营养较差，体重仅9公斤。于1957年3月2日入广慈医院，准备作唇腭裂修补手术。入院后体温在38-39℃(肛温)，白血球23500/立方毫米，中性61%(3月4日)，11250/立方毫米，中性58%(3月5日)，胸部透视未见异常(3月5日)，于3月5日开始用青霉素5万单位。每6小时肌肉注射一次，至3月7日中午体温正常。3月8日上午施行裂唇修补手术，术前半小时用阿托品八分之一豪克皮下注射。术前15分钟用硫苛妥钠0.32克保留灌肠，于9时25分开始麻醉，用乙醚冲气麻醉，9时45分开始手术，经过情况尚好，出血较少。将近10时40分时发现病人有轻度发绀，心跳微弱，乃停止手术，准备给氧，数分钟内心跳呼吸停止，瞳孔散大。即予人工呼吸，肾上腺素心腔注射，切开胸腔作心脏按摩气管插管，给氧等急救，终因无效而于下午时死亡。

　　评析

　　尸体外表检查

　　死亡身长70厘米。尸斑红色，位于仰卧位之下垂部，尸僵存在。发育正常，营养尚好，皮肤淡黄白色。全身淋巴结无肿大。头颅无破损，头发分布正常，头向右侧歪。斜右脸肿胀呈紫红色。角膜混浊，瞳孔看不清楚，睑及球结合膜右侧显著充血，左侧苍白。两鼻腔及口腔有流动性血液流血。唇粘膜苍白，右侧嘴角稍下垂，左侧兔唇自唇缘至鼻孔，皮肤及唇粘膜共缝合5针。口腔粘膜未缝合，舌尖咬住于牙齿之间。左胸乳头上方有一水平切口长6.5厘米，已缝合9针。左胸第5肋间靠近胸骨左缘有一针孔，腹部及背部未见异常。左上肢肘静脉附近有一针孔。左侧内踝有一切口长1.2厘米，已缝合，指甲及趾甲呈轻度青紫色。外生殖器及肛门未见异常。

　　剖验

　　腹腔：打开腹腔，有明显乙醚气味，无积液。皮下脂肪淡黄色，厚1厘米，腹膜光滑，大网膜无粘连，各脏器位置正常，横膈高度左侧位于第4肋间，右侧位于第5肋骨，肝脏下缘左侧位于剑突下4厘米，右侧位于锁骨中线肋缘下2.5厘米。膀胱充盈。

　　胸腔：打开胸亦有明显乙醚气味。胸腺重15克，表面呈小点状出血。心包腔无积液。左侧胸腔有血色液体50毫升。左肺轻度萎陷，表面有出血斑块及小点，右侧胸腔未见异常，胸膜均无粘连。

　　心：重60克，外膜光滑，在左心室外膜下血管附近有散在的多量小点状出血。心肌柔软，内膜光滑，无出血点，卵圆孔已闭锁。各瓣膜均菲薄透明，其周径如下：三尖瓣6厘米，二尖瓣4.5厘米，肺动脉瓣3.5厘米，主动脉瓣壁光滑。

　　喉头：有少量流动性血液，由此窥视见左侧腭裂由软腭直到齿槽全部未愈合，声门附近软组织呈轻度水肿。

　　扁桃腺：无特殊。

　　气管：气管及两侧支气管主枝内有少量流动性血色粘液。

　　肺：左肺表面青灰色，叶间粘连，并有大块出血斑量度2×2.5公分，其周围有许多点状出血，最大者直径0.5厘米，内侧有一5×3.5之出血斑，肺门附近有2.5×1之出血斑，上叶下部有一2.2×1.2出血斑，切面紫红色，柔软，组织较紧密。右肺表面青灰色，中叶气肿显著，呈淡红色，未见出血斑点，切面在上叶肺门附近组织较紧密。肺门淋巴结不肿大。

　　脾：重50克，量度8×5×2.2，表面青紫色，被膜皱缩，切面暗紫色，淋巴滤泡肿大。

　　肝：重400克，量度17.5×7.5×4.5，表面浅红黄色，光滑。切面黄色，小叶结构清晰，中等硬度，胆囊无异常。

　　胰：未见出血，坏死。

　　食道：未见异常。

　　胃：浆膜面光滑，内容为少量浅灰绝色粘糊块。粘膜无异常。

　　肠：未见异常。

　　肾上腺：左右共重4克，切面未见异常。

　　肾：左肾重45克，量度7×4×2.5。右肾重40克，量度6.5×4×2.5。两肾被膜均易剥离，表面平滑，切面皮髓质分界清楚，肾盂粘膜未见异常。

　　膀胱：有混浊之尿液充盈，粘膜薄而光滑。

　　脑：大小脑共重1000克，表面及切面无明显异常。

　　病理切片检查

　　胸腺：除充血外，未见异常

　　心：内膜及瓣膜无增生，心肌细胞结构完好，间质间及外膜未见病变。

　　肺：肺膜无明显变化，肺泡壁显著充血。肺泡腔内可见中等量的炎症细胞，其中多数为单核细胞，少数为多形核白血球，部份区域且可见渗出性出血。支气管腔内无异常，上皮完好，管壁充血，并有少量上述炎症细胞浸润。

　　脾：被膜无异常，淋巴滤泡较肿大，脾窦高度充血，未见明显之类症变化。

　　肝：被膜及门脉区结缔组织无增生，小叶结构尚清楚，肝窦扩张充血，肝细胞呈中等度弥温性脂肪变。

　　胰：未见异常。

　　肾上腺：未见出血或坏死。

　　肾：肾小球毛细血管丛充血，曲管上皮混浊肿胀，间质充血。

　　胃：粘膜层完整，粘膜下层、肌层及浆膜层均未见异常。

　　肠：除回盲部淋巴滤泡增生外，未见其他异常。

　　喉：粘膜上皮完好，粘肛下层充血，结缔组织疏松，并有中等量淋巴细胞浸润。

　　脑：脑膜及皮髓均未见异常。

　　诊断

　　(1)轻度小叶性肺炎、支气管炎。

　　(2)轻度咽喉炎。

　　(3)肝脏弥漫性脂肪变。

　　(4)左侧先天性唇裂(已手术逢合)和左侧先天性腭裂。

　　结论

　　死者系由于患有小叶性肺炎，不忍受手术中麻醉剂对呼吸及心脏的抑制作用而致死。患肺炎是不适于麻醉的，但因病变弥漫而轻微，在临床医师体格检查及X线透视时是难检查出来的。根据死者发烧情况，广慈医院医生曾作白血球计数及分类，胸部透视等检查，并用青霉素控制感染待体温恢复正常后再施行手术是可以的。至于手术经过，均按常规处理，病孩发生变化后急救等措施亦是负责的，因此尚不应对死亡负责。病孩在临床上虽出现呼吸道感染的症状，而体弱的不孩，上呼吸道感染并发肺炎的可能性是存在的。此外，该病孩患唇裂腭裂，并不是很急的手术，如该医院有关医师警惕性较高，再观察几天而动手术，就不致引起本案不幸事故。我们认为这是缺憾，值得吸取教训的。

2002.10.21